重癥急性胰腺炎患者的早期腸內營養

周月琴 張愛琴★ 劉玲

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是臨床上常見的危重癥之一，病死率高達36%～50%［1］。當機體處于負氮平衡時，SAP患者極易發生營養不良，影響預后。國外文獻報道，早期腸內營養（early enteral nutrition，EEN）為機體提供營養素﹑蛋白質﹑維生素等是其公認的營養作用，同時營養物質可刺激腸堿性磷酸酶（Intestinal alkaline phosphatase，IAP）的活性，發揮其調節腸道微生態﹑減輕全身炎癥反應等非營養作用［2］。然而，EEN在臨床實施過程中喂養途徑﹑啟動時機﹑劑量﹑流程等差異較大，因此，本文就SAP患者行早期腸內營養支持治療的具體方案作一綜述。

1 早期腸內營養途徑的建立

腸內營養對胰腺的刺激程度主要取決于營養物質進入消化道的部位。胰腺的外分泌調節分頭相﹑胃相和腸相，分泌膽囊收縮素的腸黏膜I細胞主要分布在距幽門90cm以內的近段小腸，而遠端小腸（空腸）在碳水化合物和脂肪等的刺激下，能釋放許多胰腺外分泌抑制因子。因此，經空腸給予營養可避免頭相﹑胃相和十二指腸相3個水平對胰腺分泌的刺激，在保持胰腺靜止修復狀態的同時，又不影響營養的供給補充，其應用的主要問題在于鼻腸管的放置操作［3］。空腸置管術包括術中放置﹑內鏡引導﹑X線輔助和經皮造口術等，近年來床旁經鼻盲放空腸營養管的技術日趨成熟，可有效減少SAP患者因搬動困難﹑依賴影像學檢查等導致營養途徑不能及時有效的建立，然而，為了保證患者的安全，通常需進行床邊攝片定位后再進行喂養。考慮到經腸喂養需定位會影響營養的早期給予以及管道移位的高發生率，有研究者認為經胃喂養或許是更好的選擇［4］。Singh等［5］通過對照試驗證明對SAP經胃喂養并不次于經幽門后喂養，兩組患者在感染性并發癥﹑再喂養綜合征﹑腸道通透性等方面的差異無統計學意義。隨著研究的深入，SAP患者行EEN并不只有幽門后喂養，當患者的胃腸道耐受性好，可通過反復準確的評估行經胃喂養過渡至經口喂養，有利于患者盡快恢復正常的胃腸道功能；反之，當患者經胃喂養出現腹脹﹑嘔吐等不耐受的表現，以及人工氣道的患者存在高誤吸的風險時，應及時調整為幽門后喂養。

2 早期腸內營養的啟動時機

饑餓可增強對于宿主防御及免疫功能有重要促進作用的自噬作用，短期禁食對于重癥患者可能并無害處，因此，Marik等［6］認為在急性期前48內限制營養素的攝入可能是有益的。然而，SAP早期即可因嚴重的應激和免疫反應而導致血流動力學的紊亂，患者胃腸道功能破壞和細菌移位作為導致胰腺發生感染壞死的主要因素，經腸道進行早期滋養喂養不僅可以提供能量，更能起到保護腸上皮細胞功能﹑防止細菌移位的作用［7］，因此，2016年的最新營養指南均推薦在24～48h內行營養支持治療［8-9］，近年的研究表明對SAP患者在24h內進行超早期的營養支持治療也是安全可行的［10-11］。SAP患者在發病后12～24h處于代謝反應的消落期，以低合成和低分解代謝為特征，營養需求較小，應以維持機體血流動力學和內環境穩定﹑糾正呼吸循環功能障礙為主。急性期后的腸屏障功能常損害嚴重，因此，在24～48h內行小劑量的滋養喂養可使EN的非營養作用得到更好地發揮，這也是目前國內外的學者一致性較高的觀點。對于重癥患者，腸道被稱為是“應激反應的中心器官”，EEN越早啟動，越能維護腸道菌群的屏障作用，各國的臨床醫護人員也在減少營養途徑建立時間﹑避免不必要的營養中斷等方面努力使重癥患者盡早開始EN。

