減少人工全膝關節置換術圍手術期失血措施的研究進展

張志光，畢樹雄，胡鵬，張曉蕓，霍世雄

(山西醫科大學附屬大醫院骨科，太原 030032)

人工全膝關節置換術(total knee arthroplasty，TKA)是目前用于治療老年終末期膝骨關節炎和類風濕關節炎患者的最具成本效益和最有效的方法。TKA被認為是最常見的大型骨科手術之一，近來年其手術量顯著增加，年增長率達5.3%～17.0%[1]。接受TKA治療的患者由于行較多的松質骨截骨和軟組織松解，會導致嚴重的血液丟失，其中約18.3%的患者需后續的同種異體輸血(allogeneic blood transfusion,ABT)治療[2]。然而，ABT治療可能會傳播疾病，并引起輸血反應等不適癥狀，還會增加TKA術后感染的風險。盡量保持血紅蛋白(hemoglobin，Hb)在安全有效的水平，可幫助患者快速康復并減少行ABT治療。因此，降低TKA圍手術期的失血就顯得至關重要。臨床工作中常用的措施包括：術前貧血的治療，術中使用氨甲環酸(tranexamic acid，TXA)、TKA微創術、止血帶，及術后引流管的應用等。

1 手術前

研究認為，術前貧血和ABT的使用是增加手術后患者發病率和死亡率的兩大原因[3]，提高患者術前Hb水平對TKA術中ABT需求的減少影響顯著[4]。所以，術前貧血的診治十分重要。

1.1 貧血的診斷和治療

我國對貧血的診斷標準為成年男性Hb<120 g/L，成年非孕婦女性Hb<110 g/L。行TKA治療的患者多為老年人，術前常存在缺鐵性貧血[5]，因此，在實施TKA前， 手術醫師應聯合內科醫師對患者Hb及其影響因素進行仔細評估， 以便有足夠時間來查明病因并做出相應治療。除缺鐵性貧血外，其他任何原因引起的低Hb血癥都應仔細查明病因，如此才能對患者進行針對性治療。有學者建議，擇期行TKA的患者應在手術前進行相應治療，以達到世界衛生組織要求的正常Hb濃度范圍(男性Hb≥130 g/L，女性Hb≥120 g/L)，否則手術應該推遲[6]。目前，術前治療貧血的方法有靜脈滴注鐵劑或口服鐵劑，靜脈滴注鐵劑相對于口服鐵劑更具優越性[7]，且術前3周持續靜脈滴注鐵劑是最有效和最安全的治療方法[8]。

1.2 促紅細胞生成素的使用

促紅細胞生成素(erythropoietin, EPO)是生成紅細胞的必需激素。Weber等[9]研究顯示，接受EPO治療的患者其手術前Hb平均升高了19 g/L。另一項隨機對照研究顯示，使用EPO的髖膝置換術患者輸血率降低了50%[10]，但增加了治療費用。簡言之，EPO可有效降低TKA患者對ABT的需求。然而，與其他方法相比，EPO價格昂貴的缺點已成為限制其被廣泛使用的原因。

2 術中

2.1 TXA的使用

目前，TXA是應用最廣泛的抗纖維蛋白溶解藥。TXA可通過靜脈滴注、關節腔局部注射及口服等多種方式使用，在臨床上主要以前2種途徑最為常用，但最有效的使用方案尚無定論。Xie等[11]研究顯示，與單次靜脈滴注TXA(術中切皮前)相比，3次靜脈滴注(術中切皮前、切皮后3 h、切皮后6 h)方案效果更好，患者Hb下降更少且無靜脈血栓發生。Soni等[12]研究發現，TXA的關節腔局部注射方案同3次靜脈滴注(術中切皮前、切皮后3 h、切皮后6 h)方案相比，在減少患者術后Hb下降和引流量方面同樣有效。Lin等[13]研究顯示，聯合關節腔局部注射和靜脈滴注TXA較單獨關節腔局部注射TXA更有效，可減少TKA患者術后Hb下降、引流量和輸血率。然而，Wang等[14]的一項Meta分析顯示，關節腔局部注射TXA和靜脈滴注TXA相比，TKA患者總失血量、引流量、輸血率和血栓栓塞并發癥間差異無統計學意義。由此可知，最有效的TXA使用方案還需更進一步的研究來確定。

