中醫治療感冒后頑固性咳嗽經驗舉隅

林小青 夏永良★

感冒后咳嗽，是亞急性咳嗽中最常見的一種，是指當呼吸道感染中出現的發熱﹑鼻塞﹑流涕﹑噴嚏等急性期癥狀消失以后，咳嗽仍然纏綿不愈，主要表現為刺激性干咳或咳少量白色粘液痰，病程一般可持續3～8周，甚至更長的時間，X線胸片等檢查均無明顯異常，又稱感染后咳嗽［1］。由于本病屬于感染后，炎癥癥狀基本消失，有別于急性咳嗽，也不同于上氣道咳嗽綜合征﹑嗜酸粒細胞性支氣管炎﹑咳嗽變異型哮喘等慢性咳嗽，對抗菌藥物﹑糖皮質激素以及孟魯司特等西藥治療效果不佳，目前西醫治療主要為復方甲氧那明，但也存在服藥后可引起嗜睡甚至是皮疹﹑惡心﹑嘔吐﹑食欲不振﹑眩暈﹑排尿困難等不良反應。遷延不愈的咳嗽常給患者的學習﹑工作和生活甚至是心理帶來嚴重的影響，導致患者生活質量下降。作者針對感冒后咳嗽的臨床特點，認為感冒后咳嗽纏綿難愈，主要是失治誤治﹑調養不當等導致肺失宣肅，肺氣上逆，因此，在治療上應始終以恢復肺的宣發肅降功能為要，運用中醫中藥辨證論治，臨床上取得較好療效。現作者將治療感冒后頑固性咳嗽的經驗總結報道如下。

1 表邪未盡，當先解表

“有一分惡寒便有一分表證”，感冒后咳嗽的患者，雖然鼻塞﹑流涕﹑噴嚏等外感癥狀已基本消失，但患者仍存在惡寒﹑喜暖等表邪未盡的表現，遇寒冷天氣或進食生冷則咳嗽誘發或加重。有時由于患者體質虛弱，營衛不和，感冒后咳嗽纏綿不愈，也存在“外感”未愈的情況下再次受邪，即“復感”可能，此時若因“久咳”而妄用收斂止咳藥物如烏梅﹑五味子等，則有可能導致外邪入里﹑肺氣不宣﹑氣壅于內，甚至關門留寇。因此在治療上宜疏風宣肺解表，達邪外出，恢復肺的宣發功能。“太陽病，外證未解，不可下也，下之為逆，欲外解者，宜桂枝湯”。因此臨證予三拗湯或桂枝湯加減治療宣肺解表，常用麻黃配杏仁宣肺平喘，或桂枝﹑白芍調和營衛，或荊芥﹑防風祛風散邪，蘇子配前胡，宣肺下氣，止咳平喘。

2 干咳無痰，需辨證對待

感冒后咳嗽如為干咳無痰或者咳少量稀痰者，需分辨此干咳是由于肺陰不足﹑陽虛失布還是燥熱傷肺所導致的干咳。且不可見干咳即妄投潤肺止咳之品，以免滋陰助濕，遷延病程。若患者出現干咳﹑痰少粘白甚至痰中帶血絲，或口干咽燥﹑潮熱盜汗﹑舌紅少津等陰虛肺熱癥狀，則可用鮮蘆根﹑浙貝母﹑桑白皮﹑南北沙參等宣散肺熱，養陰清潤之品；若患者表現為干咳，或痰少清稀﹑怕冷﹑口干喜熱飲﹑舌質淡紅等陽虛癥狀，此乃陽虛無力推動，導致寒飲伏肺，津液不能上承所致，因此，治療當以溫陽化飲為原則，臨證常以小青龍湯或苓甘五味姜辛夏杏湯加減治療。若為燥咳，尤其是秋燥時節發病，出現無痰或痰少粘稠，鼻燥咽干等癥狀者，可予桑杏湯或杏蘇散等加減治療。

3 太陽誤下，當表里同治

“太陽病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之。”感冒初期，本當治以解表，卻因急于依賴抗生素﹑鹽水輸液或者誤治失治，過分使用清熱解毒等苦寒藥物，以致風寒未得徹底透發，余邪未盡，表邪內陷胸中，或風寒郁閉入里化熱，致肺失宣肅，肺氣上逆而出現咳嗽﹑氣喘等癥狀。因此治療上應當疏風解表以祛外邪，降氣定喘以恢復肺氣宣發肅之功能。桂枝加厚樸杏子湯既可用于原有喘證宿疾，因外感誘發者，也可用于太陽中風表虛證，外邪尚未內陷而引起的咳喘，因此臨證選用桂枝加厚樸杏子湯加減治療，以桂枝湯調和營衛以解表，厚樸﹑杏仁肅降肺氣以治里，表里同治，標本兼顧［2］。痰多者，合用三子養親湯﹑二陳湯等。

