電刺激行為治療在伴木僵、拒食、拒藥、違拗精神分裂中的應用

易海+孔思思+曾干+陳天靈

[摘要] 目的 探討電刺激行為治療（ESBT）在伴木僵、拒食、拒藥、違拗行為的精神分裂癥患者中的應用價值。 方法 選取2013年1月～2017年3月在我院住院治療的伴有木僵、拒食、拒藥、違拗中任何一種或一種以上癥狀的精神分裂癥患者，分為對照組（常規治療）和試驗組（常規治療+ESBT），分別在第7～8天、14～15 d、21～22 d、28～29 d記錄療效、藥物副反應及其它損傷，并進行對照評估。 結果 平均住院日試驗組較對照組減少（P<0.05），差異具有統計學意義；總有效率在7～8 d、14～15 d、21～22 d評估時段試驗組優于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05），但在28～29 d評估時段兩組相當（P>0.05）；藥物副反應及其他損傷方面，僅在28～29 d評估時段肌肉組織受壓性損傷、消化道損傷或出血試驗組少于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。 結論 ESBT在幫助加快改善伴木僵、拒食、拒藥、違拗精神分裂癥患者的病情方面可能有效，且可能有助于減少某些方面的損傷。

[關鍵詞] 電刺激行為治療；木僵；拒食；拒藥；違拗；精神分裂癥

[中圖分類號] R749.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2017）30-0028-05

[Abstract] Objective To explore the value of ESBT in schizophrenia patients with stupor， refusal of medicine and negativism. Methods Schizophrenia patients with one or more symptoms of stupor， refusal of medicine and negativism， who were hospitalized in our hospital from January 2013 to March 2017， were randomly divided into control group （conventional group） and the experimental group（conventional treatment+ESBT）. The efficacy， side effects of drugs and other injuries were recorded and comparatively assessed on the 7th to 8th day， 14th to 15th day， 21th to 22th day and 28th to 29 day， respectively. Results The average hospitalization day was lower in the experimental group than that of the control group（P<0.05）， and the difference was statistically significant. The total effective rate in the experimental group was better than that in the control group in the period of the 7th to 8th day， 14th to 15th day， 21th to 22th day （P<0.05）， and the difference was significant. However， the total effective rate between the two groups was comparable in the evaluation period of the 28th to 29th day（P>0.05）. Muscle tissue compression injury， gastrointestinal injury or bleeding in the experimental group was less than the control group on the 28th to 29th day， in the drug side effects and other injuries（P<0.05）， and the difference was statistically significant. Conclusion ESBT may be effective in helping to improve the condition of schizophrenia patients with stupor， refusal of medicine and negativism， and may help to reduce certain aspects of injury.

[Key words] Electrical stimulation behavioral therapy； Stupor； Refusal of medicine； Negativism； Schizophrenia

伴有木僵、拒食、拒藥、違拗行為的精神分裂癥患者的治療往往是精神科較為困難的。以口服藥物治療為主的當今，伴有上述癥狀的患者，往往造成藥物治療進行困難，往往需要鼻飼、強制灌藥、約束后靜脈用藥等措施[1]。也就是說，上述精神分裂癥患者都有一個共同點，都延緩口服藥物的治療效果、需要增加不同的治療措施或方法。因此，本研究將對照研究電刺激行為治療（electrical stimulation behavior therapy，ESBT）用于這類患者中，以期加快口服藥物的治療效果，以提供臨床參考。endprint

