泌尿外科腹腔鏡技術階梯式教學模式研究與實踐

石海峰，王 博

（1.天水市衛生學校，甘肅 天水 741000；2.天水市中醫醫院，甘肅 天水 741000）

隨著醫學技術的發展，腹腔鏡技術在泌尿外科學界得到了迅猛發展，已廣泛應用于各類泌尿系統疾病的診斷和治療中。在微創技術快速發展的今天，傳統泌尿外科臨床培訓模式已無法滿足廣大醫學生實習帶教的需要[1]。針對微創技術，尤其是腹腔鏡技術的特點，我們依據醫學生對腹腔鏡的掌握情況進行分類，分別進行相應的多媒體教學、模擬器訓練、活體動物模擬手術、觀看手術錄像及協助完成真實病例的階梯式訓練，收到了良好的教學效果，現介紹如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇2015年12月至2016年6月在醫院實習的120名我校醫學生為研究對象，將既往從未接受過腹腔鏡技術培訓者40名作為A組，將曾接受初級腹腔鏡技術培訓者50名作為B組，將可獨立完成簡單腹腔鏡手術者30名作為C組。分別對3組實習生進行多媒體教學、模擬器訓練、觀看手術錄像、活體動物模擬手術及協助完成真實病例的教學，具體見表1。

1.2 多媒體教學

表1 3組階梯式教學的學時安排（學時）

從臨床實踐出發，舉辦泌尿外科相關專題講座，注重臨床實用性，每星期1次，每次1學時。授課內容包括泌尿外科常見病的診治、腹腔鏡基本原理、腹腔鏡手術技巧、腹腔鏡解剖學特點及臨床應用、泌尿外科影像學、泌尿外科病理學等。3組實習生均參加多媒體教學。

1.3 模擬器訓練

每月到天水市中醫醫院腹腔鏡培訓中心進行模擬培訓箱的訓練，與醫院泌尿外科中心合作，組織實習生定期到該中心進行腹腔鏡模擬器訓練。A組實習生參加，共20學時。

1.4 觀看手術錄像

向實習生發放經典的腹腔鏡手術錄像，重點學習腹腔鏡相關設備的功能及使用方法、氣腹的建立方法、腹腔及腹膜后主要解剖標志、腹腔鏡下基本操作技巧及基本手術步驟等。3組實習生均參加。

1.5 活體動物模擬手術

選用雌、雄小型豬，常規術前準備，術中行靜脈麻醉。分組進行腹腔鏡腹腔探查、淋巴結活檢、輸尿管游離、腎臟游離等操作。A組及B組實習生參加，每人4學時。

1.6 協助完成真實病例

指導實習生配合主刀醫生完成泌尿外科腹腔鏡手術，按實習生熟練程度分別選擇腹腔鏡精索靜脈高位結扎術、后腹腔鏡腎囊腫去頂術、后腹腔鏡腎上腺腺瘤切除術及后腹腔鏡腎切除術作為施教手術。3組實習生均參加，學時安排分別為A組20學時、B組40學時及C組60學時。

1.7 預期教學目標

所有實習生均熟練掌握腹腔鏡常用設備的功能及正確使用方法，掌握腹腔鏡手術的體位、穿刺點的選擇與腹膜后間隙的建立方法，掌握腹腔鏡下重要解剖標志及其臨床應用，掌握常見腹腔鏡手術步驟及手術方法、并發癥的處理原則。A組實習生能夠獨立完成腹腔鏡精索靜脈高位結扎術及后腹腔鏡下腎臟游離；B組實習生獨立完成后腹腔鏡腎囊腫去頂術；C組實習生能夠獨立完成后腹腔鏡下腎上腺腺瘤切除及腎切除術。

2 結果

120名實習生都順利完成階梯式教學，達到預期的教學目標，共完成后腹腔鏡腎臟游離術（腎臟游離）842例，腹腔鏡精索靜脈高位結扎術（精索靜脈結扎）143例，后腹腔鏡腎囊腫去頂術（腎囊腫去頂）89例，后腹腔鏡腎上腺腺瘤切除術（腎上腺腺瘤切除）37例，后腹腔鏡下腎切除術（腎切除）59例，結果見表2。

表2 3組實習生完成手術情況

實習生熟悉了腹腔鏡及配套設備的結構和性能，了解了其工作原理，熟練掌握了腹腔鏡基本操作技能，培養了對泌尿外科腹腔鏡手術及腹腔鏡手術技能訓練的興趣，均可獨立開展泌尿外科腹腔鏡基本手術。

