高齡低鈉血癥1例的診治經驗及文獻復習

柏云，朱蓓，高飛，張濤，裴小華，郭露露，袁海川，萬里紅，趙衛紅

(南京醫科大學第一附屬醫院老年腎科，南京 210029)

1 臨床資料

患者女性，80歲，因“反復乏力納差1年余，加重1周”于2017年7月初收住入院。2016年初，患者自覺乏力納差明顯，未予重視，2016年7月22日因無誘因暈厥1次，外院急診查電解質：鈉113.3 mmol/L，靜脈補鈉后次日復查血鈉125.7 mmol/L。出院后患者乏力反復發作，門診予“甲潑尼龍片8 mg，口服，1次/d”長期口服。后定期隨訪，血鈉維持在125～130 mmol/L左右。1周前患者自覺乏力較前加重，伴有惡心嘔吐，嘔吐物為胃內容物，至南京醫科大學第一附屬醫院急診查電解質：鈉121.5 mmol/L，予靜脈補鈉對癥處理。為進一步治療，收住我科。病程中，患者無胸悶氣短，無咳嗽咳痰，無腹痛腹脹，無浮腫，精神差，飲食欠佳，尿量約1600 ml/d，易腹瀉，睡眠一般，近期體質量輕度下降。

既往病史“高血壓”10余年，平素口服“纈沙坦氨氯地平片”“倍他樂克平片”，自述血壓控制可。2017年2月，因腰痛查有“腰椎壓縮性骨折”；2017年3月至今反復發作尿路感染；否認“糖尿病、冠心病”等慢性疾病史，否認“肝炎、結核”等傳染性疾病史，否認重大外傷史，否認輸血史，否認食物和藥物過敏史。個人史和家族史無特殊。

入院查體體溫37.2℃，脈搏80次/min，呼吸頻率16次/min，血壓128/62 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。神志淡漠，滿月臉，面部紅潤，全身淺表淋巴結未及腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率80次/min，律齊，各瓣膜聽診區未聞及明顯病理性雜音，腹平軟，無明顯壓痛和反跳痛，肝脾肋下未及，腎區叩擊痛弱陽性，雙側輸尿管點無明顯壓痛，腸鳴音5次/min，雙下肢無明顯水腫。

入院后完善檢查檢驗血常規：白細胞13.33×109/L，中性粒細胞89.20%，血紅蛋白 119.00 g/L，血小板288×109/L。尿常規：尿隱血+-，尿蛋白+-，白細胞40個/μl，細菌3600/μl；尿鉀28.7 mmol/L，尿鈉162.1 mmol/L；尿滲透壓579 mOsmol/kg；24 h尿游離皮質醇151 nmol/24 h。中段尿一般細菌培養：大腸埃希菌。糞便隱血試驗陽性。生化：

白蛋白36.3 g/L，尿素5.1 mmol/L，肌酐28.4 μmol/L，尿酸182.0 μmol/L，鉀3.6 mmol/L，鈉125.8 mmol/L，胱抑素C 0.99 mg/L。腫瘤標志物：癌胚抗原26.20 ng/mL，糖類抗原72-4 10.41 U/ml，細胞角蛋白19片段4.17 ng/ml，其余正常。C-反應蛋白11.1 mg/L。甲狀腺功能：三碘甲狀腺原氨酸0.92 nmol/L，甲狀腺激素64.96 nmol/L，游離三碘甲狀腺素2.98 pmol/L，游離甲狀腺素13.49 pmol/L，促甲狀腺激素1 mIU/L，甲狀旁腺激素30.7 pg/ml。性激素水平：卵泡生成激素71.53 IU/L，黃體生成激素29.06 IU/L，泌乳素308.58 mIU/L，雌二醇<73 pmol/L，睪酮0.42 nmol/L，孕酮<0.01 nmol/L。血漿皮質醇測定8∶00、16∶00和24∶00分別為 55.0、67.0和59.0 nmol/L。血漿促腎上腺皮質激素8∶00、16∶00和24∶00分別為4.11、2.74和2.51 pg/ml。血滲透壓270 mOsmol/kg。