1 對象與方法

1.1 研究對象

奇數偶數日規則：用抽簽方式確定入組到對照組和試驗組的為奇數日或偶數日入院的精神分裂癥患者。自愿原則：被抽選到試驗組的患者，按自愿參與原則（家屬意見為主）決定是否參加試驗組治療方式。對調原則：因木僵、拒食、拒藥、違拗的精神分裂癥患者發病率相對低，患者數量相對少，當被抽選到試驗組的患者當中有不愿意參加試驗組治療方式的則調回到對照組繼續治療；而在隨后入院的患者中，被抽選到對照組治療的患者相應地被入選（對奇數日的具體日期1、3、5…27、29、31用抽簽方式決定，如當月被抽選到的日期沒有患者入院或不滿足自愿原則的，下月再進行對調抽選，直到對調成功或直到2017年3月為止）到試驗組繼續治療。選取2013年1月～2017年3月在我院住院治療的伴有木僵、拒食、拒藥、違拗中任何一種或一種以上癥狀的精神分裂癥（入院及出院診斷均符合CCMD-3診斷標準）患者，按入院日期分配到對照組（奇數日）和試驗組（偶數日）中，排除重大心血管疾病患者。整個操作過程執行上述三個規則：奇數偶數日規則、自愿原則、對調原則。見表1。

1.2 對木僵、拒食、拒藥、違拗的定義

木僵：指動作行為和言語活動的完全抑制或減少，并經常保持一種固定姿勢。嚴重的木僵稱為僵住，患者不言、不動、不食、面部表情固定，大小便潴留，對刺激缺乏反應，如不予治療，可維持很長時間。輕度木僵稱作亞木僵狀態，表現為問之不答、喚之不動、表情呆滯，但在無人時能自動進食，能自動大小便[2-3]。拒食：因精神病性癥狀（如被害妄想）或心理因素所致的拒絕進食行為[1]。拒藥：因精神病性癥狀或心理因素所致的拒藥行為。精神分裂癥患者多因自知力缺乏而不愿意服藥，出現拒絕治療及服藥，但多數患者入院治療后在勸戒、哄騙、暗示等言語作用下能配合服藥，本研究不視這種情況為拒藥行為，本研究所指的拒藥行為有特定的意義：指在上述言語作用下無效，而需要進行強制灌藥、鼻飼注藥等強制措施的患者。違拗：患者對于要求他做的動作，不但不執行，而且表現抗拒及相反的行為[2]。上述癥狀可獨立存在或合并存在。見表2。

1.3 電刺激行為治療（ESBT）

ESBT指使用電休克治療儀以一定的電流（一般10～30 mA）通過身體某部（一般部位較局限，如頭部、嘴巴、中下腹部、四肢等，但不包括心臟、頸動脈竇、軀體病變部位等位置）引起通電感覺而達到治療目的。從心理治療學角度考慮，此法屬于以行為治療范疇的厭惡治療為主、暗示治療為輔相結合的治療方法，之所以取名ESBT而不是電刺激治療，是為表明此方法屬于心理治療的范疇，而非物理治療，其次也是為了與目前被廣泛接受的電刺激治療或電刺激療法一般指物理療法的現實相區別[4-7]。治療的開始根據患者的情況，部分患者需要進行保護性約束。ESBT的治療時間及時間間隔不確定，一般選取在患者出現明顯抗拒行為時，則在木僵、拒食、拒藥、違拗明顯發作的當時（如拒食患者可在進餐時，每日可進行1～3次）；治療次數也不確定，視具體病情而定，一般連續（連續指1周內至少進行5次，且每次之間的平均時間間隔≤1個工作日）治療3～5次無效后暫停治療，可待常規治療起效后再進行下一次治療。每次治療的刺激次數也不確定，一般可進行1～10個刺激，每一個刺激時間約在0.5～2 s。治療時輔以暗示性言語，一般有：這是進口治療儀，舒筋活絡效果最好，有通電的感覺就能走路了（對木僵患者，治療部位多為四肢）；這是進口治療儀，專治不能吃飯的患者，胃口不好治療效果最好，有通電感覺就能吃飯了（對拒食患者，治療部位多為嘴巴、腹部）；這是進口治療儀，對吃不了藥的患者治療最好，能幫助患者開口吃藥，有通電的感覺就能吃藥了（對拒藥的患者，治療部位多為嘴巴、腹部）；這是進口治療儀，專治不聽醫生的話的患者，如果不能按醫生的話去做，其通電感覺就越明顯，如果能按醫生的話去做，其通電感覺就越弱（對違拗患者，治療過程中視患者的反應調整電流強度，治療部位多為四肢、頭部）等。部分患者經上述治療好轉后，如后期再產生類似癥狀，可通過言語性提示再進行ESBT使患者想象當時的治療情景而起治療效果。適用年齡方面無特殊要求，但伴有嚴重高血壓、嚴重心臟疾病應當慎用。操作由具有執業資格且有臨床經驗2年以上的醫師執行。