3 早期腸內營養劑量的選擇

SAP患者是營養支持治療的特殊人群，關于患者入ICU第1周腸內營養的劑量主要包括以下幾種觀點［12］：（1）禁食（Starvation）：避免在第1周內給予營養支持，由于第1周患者處于疾病炎癥﹑胰島素抵抗高峰期，營養支持會加重病情；避免營養支持可以促進ATP及蛋白質合成。（2）滋養喂養［13］（Trophic feeding）：即給予 10～20kcal/h 或≤ 500 kcal /d的營養量，主要是針對胃腸道不耐受的患者。（3）允許性低喂養（Permissive underfeeding）：即12.5～15 kcal/（kg·d），容易實施；符合ICU醫師習慣。（4）足量喂養（Forced mandatory feeds）：即 25～30 kcal/（kg·d），防止熱量缺乏，減少營養中斷；腸內營養的使用減輕了疾病嚴重程度，減輕SIRS；醫源性營養不足＞7d將導致預后不良。針對第一種觀點，各國的營養指南均指出應給予EEN來維護腸道的屏障功能，我國黎介壽院士［14］也主張通過早期小劑量的滋養喂養（Trophic feeding）來作用于胃腸道的組織結構﹑調節腸道微生態﹑刺激生長因子等非營養作用。盡管Yaseen等［15］的研究認為允許性低喂養相較于標準腸內營養對患者的病死率等預后并無明顯差異，Stephen等［12］認為對于普通患者，亞目標劑量較好，而對于入ICU前即存在營養不良狀況的患者，接近目標劑量的營養可能更加有利。

4 早期腸內營養的流程管理

營養不良是重癥患者一個主要問題，如未早期識別并處理會影響患者的預后。研究顯示，影響營養治療質量的十大原因分別是［16］：營養篩查頻次﹑腹瀉﹑非計劃拔管﹑堵管﹑禁食＞24h﹑血糖不穩﹑能量消耗與蛋白質需求的判斷﹑CVC感染﹑依從性﹑主觀因素。因此，可從患者評估﹑實施方法﹑療效監測﹑并發癥的預防這四個方面規范EEN喂養流程，。

4.1 患者評估 準確的評估是營養支持或治療的前提，SAP患者不僅胰腺自身損害嚴重，還常伴發SIRS和MODS，因此，需對患者進行全面的評估。（1）疾病嚴重程度：床旁急性胰腺炎嚴重度評分（BISAP評分）﹑Ranson評分﹑Balthazar CT分級評分系統可對SAP進行特異性的評估，其他非特異性的評分包括APACHEⅡ評分﹑SOFA評分等。（2）營養狀況：臨床常用營養風險指數（NRS-2002）﹑NUTRIC評分等進行營養風險篩查，近年來超聲﹑CT等醫療設備也應用于營養評估。（3）胃腸道功能：主要是對胃排空能力﹑腸鳴音﹑消化吸收功能以及腸道的血流灌注進行評估。國內外專家一致認為，只要腸道有功能，便應該使用。（4）血流動力學：對于SAP伴發低血壓休克的患者，應先進行液體復蘇再行營養支持或治療以減少腸道相關并發癥的產生。

4.2 實施方法 營養支持或治療的實施方法是營養方案最關鍵的部分，方法的選擇應以評估結果為基礎。首先是營養時機的把握：對于無EN禁忌癥的患者，在入院后48h內行營養支持或治療是安全可行的。再是對于路徑的確立，盡管Cochrane指南［3］認為暫無高級別證據證明對鼻腸管在安全性﹑耐受性以及能量達標方面優于鼻胃管，但各指南均推薦對于耐受性差﹑高誤吸風險給予幽門后喂養［8-9］。第三是營養劑量的確定，現推薦的目標需求量為：熱卡：25～35kcal/（kg·d），蛋白質 ：1.2～1.5g/（kg·d），但 SAP患者由于胃腸道功能的限制常無法立即進行全量喂養，可從滋養喂養﹑允許性低喂養循序漸進，過渡至全量喂養。最后是營養制劑的選擇，目前國內最為醫務工作者接受的EN制劑分類標準是根據氮源分為氨基酸型﹑短肽型（要素型）﹑整蛋白型（非要素型）制劑三大類。邱凱等［17］研究表明先采用短肽類制劑，再逐漸過渡至整蛋白類制劑的序貫性腸內營養治療（ENT）方案，其在SAP 患者治療中耐受性更好，能更快地改善患者的營養狀況。然而，對于微生態制劑﹑免疫營養素的添加暫無有力證據支持其應用。

