乳腺癌患者術后早期功能鍛煉的研究進展

丁曉彤，李惠萍，楊婭娟，蘇丹，張婷

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一。乳房根治術或改良根治術自19世紀末一直是乳腺癌主要的治療方法[1]。手術會破壞患肢正常的血液循環、淋巴循環和肌肉，導致不同程度的上肢功能障礙，肩部僵硬，肌肉萎縮和肢體水腫，導致日常活動能力的降低[2-3]。術后早期合理的功能鍛煉在恢復患肢功能、防止廢用性肌肉萎縮以及關節強直中發揮著重要作用[4]。目前，臨床關于早期功能鍛煉的定義、時間、內容、評價等存在較多的分歧，大多數來源于護士的日常工作經驗和網絡材料。本文就乳腺癌患者術后早期功能鍛煉現狀進行綜述，為醫護人員科學規范指導患者功能鍛煉提供依據。

1 乳腺癌術后早期功能鍛煉的定義

目前，關于術后早期功能鍛煉的定義沒有統一的定論，Le等[5]將術后第1～3天開始功能鍛煉定義為早期功能鍛煉；Schultz等[6]將術后第1天開始功能鍛煉定義為早期功能鍛煉；Petrek等[7]將術后第2天定義為早期功能鍛煉；國內有學者于術后6h或術后12h開始功能鍛煉[8-9]。根據相關研究及臨床實際，建議將術后3d內開始的功能鍛煉，視為早期功能鍛煉。

2 術后早期功能鍛煉的時間和內容

術后早期進行患肢功能鍛煉對預防術后并發癥的療效已得到認可[10]。但術后早期功能鍛煉的具體時間、如何進行鍛煉、鍛煉的強度、頻率沒有統一定論。梁志翔等[11]認為乳腺癌根治術后12h即開始進行屈腕、握拳伸指、臥床屈肘等功能鍛煉，患者并發癥發生率較低，平均住院日縮短；而陳翠等[12]認為術后6h即可進行伸指、握拳、旋腕、屈肘等鍛煉運動。Jansen等[13]于術后1d在物理治療師的指導下進行肩關節的活動：前屈、外展、水平外展、內旋；Kilgour等[14]于術后第3～9天，每天3套肩關節活動練習和伸展練習，每套5～7min，術后第10～14天，每天2套肩關節活動練習和伸展練習，每套10～15min。Petrek等[7]于術后第2天進行滑輪運動、擺動運動、爬墻運動，漸進性活動直到達到正常的肩關節活動；而許麗云等[15]指導患者于術后8～10d練習擺鐘運動。

建議未來的研究可以針對早期開始功能鍛煉存在的爭議點進行循證學探討，制定系統的基于循證的功能鍛煉指導方案。

3 術后早期功能鍛煉的指導形式

3.1 常規口頭宣教、動作示范指導 常規口頭宣教和動作示范指導，是術后早期功能鍛煉指導的主要形式。吳美玉[16]指導術后患者早期進行功能鍛煉，與家屬共同督促患者，術后無1例出現上肢的功能障礙。Schultz等[6]對163例乳腺癌患者進行個體化指導，早期功能鍛煉組與晚期功能鍛煉組相比在肩關節功能方面差異無統計學意義。常規口頭宣教和動作示范雖然有一定的指導作用，但形式較為單一，患者容易遺忘鍛煉的內容，導致鍛煉的積極性和依從性降低。

3.2 臨床護理路徑 臨床護理路徑是指在一段明確的時間內，為一組特定的病人制定護理決策和組織的一種方法，旨在提高護理質量，減少患者死亡的風險，提高病人的滿意度，提高資源使用效率[17]。乳腺癌術后功能鍛煉的臨床路徑為術后功能鍛煉的時間和方法制定規范化程序，可作為護士預見性工作的科學指導材料，減少護理的差錯。采用路徑表的方式對患者進行功能鍛煉，與常規功能鍛煉相比，患者功能鍛煉達標率、康復知識知曉率、患者滿意度方面較高[18]。而國外未見有關乳腺癌術后功能鍛煉的臨床路徑。目前，關于臨床路徑的制定缺乏規范，大都是基于臨床經驗，建議今后制定臨床路徑基于循證的方法，從證據綜合、證據生成、證據傳播與證據應用4個步驟開展。

