超聲診斷胰腺炎后并發肝總動脈假性動脈瘤1例

倪景遠，姚璐，邵玉，戴婷，孫志霞

(吉林大學中日聯誼醫院超聲科，長春 130031)

1 臨床資料

患者，男性，60歲，長期飲酒，胰腺炎多次治療后，于2017年8月21日無明顯誘因出現上腹痛，呈間歇性疼痛，向腰背部放射，無寒顫發熱，伴惡心嘔吐，于當地醫院治療后疼痛稍緩解。2017年9月29日腹痛復發，就診于當地醫院，CT提示：慢性胰腺炎、胰頭占位。給予抑酶、抑酸對癥治療后疼痛緩解。2017年10月10日為求進一步診治入吉林大學中日聯誼醫院肝膽胰外科治療。常規超聲示：胰腺輪廓欠清，胰頭部實質明顯變薄，體、尾部厚徑分別為2.3 cm和1.8 cm，實質回聲明顯減低、不均勻，主胰管迂曲擴張，較寬內徑1.4 cm。距肝總動脈起始部長約1 cm處，可見寬徑3 mm動脈分支，走形迂曲，距該分支起始部約1.5 cm處管壁回聲中斷，中斷處寬約0.5 cm，包繞其周圍可見混合性回聲包塊，范圍7.3 cm×9.0 cm×6.0 cm(圖1A)，包塊內可見范圍3.3 cm×2.4 cm，無回聲，邊界清晰，該團塊位于胰頭及鉤突部后下方，與胰頭及鉤突部無界限。彩色多普勒血流成像示：腫塊內可探及動脈血流頻譜，且呈旋流(圖1B，1C)。超聲提示：慢性胰腺炎、緊鄰胰頭及鉤突部混合性回聲包塊，考慮肝總動脈分支來源的假性動脈瘤。后該患者行介入治療，術中行動脈造影，見瘤體內血管豐富呈團塊狀，診斷為肝總動脈分支假性動脈瘤，再次造影確認，明確后以彈簧圈栓塞。患者術后生命體征平穩，腹痛緩解后出院。

2 討 論

假性動脈瘤是胰腺炎后少見而嚴重的并發癥[1，2]，以慢性胰腺炎后多見，常見受累血管為脾動脈，其次為胃十二指腸動脈、腸系膜上動脈[3-7]。本例患者假性動脈瘤發生在肝總動脈，實屬罕見。假性動脈瘤常見臨床表現為腹痛、出血性休克以及消化道出血，如治療不及時，可因多器官衰竭或敗血癥而死亡[8，9]。因此在致死性并發癥發生前早期診治尤為重要。本例患者因腹痛就診，經超聲早期診斷，及時治療后避免其進一步進展造成不良后果。其發病機制是由于炎性胰腺組織釋放蛋白水解酶導致周圍血管壁的破壞和動脈炎，致動脈發生管壁局部破裂，從而在破口周圍形成血腫，血腫的外側層形成機化的纖維組織包裹，當動脈破口仍與血腫腔相通時，即形成假性動脈瘤[1]。

通過本例并結合文獻資料[4-7]可總結胰腺炎后假性動脈瘤超聲的特征，即瘤體呈圓形或類圓形囊性回聲，邊緣清晰，囊壁厚薄不均；彩色多普勒可見瘤體內旋渦狀血流、附壁血栓，破裂口處可見雙期雙向動脈血流。因此，借助超聲檢查不但可以觀察到假性動脈瘤的本身情況，還可以發現胰腺本身及其他并發癥的表現，雖胰腺炎后假性動脈瘤發生動脈不同，但超聲表現基本與上述表現一致。

此外，應用超聲診斷胰腺炎后假性動脈瘤應與以下疾病相鑒別[10，11]。(1)胰腺假性囊腫。多為單發，可發生在胰腺附近或胰腺內，大多數表現為典型的無回聲，囊腫壁可輕度增厚，呈增強的回聲，大多數邊緣清晰、規則。囊腫的后壁及后方回聲均增強。(2)胰腺血腫。初次出血多為強回聲和不規則的低回聲及液性回聲，數周后的胰腺血腫常呈低回聲或無回聲，可超聲穿刺鑒別。(3)胰腺膿腫。胰腺膿腫的膿腔內可見隨體位改變浮動的低、中、高強度點或片回聲，其壁通常增厚，可見光滑或粗糙不規則。(4)胰腺占位。胰腺癌腫內部的出血和壞死與胰腺囊腫相似，但前者可見部分實性腫物，常伴有癌腫壓迫、浸潤或轉移至周圍臟器等超聲征象。而彩色多普勒超聲有助于鑒別假性動脈瘤與上述胰腺炎后的并發癥。

近年來雖然有關胰腺炎后假性動脈瘤的報道逐漸增多，但該病的影像學報道較少見，對其超聲特征的系統性分析更少，本例報道是首例發現胰腺炎后繼發的肝總動脈假性動脈瘤，其超聲表現與以往報道基本一致。超聲診斷的難點在于尋找假性動脈瘤的動脈來源。綜合以上描述，超聲醫師可通過熟悉掌握該病的臨床特點、超聲表現，認真尋找假性動脈瘤的來源，提高對胰腺炎患者患假性動脈瘤的警惕，且不局限于脾動脈等常見高發動脈，增加對其診斷的準確性。