4 咽癢咳嗽，當祛風解痙

感冒后咳嗽患者多存在咽癢則咳，或動則咳嗽劇烈甚至張口說話即咳的癥狀，以白天活動時較為明顯，夜間睡眠時緩解。這可能是由于感染導致的氣道非特異性炎癥所致，由于氣道黏膜充血水腫，炎性細胞浸潤以及炎性介質釋放，從而刺激咳嗽感受器，引起氣道的高反應［3］。這類患者既往常有過敏性鼻炎﹑特應性皮炎等過敏性疾病史。中醫認為，“風勝則癢”，患者咽癢則咳，動則咳甚，屬于中醫“風邪”的范疇，因此，治療上適當運用蟲類藥如蟬衣﹑僵蠶﹑地龍等祛風止痙之品，可有效緩解氣道高反應。臨證可用蟬衣﹑僵蠶這一藥對，既取其祛風止癢之功，又取其升清宣透﹑宣發肺氣之效。同時，由于風為百病之長，常兼他邪合而傷人，可夾寒﹑夾熱而成風寒﹑風熱之證，因此臨床可根據夾寒夾熱之不同，分別予以散寒祛風或祛風清熱之品。《景岳全書》曰“肺苦于燥，肺燥則癢，癢則咳不能已”，對于干咳明顯之燥咳者，可在祛風解痙的基礎上加用潤燥藥物，如白芍合甘草酸甘化陰，滋陰潤燥。現代研究證明，白芍中的主要成分不但具有抗炎作用，而且還具有雙向調節免疫功能的作用［4］，可以有效緩解氣道高敏反應。

5 典型病例

患者，杜某，女，49歲，2017年3月12日初診。感冒后反復咳嗽3月余。現咳嗽，咽癢則咳，咽中有痰，痰少難咯出，盜汗，口苦，咽干，納眠一般，二便尚調，舌淡紅苔薄黃，脈細。證屬風寒未盡，肺失宣降。治以宣肺解表，化痰止咳，方用桂枝加厚樸杏子湯合小柴胡湯加味。藥用：桂枝9g﹑炒白芍9g﹑杏仁10g﹑厚樸10g﹑炒蘇子10g﹑姜半夏9g﹑柴胡10g﹑炒黃芩9g﹑干姜6g，五味子6g﹑蟬衣9g﹑僵蠶6g﹑茯苓15g﹑金沸草15g。每日1劑，水煎分2次服。服藥1周后，咳嗽較前減輕，仍有咽癢，無痰，舌淡紅苔薄，脈細。前方減桂枝﹑白芍﹑金沸草，加射干10g﹑訶子10g，繼服2周，諸證痊愈。

按：患者外感風寒，余邪未盡，導致肺失宣肅，肺氣上逆咳嗽，治療當祛風解表，降氣止咳，《傷寒論曰》“小柴胡湯證，若咳者，去人參﹑大棗﹑生姜﹑加五味子半升﹑干姜二兩。”以桂枝湯合小柴胡湯，調和營衛，既解表散邪，又能清泄里熱，蟬衣﹑僵蠶配伍，取升降散升陽中清陽之意，升清宣透，祛風解痙，增強本方解表祛風之功，使風邪外達，肺氣得以宣發［5］。蘇子﹑杏仁﹑厚樸﹑旋復花既能下氣平喘，潤肺化痰，又能通降腑氣，配合蟬衣﹑僵蠶，一升一降，調暢氣機，恢復肺宣肅降的功能，使得肺宣發肅降之令得行，氣道通利，則咳嗽自解。佐以金沸草﹑茯苓﹑干姜﹑五味子溫肺散寒化飲，斂肺止咳降逆，諸藥合用，共湊解表散邪﹑祛風解痙﹑止咳化痰之功。

6 小結

感冒后頑固性咳嗽的主要病機為肺失宣肅﹑肺氣上逆，因此治療上宜謹守病機，靈活辨證，以調暢氣機，恢復肺的宣發肅降功能為要，根據病情，或宣肺解表，驅邪外出，或調和營衛，內外兼顧，或下氣平喘，調暢肺氣，再根據臨證咳嗽的特點，或祛風止痙，或養陰潤燥來達到治療的目的。

［1］ 中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組．咳嗽的診斷與治療指南(草案)．中華結核和呼吸雜志,2005 28(11):738．

［2］ 王祥生, 李宗強． 桂枝加厚樸杏子湯臨床運用舉隅． 中國中醫藥現代遠程教育, 2013, 11(6):78-79．

［3］ 李智． 感冒后咳嗽的治療體會． 中醫雜志, 2008, 49(12):1141-1142．

［4］ 陳振振,陸洋,杜守穎．白芍的藥理作用研究進展．中國中藥雜志編委會暨中藥新產品創制與產業化發展戰略研討高端論壇,2011．

［5］ 葉文怡, 夏永良． 升降散加味治療初治與經治咳嗽患者療效分析． 浙江中醫藥大學學報, 2016, 40(7):549-550．