3.3 康復鍛煉手冊或圖譜 康復鍛煉手冊內容全面，簡單易懂，患者隨時對相關知識進行查閱，強化功能鍛煉的記憶；功能鍛煉圖譜形象生動，可加強患者的視覺刺激效果，使患者易于掌握功能鍛煉方法。張瑜等[19]應用自制9張功能鍛煉圖譜，由責任護士進行講解要點及注意事項，干預組康復鍛煉依從性和自理程度優于對照組，且患肢抬高距離、后伸及外旋差值大于對照組。Sisman等[20]對55名患者進行干預，由經過培訓的護士告知預防淋巴水腫發生的相關知識，指導其進行功能鍛煉，并發放自編的書面教育材料，鍛煉組患者6個月內淋巴水腫的發生率較未鍛煉組低。Petito等[21]術前評估肩關節的活動范圍，發放指導手冊，術后口頭指導并示范鍛煉方法，強化其鍛煉行為，確定早期開始康復鍛煉，且持續監測至少到術后3個月對乳腺癌術后患者是有益的。

3.4 康復鍛煉操 康復鍛煉操在常規功能鍛煉方法的基礎上，由研究者在廣泛查閱文獻、結合臨床經驗編制，由醫護人員進行規范指導。陽世偉等[22]對135例乳腺癌患者應用自制康復操，患者切口愈合良好，其中除6例上肢外展功能受限、11例出現輕度水腫、5例上肢功能未完全恢復外，其余恢復良好，結果顯示術后康復操能有效改善患肢功能。Scaffidi等[23]指導干預組患者術后早期進行一套康復鍛煉操，每次鍛煉30～40min，由治療師指導肢體擺放及出院后如何進行鍛煉，出院時發放詳細地包含圖片和解釋的指導手冊，隨訪180d后，干預組上肢活動范圍、上肢功能、明顯優于對照組，淋巴水腫的發生率低于對照組。de Rezende等[24]指導術后乳腺癌患者進行有順序和頻率的康復鍛煉操練習，干預組患者在隨訪42d結束時，肩關節屈曲、外展、內旋功能上優于對照組。

3.5 功能鍛煉視頻或光盤 功能鍛煉視頻或光盤，作為功能鍛煉指導的新形式，將功能鍛煉的動作和過程以形象客觀化的方式展現給患者，患者可以反復觀看，依照視頻或光盤進行反復練習，可以增加患者鍛煉的依從性，改善患肢功能。陳燕等[25]運用自制功能鍛煉視頻對乳腺癌改良根治術患者進行指導，干預組患者前臂、肘部、肩部活動、功能鍛煉的依從性均優于對照組。Baima等[26]將功能鍛煉的材料結合可鏈接的網絡視頻用于指導乳腺癌術后患者。

針對上述功能鍛煉的指導形式雖然多樣，但功能鍛煉的內容、時間、評價指標各異，建議未來開展科學規范的實驗性研究，在循證醫學的基礎上制定科學規范的指導方案。

4 術后早期功能鍛煉的評價指標

功能鍛煉對乳腺癌術后患肢功能的恢復是必不可少的，因此術后合理科學地評價術后功能鍛煉的效果至關重要。

4.1 客觀指標 ①關節活動范圍(ROM)：關節活動范圍作為評價鍛煉效果的主要客觀指標被廣泛應用[27]。Petito等[21]對術后患者進行鍛煉指導，結果顯示早期鍛煉對患者肩關節的屈曲、外展和伸展功能是有效的。Box等[28]通過評估兩側肩關節的外展、屈曲、伸展、內旋、外旋的范圍來判斷物理治療管理組的效果。Cinar等[29]對患者實施鍛煉指導，與對照組相比，干預組在肩關節的外展和屈曲功能上改善明顯。②上臂臂圍的測量：臂圍的測量是評價術后淋巴水腫常用的方法之一。臂圍的測量方法多，馬蘭等[30]指出可以肩下周徑、上臂周徑、前臂周徑三點作為測量點，即用皮尺分別測量肩峰下10cm、肘橫紋上10cm、腕橫紋上10cm處。劉瑾等[31]從腕橫紋起，每隔4cm測量上臂周徑，直至腋頂部，另加鷹嘴水平的上臂周徑和小指掌指關節處的手部周徑，作為上臂周徑的測量方法。③上肢肌力：上肢肌力是評價功能鍛煉效果另一主要的客觀指標，通過徒手肌力測定及應用儀器評定肌力，如握力計。Bendz等[32]將205名乳腺癌術后患者分為早期功能鍛煉組(術后第1天開始)與晚期功能鍛煉組(術后第14天開始，但在術后第1天發放紙質材料)，2組肌力差異無統計學意義。陳映雪[33]指導乳腺癌改良根治乳房重建術后患者采用拉力器及啞鈴進行更為系統的患側內收、后伸、旋內運動鍛煉，以內收肌力來判斷功能鍛煉效果。④其他術后并發癥(皮下積液、皮瓣壞死)：Petito等[34]將患者分成早期組(術后第1天)和晚期組(引流管拔除后)，指導其進行功能鍛煉，結果顯示2組在皮下積液的發生率上差異無統計學意義。一項系統評價指出[27]，由5項研究合并的數據顯示，與晚期功能鍛煉相比，術后早期功能鍛煉在皮下積液的發生率上差異無統計學意義。⑤其他：如傷口引流量、傷口愈合情況、住院時間。