心電圖：竇性心律，P-R間期延長。二維超聲心動圖：左室射血分數64.0%，輕度二尖瓣關閉不全，輕-中度主動脈瓣關閉不全。骨密度檢查：重度骨質疏松。胸部CT：兩肺陳舊灶，兩側胸膜增厚。腹部CT：胰腺體部囊性影，胰腺導管內乳頭狀黏液腫瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN)可能，建議臨床進一步檢查；多發腰椎壓縮性改變；腸系膜根部多發淋巴結鈣化。腹部磁共振：胰腺體部囊性灶，考慮IPMN可能性大。腰椎CT：T12-L5椎體多發壓縮性骨折。

入院診斷(1)低鈉血癥待查：抗利尿激素不適當分泌綜合征(syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone，SIADH)？腦耗鹽綜合征？腎上腺功能減退？(2)尿路感染；(3)腰椎壓縮性骨折；(4)骨質疏松。

治療和隨訪患者為高齡女性，病程長達1年，反復查電解質均提示低鈉血癥，乏力納差明顯，時有惡心嘔吐。外院診斷曾考慮“垂體前葉功能減退”，長期口服美卓樂。追溯患者起初病史，報告單提示：肌酐39.2 mmol/L，尿素4.22 mmol/L；尿鈉93.5 mmol/L；血漿皮質醇8∶00、16∶00和24∶00分別為18.2、9.2和9.0 μg/dl； 血清促腎上腺皮質激

素、性激素全套、甲狀腺功能、血清生長激素未見明顯異常。根據以上資料，我們考慮外院診斷垂體前葉功能減退證據不足。此次入院后完善相關檢查，提示低血漿滲透壓、高尿滲透壓和高尿鈉，尿酸、尿素氮降低；但由于患者長期應用外源性糖皮質激素，下丘腦促皮質激素釋放激素和促腎上腺皮質激素的合成和分泌受到抑制，血漿皮質醇、血漿促腎上腺皮質激素、甲狀腺激素水平顯著下降。結合考慮患者無體位性低血壓、心動過速、皮膚脫水干燥，無浮腫或腹水，無利尿劑應用史，診斷考慮為SIADH。

診斷明確后，治療上首先控制入量1000 ml/d，口服10%氯化鈉，同時24 h持續靜脈泵入3%氯化鈉溶液250 ml，次日復查血鈉128 mmol/L。但第2天開始拒絕配合限水和持續靜脈泵入鹽水治療。我們給予托伐沙坦7.5 g/d，3 d后復查血鈉132 mmol/L，5 d后復查血鈉134 mmol/L，7 d后上升為正常范圍，托伐沙坦7.5 g/d長期維持。此外，根據尿培養藥敏結果，予以頭孢哌酮舒巴坦抗感染，并逐步對美卓樂進行減量，每2周減1/4片，直至停用，無撤退反應。抗感染治療7 d后患者體溫正常，復查血象等炎癥指標正常后出院。4個月后門診隨訪，復查血漿皮質醇、促腎上腺皮質激素、甲狀腺功能，均恢復至正常水平。

2 討 論

低鈉血癥是臨床上最常見的電解質紊亂，其發生率約占住院患者的30%[1]。老年患者由于食欲減退、腎功能下降、血管加壓素(argininevasopressin，AVP)反應性升高、利尿劑的應用、共病發生率增加等因素，更容易出現低鈉血癥[2]。嚴重的低鈉血癥可增加患者死亡率，慢性低鈉血癥可增加老年患者跌倒、骨折風險，多種合并癥患者發生低鈉血癥可進一步加重病情，影響預后[3]。因此，及時和正確糾正低鈉血癥至關重要。此例患者為高齡老年人，病程長達1年余，臨床表現為中-重度低鈉血癥，胃腸道癥狀明顯，并開始出現神情淡漠。

低鈉血癥分為低滲性、等滲性和高滲性，低滲性低鈉血癥才是真正的低鈉血癥。此患者測得的血滲透壓<275 mOsmol/kg，屬于低滲性低鈉血癥。根據患者循環血量狀況不同，低鈉血癥又分為：(1)低容量性低鈉血癥，如胃腸道液體丟失、利尿劑應用、鹽皮質激素缺乏等；(2)等容量性低鈉血癥，如最常見的SIADH、腎上腺皮質功能減退、甲狀腺功能減退等；(3)高容量性低鈉血癥，如心力衰竭/腎衰竭、肝硬化等疾病[4]。該患者無攝入不足、胃腸道液體丟失、大量出汗、高血糖病史，無心、肝、腎功能不全病史，查體無雙下肢水腫、皮膚黏膜干燥，首先考慮等容量性低鈉血癥。該患者起病時外院檢查提示僅午后血漿皮質醇為正常值下限，其他激素水平未見明顯減低，“垂體功能減退”診斷不足，且尿鈉濃度>30 mmol/L，我們考慮SIADH可能性大。

