SiewertⅡ/Ⅲ型食管胃結合部腺癌近端胃切除術后消化道重建方式的選擇

徐寧，董劍宏

(山西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院消化微創(chuàng)外科中心，太原 030001)

近二十年全世界胃癌的發(fā)病率有所降低，但近端胃癌特別是SiewertⅡ/Ⅲ型食管胃結合部腺癌(adenocarcinoma of esophagogastric junction,AEG)的發(fā)病比例逐漸上升，且亞洲及西方國家均呈這一趨勢[1,2]。對于AEG的手術治療，多采用全胃切除食管空腸吻合Roux-en-Y重建，但術后易導致貧血、體質量下降及傾倒綜合征等并發(fā)癥[3,4]。為克服這一弊端，近端胃切除+消化道重建逐漸受到關注，而對其討論的熱點在于哪種重建方式能理想地控制反流，并在此基礎上增加單次進食量、避免潴留梗阻以及低體質量的發(fā)生。目前國內外采用的常見方式包括食管殘胃吻合(esophagogastrostomy,EG)及其改良術式、空腸間置(jejunal interposition, JI)及其衍生的空腸儲袋間置(jejunal pouch interposition,JPI)、雙通道(double tract，DT)間置空腸等。本文綜合回顧國內外相關文獻報道，重點介紹近端胃切除術后幾種常見的消化道重建方式并分析其優(yōu)缺點，以供參考。

1 食管殘胃吻合

早期近端胃切除后多采用食管斷端與殘胃進行吻合，該法簡單易行且較為安全，目前是日本胃癌規(guī)約首先推薦的重建方式[5]。選用該方法的前提是保留足夠大的殘胃，距賁門2 cm以內的早期胃癌且胃切除范圍<1/3的患者可選擇此法[6]。但由于近端胃切除破壞了食管-賁門部的抗反流屏障，患者術后容易發(fā)生胃食管反流，有研究表明，單純EG術后內鏡下反流性食管炎(reflux esophagitis,RE)發(fā)生率高達21.8%～35.3%[7-10]，因此臨床多用于高齡患者無法耐受較大創(chuàng)傷或合并其他器官功能損傷的情況[6]。

國內外許多醫(yī)師為克服這一弊端對傳統(tǒng)的EG進行了創(chuàng)新和改良。Zhang等[11]通過對比研究EG的3種不同方式，即食管-殘胃前壁端-側吻合、食管-殘胃后壁端-側吻合以及食管-殘胃端-端吻合，發(fā)現(xiàn)術后接受食管-殘胃前壁端-側吻合的患者生活質量明顯優(yōu)于其他2組，特別是在每餐攝入量、減少胃食管反流以及體質量增加等方面。日本學者Nakamura等[8]采用胃底折疊術，即在食管與殘胃行端側吻合后，將殘胃折疊包繞食管下端，從而防止胃食管反流的發(fā)生，并且指出當殘胃包繞的范圍>180°時可顯著降低RE的發(fā)生率。Kuroda等[12]報道了一種EG的改良方式(double-flap)，即人工制作的一種類似于賁門的結構，對防止胃食管反流的發(fā)生亦有良好效果。Tomita[13]報道了一種通過保留食管下括約肌(low esophageal sphincter，LES)、幽門以及迷走神經(jīng)腹腔支并重建His角的EG手術方法，亦可達到防止RE發(fā)生的目的。該手術保留了LES，因此僅適用于腫瘤未侵犯腹部食管的早期或進展期患者。

管狀胃重建是EG的另一種改良術式，該術式縮小了殘胃容積，并且管狀殘胃使食物在胃內滯留的時間減少，防止反流、嘔吐等癥狀的發(fā)生。Chen等[14]將76例Ⅱ/Ⅲ型AEG患者分為傳統(tǒng)EG組(41例)及管狀胃組(35例)，結果發(fā)現(xiàn)EG組中14例(34.1%)出現(xiàn)反流癥狀，并且有9例(22%)確診為RE，而管狀胃組中僅有5例(14.3%)出現(xiàn)反流癥狀、2例(5.7%)確診為RE。另有學者使用生活質量評分標準對傳統(tǒng)EG患者及管狀胃吻合的患者術后2年的生活質量進行調查研究，結果發(fā)現(xiàn)在控制反流、惡心嘔吐等方面，管狀胃吻合比傳統(tǒng)EG方式更優(yōu)[15]。但國內學者對120例行3種不同吻合方式的近端胃切除患者研究發(fā)現(xiàn)，行管狀胃重建的患者術后RE的發(fā)生率及術后吻合口瘺及吻合口狹窄的發(fā)生率明顯高于食管殘胃前壁吻合以及間置空腸吻合的患者[16]。

2 間置空腸吻合法

近年來，國內外對JI的應用及研究比較廣泛，且JI是日本第4版胃癌診療指南推薦的近端胃切除術后3種重建方法之一[5]。Tokunaga等[7]對傳統(tǒng)EG和JI進行回顧性對比研究,術后內鏡檢查發(fā)現(xiàn)JI組患者重度RE發(fā)生率明顯低于EG組。Nakamura等[8]研究報道，EG組55例患者術后1年內鏡下RE發(fā)生率為21.8%(12/55)，而JI組22例患者發(fā)生率為0%，且有研究調查發(fā)現(xiàn)，JI相比于EG可更有效緩解患者術后不適癥狀的發(fā)生[6]。