4.2 主觀指標 ①功能狀態：由Wingate[35]于1985年開發的功能問卷(Functional questionnaire)用來評估上肢的功能，由10個條目組成，5點計分法，從0分無困難到4分無法完成任務，分值越低表示上肢功能狀態越好，但研究者并未報道該工具的信效度。Cinar等[29]將此功能問卷用于評價功能鍛煉的效果，干預組功能狀態得分優于對照組。Box等[28]在Wingate開發的功能問卷的基礎上修改為12個條目功能狀態問卷，評估術側手臂的功能狀態，5點計分法評估乳腺癌患者執行每一項任務困難程度的主觀感受。研究者仍未報道工具的信效度。由Beaton[36]開發的癥狀自評量表(disability of arm-shoulder-hand, DASH)用于測量任何疾病所致上肢功能障礙的評估，具有11個條目，被證實具有良好的信效度。我國學者廖春麗[37]將其應用于乳腺癌患者，具有良好的信效度。②疼痛：術后疼痛會影響患者參與功能鍛煉的依從性以及鍛煉的效果，通過評估患者的疼痛，可以根據患者自身情況，制定合理的鍛煉策略。視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale/Score,簡稱VAS)是一種很好的有效的疼痛評分工具。Testa等[10]對乳腺癌術后患者實施早期物理治療干預，緩解了患者的疼痛。③生活質量：生活質量能夠較好地反映腫瘤患者的疾病康復狀態。由歐洲癌癥研究與治療組織開發的QLQ-BR53量表，包括針對乳腺癌患者生活質量的特異性模塊QLQ-R23，由23個條目構成，包含身體形象、便秘、腹瀉等治療不良反應、脫發、乳房癥狀、手臂癥狀、性功能、性享受等方面，在我國乳腺癌人群進行施測，信效度良好，可用于測量中國乳腺癌患者的生活質量[38]。Testa等[10]對乳腺癌術后患者實施早期物理治療項目，與對照組相比顯著改善盂肱關節的活動度，減輕了疼痛，提高患者的生活質量。④功能鍛煉知識掌握評定：患者只有在掌握一定功能鍛煉知識的基礎上，才能重視功能鍛煉，提高其鍛煉的依從性。楊愛民[39]通過自制的功能鍛煉知識問卷測評患者對功能鍛煉的重要性、目的、內容、不進行鍛煉的后果以及如何判斷患肢腫脹等8個方面的知曉程度，回答正確在80%以上為優良，60%～80%為一般，60%以下為較差。調查問卷在一定程度上可了解患者的功能鍛煉知識掌握程度，但是存在一定的主觀判斷性，并不能真實地反映患者知識掌握情況，建議在以后的研究中，可以將測評條目量化，使其更科學客觀地反映測量結果。⑤其他：如功能鍛煉的依從性、日常生活活動能力(ADL)、患者的滿意度。

5 問題與展望

目前關于住院乳腺癌術后早期功能鍛煉的研究較多，但關于術后早期何時進行功能鍛煉，功能鍛煉的內容、鍛煉的頻率及持續時間沒有統一的定論，建議未來研究者可針對早期功能鍛煉的爭議點，以循證學為基礎，制定科學規范的指導方案。術后功能鍛煉的指導形式雖然多樣，但還需要科學規范的實驗性研究；對術后功能鍛煉效果進行評價時，只有將客觀指標與主觀指標結合起來，才能更全面客觀地反映患者功能鍛煉的效果。臨床醫生不僅要關注解除疾病給病人帶來的痛苦，更要關注術后患肢功能的恢復，提高患者的生活質量。

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