SIADH是指多種原因引起的內源性抗利尿激素(antidiuretic hormone，ADH)分泌異常增多，從而引起水潴留、尿排鈉增多以及稀釋性低鈉血癥的一組綜合征。根據2014年歐洲低鈉血癥診療臨床實踐指南(以下簡稱指南)列出的主要診斷標準：(1)有效血漿滲透壓降低 <275 mOsmol/kg；(2)血漿滲透壓降低時尿滲透壓增加>100 mOsmol/kg；(3)根據臨床表現判斷血容量正常(無體位性低血壓、心動過速、皮膚皺縮、黏膜干燥等)；(4)鈉、水攝入量正常時尿鈉增加(>20～30 mmol/L)；(5)排除其他導致等容量性低鈉血癥的疾?。杭谞钕俟δ軠p退、腎上腺功能減退；(6)腎功能基本正常，未使用利尿劑尤其是噻嗪類利尿劑。次要診斷標準：(1)血清尿酸 < 0.24 mmol/L(<4 mg/dl)；(2)血清尿素< 3.6 mmol/L(< 21.6 mg/dl)；(3)使用0.9%生理鹽水后不能糾正低鈉血癥；(4)鈉排泄分數>0.5%；(5)尿素排泄分數>55%；(6)尿酸排泄分數>12%；(7)通過限液治療低鈉血癥得以校正。滿足基本標準即可診斷；如果不是，滿足補充標準，SIADH可能性大。臨床不建議檢測AVP用于診斷SIADH，因其檢測不便，且變異大。

對于臨床診斷為SIADH的病例需進一步排查可能病因。SIADH常見病因有惡性腫瘤、肺部疾病、中樞神經系統疾病、藥物、疼痛、應激等。老年患者在排除肺部感染性疾病、中樞神經系統疾病和藥物因素后，需對腫瘤進行重點篩查。低鈉血癥多數與腫瘤伴隨出現，也可為腫瘤的首發表現。惡性腫瘤以小細胞肺癌最為常見，其他如胃腸道腫瘤、胰腺癌、支氣管類癌、生殖泌尿系統腫瘤、淋巴瘤等也均有報道[5,6]。該例為老年患者，入院后我們隨即完善胸、腹部CT、頭顱磁共振全面檢查，結果提示IPMN可能。IPMN 是一種少見的胰腺囊性腫瘤，但我們未能檢索到IPMN和低鈉血癥相關的文獻報道。此外，患者大便隱血試驗為陽性、多個腫瘤標志物輕度升高，有合并胃腸道腫瘤可能，但患者及其家屬拒絕進一步行腸鏡檢查，有待后期隨訪中進一步篩查。

低鈉血癥的治療要注意個體化，治療前需對病因、嚴重程度、急慢性情況作出正確評估[4]。急性和嚴重的低鈉血癥應緊急治療，而慢性低鈉血癥的糾正切忌過快。大多數SIADH 屬于慢性低鈉血癥，指南推薦限制液體量是針對輕中度患者的一線治療，若限量24～48 h后無明顯改善或不能耐受，應給予藥物治療[7]。加壓素V2受體拮抗劑可以特異性阻止腎小管對水的重吸收，從而發揮利尿作用，同時較少影響鈉鹽排泄[8,9]。本例患者80歲，持續低鈉血癥，反復惡心嘔吐、乏力明顯、神情淡漠。因患者不配合限水補鹽治療，我們給予托伐普坦口服，后患者血鈉逐漸恢復正常。隨訪中患者血鈉保持穩定，除輕度口渴外，未見明顯不良反應。托伐普坦是美國食品藥品管理局(Food and Drug Administration，FDA)批準的首個口服V2受體拮抗劑，臨床需在使用初期密切監測血鈉變化，避免血鈉濃度升高過快，該藥安全性尚需更多循證醫學證據[10]。