1.4 研究方法及療效評定標準

采用對照研究方法。對照組只采用常規治療（主要包括使用藥物、鼻飼、腸外營養等），試驗組采用常規治療+ESBT。在治療后的第7～8天、14～15 d、21～22 d、28～29 d四個評估時段進行臨床療效評定。因木僵、拒食、拒藥、違拗的患者多數時候都難以進行有效的言語等方面交流[8]，評定療效方面不使用量表評定方法，而使用客觀觀察主觀判定，整個評定過程由精神科主治醫師以上職稱的醫師進行操作、記錄、復核。療效分三個等級：顯效、有效、無效。顯效數+有效數=總有效數。木僵療效的判定：連續交流觀察2 d至少4次，每次均較完全地恢復動作行為和言語活動為顯效，只是部分恢復動作行為和言語活動為有效，而較少恢復甚至沒有恢復動作行為和言語活動為無效。拒食療效的判定：連續交流觀察2 d至少4餐，每餐都能較主動或稍加督促便能自主進食為顯效，而需較多督促甚至喂食才肯進食為有效，不肯配合進食為無效。拒藥療效判定：連續交流觀察2 d至少4次，每次都能較主動或稍加督促便能自主服藥為顯效，而需較多督促甚至喂藥才肯服藥為有效，不肯配合服藥為無效。違拗療效的判定：連續交流觀察2 d至少4次，患者對于每次要求做的動作都能較好地執行為顯效，而需要督促多次才能執行為有效，督促多次也不執行甚至抗拒及相反為無效。對于木僵、拒食、拒藥、違拗四種癥狀有合并者同時符合各自的標準才能做出相應的療效判定。

1.5 副反應或其他損傷

在療效評估的同時對以下副反應及其它損傷進行評估，包括口干、便秘、震顫、肌緊張、肌肉組織受壓性損傷、褥瘡、嘴部皮膚黏膜或肌肉損傷、消化道損傷或出血、生化異常改變、心電圖改變。其中口干、便秘、心電圖改變可能受到藥物副作用及疾病本質表現的雙重影響；部分癥狀如消化道損傷或出血除受上述兩方面的影響外，還可能受到其他治療措施（如鼻飼插胃管損傷）的影響，又如嘴部皮膚黏膜或肌肉損傷還可能受到ESBT及強制灌藥的影響。因此，上述的評估項是在治療過程中的綜合不良表現。endprint

1.6 統計學方法

使用SPSS13.0統計軟件進行統計分析。計數資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，正態分布計量資料以（x±s）形式統計描述，采用t檢驗。均用雙側檢驗，檢驗水準均為α=0.05。

2 結果

2.1 兩組療效比較

兩組患者平均住院日方面比較差異有統計學意義（P<0.05），見表1。總有效率在7～8 d、14～15 d、21～22 d前三個評估時段差異均有統計學意義（P<0.05），試驗組優于對照組；在最后一個評估時段28～29 d差異無統計學意義（P>0.05）。這說明ESBT在幫助加快改善伴木僵、拒食、拒藥、違拗精神分裂癥患者的病情方面可能有效。各評估時段的脫落百分率及總體脫落百分率兩組差異均無統計學意義（P>0.05）。見表3。