JI吻合口較傳統(tǒng)EG數(shù)量多，使得手術步驟繁瑣、術中出血較多[8]，因此，選擇進行JI的醫(yī)師較少[17]，但隨著吻合器等器械的使用以及手術者對該術式的熟練和改良，上述不足之處逐漸被彌補。王公平等[18]報道了一種不切斷空腸的改良JI術式(3S吻合法)，即將食管殘胃間置的空腸做成“W”型，對153例Ⅱ/Ⅲ型AEG患者進行前瞻性研究，其中80例采用上述JI改良術式，73例采用傳統(tǒng)EG吻合，結果顯示前者術后半年的RE發(fā)生率明顯低于后者，營養(yǎng)學指標比較亦呈相同趨勢，所有患者術后生活質量的隨訪評估結果同樣表明3S吻合優(yōu)于傳統(tǒng)EG吻合。Tao等[19]對15例Ⅱ/Ⅲ型AEG患者采用Roux-en-Y單通道JI的方式，發(fā)現(xiàn)術后無一例患者存在RE、吻合口瘺及吻合口狹窄等并發(fā)癥，并取得了較好療效。但JI具體操作細節(jié)如間置空腸腸袢的長度尚存爭議。張斌等[20]以及張占東等[21]研究均認為采用15～20 cm的JI即可起到良好的抗反流效果，Tao等[19]研究認為間置腸管的長度應根據(jù)殘胃大小選擇15～25 cm均可，以確?？漳c殘胃吻合口適當?shù)膹埩σ约拜斎腭瓤漳c與殘胃的交角，從而使食物順利地由空腸進入殘胃。然而日本學者普遍認為，10 cm及以下的腸管足以有效防止RE的發(fā)生，且利于術后內鏡探查。選擇多長的空腸進行間置，目前仍無定論，但原則上應以有效地防止胃食管反流為前提，減小吻合口張力，同時盡可能緩解患者術后因間置腸管食物滯留而產(chǎn)生的上腹部不適癥狀，并有利于患者術后內鏡探查。

JPI的原理類似于JI，主要有“P”袢和“U”形儲袋2種。該方法特點是最大化增加殘胃容量，以減輕胃食管反流癥狀，同時可增加患者術后食物攝取量。Takagawa等[22]將38例早期近端胃癌患者分為JI組(19例)及JPI組(19例)進行對比研究，結果發(fā)現(xiàn)JPI組患者術后短期消化道不適癥狀較JI組明顯減少，術后短期內患者攝食量顯著增加，體質量恢復時間顯著縮短。相關研究顯示，對于近端胃切除的患者，JPI相比于EG及JI，在患者術后早期攝食量、體質量恢復、營養(yǎng)及癥狀改善等方面均有一定優(yōu)勢[23,24]。但JPI的遠期優(yōu)勢不明顯，且空腸儲袋易致食物淤滯[8]并發(fā)生嚴重擴張[25]，這可能與空腸儲袋的建立破壞了原有腸道環(huán)形肌從而導致腸蠕動功能消失有關。為改善這一情況，Takagawa等[22]推薦采用10 cm左右的空腸儲袋進行間置，同時保留胃竇以促進消化吸收。但出于總體效果考慮，JPI的使用率不高，日本的一項調查[26]結果顯示，近端胃切除術后選擇JPI的醫(yī)師僅占7%，并且對于這一方法的使用也在不斷減少[27]。

3 雙通道吻合

DT的手術步驟與Roux-en-Y單通道JI類似，但前者未對殘胃空腸吻合口下方空腸進行阻斷，從而使食物有2條途徑進行排空，即正常十二指腸途徑及食管-空腸途徑。劉維波等[28]研究報道DT可顯著改善RE的發(fā)生，術后患者食欲未見下降，殘胃十二指腸途徑仍為主要排空通道，但若術后發(fā)生胃癱等胃排空障礙時，食物仍可通過空腸途徑進行排空。趙群等[29]回顧性分析采用不同吻合方式的763例Ⅱ/Ⅲ型AEG患者發(fā)現(xiàn)，相比于EG以及全胃切除食管空腸Roux-en-Y，近端胃切除后DT在術后6個月胃腸道癥狀評分及進食量恢復情況有一定優(yōu)勢。Ahn等[30]研究報道，DT術后患者RE及吻合口狹窄的發(fā)生率均低于EG患者，在維持患者術后體質量上亦有一定優(yōu)勢。而Nomura等[31]對10例DT患者與10例JI患者研究顯示，2組患者RE發(fā)生率及術后/術前攝食量比間無明顯差異，但JI組術后/術前體質量比明顯高于DT組，且JI組患者進食后60 min內胃泌素水平亦明顯高于DT組，這可能與JI患者進食后食物全部通過殘胃十二指腸途徑相關。

綜上，對于早期及部分進展期Ⅱ/Ⅲ型AEG患者，行近端胃切除以保留部分胃體，不僅能保持一定的生理消化功能，而且保胃術后患者的心理穩(wěn)定因素亦對術后生活質量產(chǎn)生積極影響。目前各種不同的消化道重建方式是為提高患者術后近遠期的生活質量設計的，傳統(tǒng)EG法操作簡單易行、手術安全性較高，其改良術式進一步降低了其術后較高的RE發(fā)生率；間置法(JI、JPI及DT)的優(yōu)勢在于可有效地減少患者術后消化道不適癥狀及RE的發(fā)生，其操作繁瑣及手術安全性較差的弊端可根據(jù)手術者的熟練程度及相關器械的使用而相應減小，但諸如JPI易致食物淤滯、DT影響患者術后體質量恢復等問題不容忽視。何種重建方式最佳仍需更高級別的循證醫(yī)學證據(jù)，因此，在術前制定手術方案時應結合患者具體情況來針對性的選擇醫(yī)療方案。