3 討論

目前，國內尚缺乏腹腔鏡技術規范化培訓模式與設備，大部分醫生在缺少基本技能訓練的情況下直接參與手術，這樣既不能很好地掌握腹腔鏡相關知識與技能，同時也增加了手術的風險[2-3]。

3.1 階梯式教學相較于傳統教學的優勢

近年來，國家積極倡導開展腹腔鏡從業人員規范化培訓，借助先進的技術優勢與設備優勢，我校也積極對實習學生開展了泌尿外科腹腔鏡階梯式教學，收到了滿意的效果。與傳統臨床教學模式相比，階梯式教學在內容設置上具有以下特點：（1）依據腹腔鏡掌握情況進行分組。（2）利用多媒體教學了解和熟悉腹腔鏡及配件的組成與工作原理、手術操作的基本理論，了解配套設備的基本工作原理和正確使用方法。（3）認識腹腔鏡設備、基本手術器械及其使用方法與維護和保養。（4）重視泌尿外科腹腔鏡重要解剖標志的學習，解剖標志的正確識別將對手術的順利完成起到重要作用，這也是我們授課的重點。（5）利用視頻教學進行泌尿外科腹腔鏡手術的適應證、禁忌證、操作步驟與要點、并發癥的處理原則等內容的學習[4]。

3.2 腹腔鏡技術模擬器訓練環節的主要特點

在自制的模擬訓練箱中進行漸進的模擬操作訓練，主要是模擬人體腹腔鏡手術的條件，通過觀看熒光屏進行雙手、眼與手的協調，使實習生對鏡下操作有初步認識，著重訓練手眼配合能力[5]。

3.3 活體動物手術訓練環節的主要特點

活體動物手術訓練是重要的實踐環節，實習生將在模擬器上掌握的手術技巧應用于活體動物，可以更加真切地體會腹腔鏡手術的過程。因該環節費用較高，所以在實際安排中會受到一定限制[6]。但從實習生反饋來看，該環節是在接觸實際患者前最好的演練手段，還需要進一步完善和推廣。

在完成上述培訓內容的基礎上，我們安排具有一定腹腔鏡基礎的實習生作為助手參與臨床手術，體會正確的手術方法、步驟與過程。主要選擇具有代表性和教學價值的術式，由簡單到復雜。初期選擇腹腔鏡精索靜脈高位結扎、后腹腔鏡腎囊腫去頂術，后期則選擇后腹腔鏡腎上腺或腎臟切除術，重點讓實習生掌握腹腔鏡手術患者的體位、鏡下解剖標志的識別、正確的手術步驟與方法，尤其是腎臟相關結構的游離與顯露。

3.4 階梯式教學學時設置

在學時設置上，我們根據腹腔鏡熟練程度將實習生分為3組，對于A組和B組實習生，在模擬器訓練和活體動物模擬手術安排較多學時，著力打牢基礎；而對于C組實習生，由于其可獨立開展簡單的腹腔鏡手術，因此，將更多的學時安排在臨床病例的手術配合中。腹腔鏡仿真模擬系統和活體動物手術費用較高，使其在教學中的應用受到一定限制，還有待進一步完善。

4 結語

綜上所述，面對微創技術在泌尿外科的蓬勃發展，我們在臨床教學中開展了階梯式教學模式，使實習醫學生能夠有效掌握泌尿外科腹腔鏡技術的基礎知識及臨床應用，深入淺出，形象生動，為今后腹腔鏡規范化培訓在我國的深入開展打下了堅實的基礎。

[1]趙明，李昱，辜振剛，等.腹腔鏡模擬器在泌尿外科臨床實習教學中的應用[J].齊齊哈爾醫學院學報，2015，35（12）：5424-5425.

[2]陳澤榮，周鑫，梁雁冰.泌尿外科腹腔鏡手術技術培訓方式探討[J].南方醫學教育，2014（3）：42-43.

[3]李軍.泌尿外科腹腔鏡技術教學實踐[J].臨床和實驗醫學雜志，2012，11（14）：1168.

[4]吳躍.淺談泌尿外科臨床實習帶教體會[J].教育界，2012（13）：112-113.

[5]趙善超，孫大成，鄭少斌，等.泌尿外科臨床實習帶教體會[J].西北醫學教育，2006，14（1）：160-161.

[6]Pawar D S，Singh S K，Benjwal S，et al.A novel idea of using digital camera for laparoscopy training in urology[J].Urology，2010，7（1）：56-58.