4.3 療效監測 營養療效的監測指標主要包括體格檢查﹑營養評分/指數﹑實驗室檢查等方面。為盡可能降低醫源性營養不良的發生率，熱卡達標率或時間也是SAP行EEN的重點，指南以及專家共識推薦：若患者在3～5d內無法通過EN來滿足其能量的需求，可通過補充性的腸外營養（Supplemental parenteral nutrition，SPN）來進行聯合營養支持。

4.4 早期腸內營養并發癥的預防和護理 腸內營養在為患者提供支持或治療的同時，也會帶來機械性﹑胃腸道﹑感染等并發癥，其中，提高胃腸道耐受性（feed intolerance）及預防誤吸是SAP患者行腸內營養支持治療的關鍵，也是護理的重點。為了減少EN相關并發癥的發生，臨床常采用集束化的護理干預［18-19］：針對機械性并發癥，常采用的措施包括：妥善固定，通過聽診﹑測PH值﹑X線定位等方法確認管道在位；按時沖管以保持管道通暢；防止拔管。針對胃腸道并發癥，常采用的措施包括：根據胃腸功能選擇合適的營養制劑，合理使用促胃腸動力藥和微生態制劑，避免便秘﹑腹瀉﹑腹脹等的發生；使用營養泵勻速﹑持續泵入，必要時監測胃殘余量以減少惡心嘔吐的發生；每日評估胃腸道功能，必要時可減慢輸注速度或暫停EN。嚴重的腹腔高壓和人工氣道的建立使SAP成為高誤吸風險人群，因此吸入性肺炎的預防是護理重點工作。首先應加強對床邊護士的培訓，掌握微誤吸及誤吸的判斷標準：微誤吸是指氣管導管氣囊與呼吸道壁存在細小間隙而使口腔及鼻咽部分泌物流入下呼吸道［20］；誤吸是指胃內容物受重力作用或因腹內壓，胃內壓增高，導致胃內容物逆流進入咽喉腔及氣管內。其次，誤吸及微誤吸重在預防，可采取以下措施［21］：營養液泵入從小量﹑低濃度﹑慢速開始；保持床頭抬高≥30°；定時監測，保持人工氣道氣囊壓力在25～30cmH2O；口腔護理≥2次/d；另外，幽門后喂養也是指南推薦預防吸入性肺炎的重要方法［8］。盡管SAP患者處于24h監護狀態，但EN相關的不良事件也偶有發生，因此，相關科室需做好應急的預案管理，如誤吸的應急預案﹑高血糖的應急預案﹑管道移位和脫出的應急預案等，定期進行床旁護士的培訓及考核，提高床旁護士對突發事件的執行力，從而保證患者EN安全有效的實施。標準化的EEN流程是為了避免喂養的隨意中斷﹑保證患者的營養需求，但當患者發生嚴重的并發癥時，應合理的暫停喂養，動態評估，將標準化的喂養流程與個體化的營養方案相結合。

5 小結

由于EEN在應用過程中常因非計劃性拔管﹑管道移位﹑床旁操作需禁食﹑胃殘留量多﹑影像學檢查等導致腸內營養的中斷［22］，Heyland DK等［23］主張對重癥患者實施PEP uP的喂養方案，即以24h的喂養量為目標，允許＜300ml的胃殘留量。因此，為避免醫源性營養不良的發生，在臨床應用中應制定腸內營養的啟動與暫停標準﹑腸內喂養的執行流程，尤其是以護士為主導的喂養流程可使腸內喂養更早啟動，縮短達到目標熱卡的時間［24］。綜上所述，目前腸內營養在SAP治療上的關鍵作用已成為共識，然而，在臨床營養方案具體實施上仍存在爭議，如基于疾病嚴重程度和胃腸功能的啟動時機和營養需求﹑量化的耐受性評估標準﹑醫護合作型的標準化喂養流程仍是今后研究的重點。

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