2.2 兩組藥物副反應或其他損傷

未產生嚴重不良反應或損傷。在28～29 d評估時段肌肉組織受壓性損傷、消化道損傷或出血差異有統計學意義（P<0.05），均為試驗組少于對照組；其余各項差異均無統計學意義。這說明ESBT可能有助于減少某些方面的損傷。見表4。

3 討論

精神分裂癥患者的治療目前仍然以口服藥物為主，而伴木僵、拒食、拒藥、違拗行為的患者因用藥受到限制而致使口服藥物治療效果延緩，且因治療時間的延長，某些損傷增加，如本研究發現在28～29 d評估時段肌肉組織受壓性損傷達44.4%。因此，本研究旨在研究口服藥物治療以外的措施幫助加快治療進程，探討ESBT在這類患者中的應用。木僵、拒食、拒藥、違拗行為這些癥狀之間可能并不具備同質性，但此類患者在以口服藥物治療為主的臨床治療過程中都同樣面臨一樣的問題，就是延緩口服藥物的治療效果、需要增加不同的治療措施或方法，因此將這些患者納入同一大類加以研究。

本研究所選取的研究對象，因臨床上數量少[8]及自愿性原則的原因，在研究方法上存在破壞機械分組的處理，雖然經一般性資料、各種癥狀分布及其構成情況對照評估其均衡性并無差異（表1及表2，試驗組平均住院日期減少除外），但仍可能存在均衡性不夠好的問題。其次因為此類患者的特殊性，難以進行有效的言語等方面的交流[8]，療效評估上采用客觀觀察主觀判定的方法，此法的規范化程度可能不如量表等評估方法，在臨床實際操作上可能存在判定上的偏差，因此在以后的研究中應當進一步控制這些缺陷，使結果更具可靠性。另外，在本次研究過程中遇到一個相對突出的問題是部分家屬或患者因對電流的恐懼而不愿意參加試驗組的治療，ESBT在應用上可能遇到電休克治療類似的尷尬，影響治療的依從性[9-10]，因此治療前應認真、耐心、細致地做好溝通工作并簽署知情同意書以使治療能夠順利實施及維持。

研究表明，試驗組的療效在治療前期優于對照組，而后期并無差異，且試驗組平均住院日期減少，這說明ESBT在幫助加快改善這類患者的病情方面可能有效。且研究還表明ESBT可能有助于減少某些方面的損傷。ESBT屬于厭惡治療（可能使ESBT產生倫理學方面的困局[11]）為主和暗示治療為輔相結合的治療方法，其中厭惡治療的基本原理是條件反射理論[12]， 而暗示治療的基本原理則是利用人的普遍性受暗示的心理現象[13-14]。心理治療產生療效的機制是通過一般性的（或基本的）治愈機制和特殊的治愈機制實現的[15]，ESBT產生療效機制可能正是通過特殊的治愈機制實現的。而ESBT有助于減少某些方面損傷的原因，可能與ESBT幫助加快伴木僵、拒食、拒藥、違拗行為精神分裂癥患者的恢復有關，由于此效果可能使與急性期疾病本身癥狀、治療措施（如鼻飼）、治療時長相關而產生的損傷減少有關。如肌肉組織受壓性損傷方面，伴木僵的精神分裂癥患者由于長期固定位臥床、不進食致營養差、衛生欠佳、合并感染等原因的綜合而致使骶尾部肌肉組織受壓性損傷甚至褥瘡的發生，ESBT加快了疾病的恢復，遂使這些損傷得以減少。

本研究屬于探索性小樣本研究，所得到的結論可能并不具有廣泛性，因此，下一步應當有更多的臨床實踐加以論證，尤其是多中心、多地區、大樣本的實踐論證。ESBT的安全性、有效性、適用范圍、倫理原則、治療機制等系列問題可作下一步的研究方向。

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（收稿日期：2017-08-15）endprint