微血管減壓術治療復發三叉神經痛臨床療效

胡強 俞文華★ 杜權 朱強 車志豪 董曉巧

微 血管減壓 術（microvascular decompression，MVD）由Jannetta于1967年首次開展治療原發性三叉神經痛，其臨床應用已經50年，目前被認為是針對原發性三叉神經痛病因治療的技術手段。雖然MVD術后早期疼痛治愈率高達83%～98%，但研究報道復發率10%～30%［1］。本院采用MVD治療26例術后復發三叉神經痛患者，現將其臨床資料及術后療效報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本院于2010年3月至2017年3月采用MVD治療術后復發三叉神經痛患者26例。其中男14例，女12例；年齡38～75歲，平均（56.5±9.1）歲。首次術后疼痛緩解時間1～22.5年，平均（8.8±5.4）年。癥狀位于左側13例（50.0%），右側13例（50.0%）。三叉神經I支疼痛1例（3.8%），II支疼痛2例（7.7%），III支疼痛2例（7.7%），I+II支疼痛5例（19.2%），I+III支疼痛3例（11.5%），I+II+III支疼痛2例（7.7%），II+III支疼痛11例（42.3%）。

1.2 影像學檢查 患者均在術前行顱腦TOF-MRI檢查，排除繼發性三叉神經痛并初步了解三叉神經出入腦干段有走形異常血管壓迫。

1.3 手術方法 患者氣管插管全身麻醉下，取側俯臥位，頭架固定；采用乙狀竇后原手術切口，注意暴露乙狀竇轉角處，顯微鏡下銳性徹底解剖三叉神經根附近粘連的蛛網膜，全程探查三叉神經根出入腦干處，尤其注意探查神經根的腹側及腹內側可能存在的責任血管。對于首次手術放置的Teflon墊棉術中遵循以下幾點：（1）Teflon墊棉對神經根不構成壓迫，不予取出，注意探查遺漏的責任血管或新的責任血管。（2）Teflon墊棉過大致神經根受壓彎曲，在不損傷神經及血管的前提下，切除大部分Teflon墊棉，重新放置大小合適的墊棉。（3）Teflon墊棉過小，不予取出，分離并切除部分Teflon墊棉，選擇大小合適的墊棉將責任血管隔開。放置Teflon墊棉應注意大小合適，位置恰當，避免壓迫神經根。當術中探查發現以下情況施行電凝術：（1）Teflon墊棉過大且粘連嚴重無法完整切除實施充分減壓。（2）多支責任血管騎跨或責任血管穿越三叉神經根。（3）無明確責任血管，僅見蛛網膜粘連增厚。

2 結果

2.1 術中探查所見情況 所有患者術中探查均見蛛網膜粘連嚴重。術中Teflon墊棉放置位置不恰當﹑脫落或者移位4例（15.4%），Teflon墊棉過小致責任血管的搏動傳導至神經根3例（11.5%），責任血管遺漏或新的責任血管6例（23.1%），上述3種情況施行MVD，不做電凝處理；Teflon墊棉過大致三叉神經根受壓彎曲7例（26.9%），多支責任血管騎跨或責任血管穿越神經根致減壓不充分5例（19.2%），上述兩種情況在MVD基礎上施行電凝術；1例（3.8%）患者僅存在蛛網膜粘連增厚對神經根包裹，松解蛛網膜后施行電凝術。

2.2 術后療效﹑并發癥及隨訪 手術后22例（84.6%）患者疼痛完全消失，3例（11.5%）患者偶有疼痛但不需服藥者，1例（3.8 %）患者疼痛有所緩解但服藥可控制?；颊唠S訪7～91個月（平均31個月），2例（3.8%）患者分別在術后1年﹑5年疼痛復發，均行經皮穿刺球囊壓迫半月節術治療疼痛明顯減輕。5例（19.2%）患者術后面部麻木，4例患者6個月內面部麻木消失，1例患者留有永久面部麻木但可以忍受。1例患者術后第6天發現切口感染，予以清創縫合術及抗感染治療痊愈出院。1例患者術后出現術側耳鳴，術后1個月內消失。未出現術后腦出血﹑面癱﹑聽力喪失，顳肌咀嚼肌萎縮及死亡等情況。

3 討論

原發性三叉神經痛是以顏面部反復發作的電擊樣﹑短暫且劇烈疼痛為特征的神經系統疾病，其發病機制目前尚不清楚。大多數研究者認為三叉神經根出入腦干段被異位動脈或靜脈壓迫是其發病的主要原因［2］。依此理論，臨床廣泛開展了MVD治療原發性三叉神經痛，但部分患者MVD術后仍疼痛復發。

目前研究認為MVD術后復發的患者可以考慮再次行手術治療。于炎冰等［3］研究認為三叉神經痛MVD術后復發再次手術時應以三叉神經感覺根部分切斷術為主，但是其缺點是不適用于并發I支疼痛的患者，而且患者留有永久性面部麻木及感覺障礙等嚴重并發癥［4］。杜垣鋒等［5］指出經皮穿刺球囊壓迫術是治療MVD術后復發三叉神經痛的一種安全有效﹑操作簡便，疼痛緩解率高的手術方法，尤其適用于合并基礎疾病的老年患者，但是術后面部麻木﹑咀嚼肌無力﹑面部感覺異常等并發癥難以避免。Zhang等［6］報道對于首次MVD無效的三叉神經痛再次手術選擇MVD聯合神經梳理術可以提高手術療效。近期有研究報道通過神經根外周淺層電凝術治療多血管擠壓誘發三叉神經痛患者，取得良好療效［7］。本組研究采用MVD為主，對部分患者輔助應用電凝術，術后22例患者疼痛完全消失，3例患者偶有疼痛但不需服藥者，1例患者疼痛有所緩解但服藥可控制，2例患者疼痛復發，均行經皮穿刺球囊壓迫半月節術治療疼痛明顯減輕。

對于復發三叉神經痛患者，術中注意徹底銳性解剖蛛網膜粘連，使三叉神經根充分松解。再次手術時注意探查三叉神經根的腹側及腹內側，避免責任血管再次遺漏。本組研究術中探查見5例患者責任血管位于腹內側及腹側，可能在首次手術中遺漏。對于首次手術患者Teflon墊棉過小，本組研究的經驗是分離﹑切除部分Teflon墊棉，并放置小合適的Teflon墊棉，不追求完整取出，因為分離過程中Teflon墊棉與一些細小血管和神經纖維粘連，容易造成牽拉及損傷。對于放置的Teflon墊棉過大致三叉神經受壓彎曲，本研究推薦在大部分切除Teflon墊棉同時松解﹑分離蛛網膜粘連，放置合適大小墊棉，輔助應用電凝術，不推薦過度追求完整取出首次放置的Teflon墊棉。對于存在多支責任血管騎跨或責任血管穿越三叉神經根難于完全充分減壓的情況，本組經驗是施行MVD及蛛網膜分離外，輔助應用電凝術。術中發現1例患者首次手術Teflon墊棉已經充分墊開責任血管，未見新的責任血管，僅見蛛網膜粘連，采取松解﹑分離蛛網膜粘連同時施行電凝術，術后療效滿意。

結合國內外文獻［1-8］，本研究認為三叉神經痛MVD術后疼痛復發的原因有以下幾方面：（1）術后蛛網膜粘連。本組研究中26例患者三叉神經根部均存在嚴重的蛛網膜粘連﹑增厚。（2）Teflon墊棉放置位置不恰當﹑脫落或者移位。本組術中探查發現4例患者Teflon墊棉放置位置不恰當﹑脫落或者移位，導致責任血管復位，重新對三叉神經出入腦干段壓迫。（3）Teflon墊棉大小不合適。本組研究中7例患者Teflon墊棉過大致三叉神經感受壓彎曲，3例患者Teflon墊棉過小導致責任血管的搏動傳導至神經根。（4）責任血管遺漏或新的責任血管。術中發現6例患者責任血管遺漏或新的責任血管，其中5例患者責任血管位于三叉神經根腹內側及腹側。（5）多支責任血管騎跨或穿越。本組中有5例患者多支責任血管騎跨或責任血管穿越神經根致減壓不充分。（6）術者對責任血管的判斷經驗不足。

術側面部麻木是MVD術后一種常見并發癥，多數患者面部麻木在術后6個月消失或者明顯減輕，本組研究中有5例患者術后出現面部麻木，4例患者在術后6個月內消失，1例患者留有永久性面部麻木但可以忍受。本研究認為面部麻木與術中過度牽拉及雙極電凝有關。因此在手術過程中，應該盡量輕柔操作﹑避免過度牽拉三叉神經。電凝時尤其注意把握好電凝的時間和程度。再次手術﹑瘢痕增生及血運不佳，尤其是年齡偏大或合并糖尿病等全身性基礎疾病的患者，切口局部組織營養不良﹑愈合能力下降，術中注意嚴密縫合硬膜及帽狀腱膜，術后注意控制血糖﹑血壓及定期換藥。本組1例患者術后出現切口感染，予以清創縫合術及抗感染治療后痊愈出院。局部組織粘連及解剖結構的紊亂有時使得再次手術更加困難和危險，術后并發小腦損傷﹑顱神經功能障礙等風險增大。術者具備熟練的顯微手術技巧，同時對小腦橋腦角顯微解剖的熟悉是提高手術療效﹑減少術后并發癥的重要保證。

綜上所述，三叉神經痛MVD術后復發的原因是多樣的，幾乎所有患者均存在蛛網膜粘連，責任血管壓迫仍然是最主要原因，再手術仍應以MVD為主，同時結合不同的病因采取相應的手術方式。

［1］ Cho DY,Chang CG,Wang YC,et al．Repeat operations in failed microvascular decompression for trigeminal neuralgia．J Neurosurg,1994,35(4):665-670．

［2］ Sekula RF Jr, Frederickson AM, Jannetta PJ, et al． Microvascular decompression for elderly patients with trigeminal neuralgia: a prospective study and systematic review with meta-analysis． J Neurosurg, 2011,114(1):172-179．

［3］ 于炎冰,張黎,徐曉利,等．顯微血管減壓術后復發三叉神經痛的手術治．中華神經外科雜志,2006,22(9):538-540．

［4］ Zhang L, Zhang Y, Li C, et al． Surgical treatment of primary trigeminal neuralgia:comparison of the effectiveness between MVD and MVD+PSR in a series of 210 patients．Turk Neurosurg, 2012,22(1):32-38．

［5］ Du Y,Yang D,Dong X,et al．Percutaneous balloon compression(PBC) of trigeminal ganglion for recurrent trigeminal neuralgia after microvascular decompression (MVD) ．Ir J Med Sci,2015,184(4):745-51．

［6］ Zhang X,Xu L,Zhao H,et al．Long-term efficacy of nerve combing for the patients with trigeminal neuralgia who failed prior microvascular decompression．World Neurosurg,2017．

［7］ 李明,高興強,張劍寧,等．神經根外周淺層電凝治療三叉神經痛．中國耳鼻咽喉頭頸外科,2007,14(8):479-481．

［8］ Matsushima T,yamaguchi T,Inoue TK,et al．Recurrent trigeminal ncurMgia after microvascular decompression using an interposing technique:teflon felt adhesion and the sling retraction technique．Acta Neurochir(wien),2000,142:557-561．