2.2 TKA的微創和導航技術

隨著微創理念的提出和微創手術技術的發展，欲行TKA的患者可能會考慮微創TKA或導航下的TKA。Han等[15]通過Meta分析發現，與傳統置換術比較，導航下的TKA能有效減少術中失血量和Hb的丟失，但未能有效降低對ABT的需求。一項Meta分析顯示，就降低患者視覺模擬疼痛評分和提高膝關節活動度而言，微創TKA相比標準的髕旁入路TKA，2周內更具優越性，但6周到6個月則無明顯差異[16]；且在血液丟失、直腿抬高、住院時間和術后并發癥方面亦無明顯差異。Chang等[17]的一項前瞻性隊列研究顯示，導航下的微創TKA患者與無導航的微創TKA患者相比，術后Hb的下降和血液丟失間差異無統計學意義。因此，微創TKA或導航下的TKA能否有效降低TKA血液丟失還需進一步明確。

2.3 止血帶的使用

止血帶是一種在一段時間內阻斷四肢動、靜脈血液循環的壓力裝置。盡管大部分骨科醫師仍在廣泛使用止血帶，但有關其作用尚存爭議。Ejaz等[18]研究顯示，盡管使用止血帶患者與不使用止血帶患者相比能有效減少TKA術中出血，但止血帶放松后會引起患者手術創面反應性出血，最終2組總失血量相當。Tai等[19]研究亦顯示，使用止血帶可縮短手術時間和減少可測的出血量，但由于隱性失血增多，并不能減少手術的實際總失血量。考慮到使用止血帶可能引起血栓栓塞，故建議骨科醫師在決定使用止血帶時，應慎重考慮止血帶的有效性和安全性。

2.4 股骨隧道的封閉和股骨髓外定位系統的使用

TKA術中使用股骨髓內定位系統會損傷股骨松質骨，導致失血較多。許多骨科醫師用自體骨封閉該隧道以減少出血。Li等[20]研究表明，使用自體骨和骨水泥封閉股骨隧道的患者與未封閉的患者相比，總失血量、隱性失血量、引流量、輸血需求和Hb下降程度有顯著差異，因此，認為封閉股骨隧道是減少患者失血的有效方法。而其他研究發現，使用自體骨封閉股骨隧道是TKA術中減少血液丟失的一種安全且非耗時方法，但不能顯著降低輸血需求[21]，其效果仍待進一步研究。針對股骨髓內定位系統會造成TKA術后失血較多的這一弊端，髓外定位系統是可供選擇的替代方案之一，Tang等[22]的一項Meta分析顯示，在TKA術中使用股骨髓外定位系統相比使用髓內定位系統可以有效減少出血。

2.5 骨蠟的使用

骨蠟是一種由蜂蠟、石蠟和棕櫚酸異丙酯組成蠟狀物質，在手術中用于機械性地控制骨面出血。Moo等[23]研究顯示，在TKA術中，與未填塞骨蠟的對照組比較，使用骨蠟壓迫填塞股骨、脛骨假體周圍的裸露骨面組患者可以減少TKA術后失血量，緩解Hb和紅細胞壓積的下降水平，是TKA術中減少失血的較經濟、簡單、易行的好辦法。需要注意的是，骨科醫師要對由石蠟產生的過敏反應、炎癥和異物形成等并發癥額外關注。因此，石蠟在TKA術中的安全性和有效性還需更多的研究來證實。

3 術后

3.1 引流管的使用方法

TKA術后關節腔內是否要留置引流管，需手術醫師在綜合考慮軟組織、截骨面的持續滲血和血腫形成的風險后做出決定。Watanabe等[24]比較了行雙側TKA患者術后第2天的Hb，發現雙側無引流組患者的Hb下降水平較雙側引流組和單側引流組患者的Hb下降水平低，認為TKA術后不需要密閉負壓引流。Huang等[25]通過Meta分析指出，TKA術后引流管的夾閉時間只有>4 h才可降低患者的血液丟失和輸血需求；但其他研究顯示，TKA術后引流管夾閉3 h和4 h在減少TKA血液損失方面有類似作用[26]。然而，Tai等[27]研究顯示，臨時夾閉引流管4 h的方法與無引流管相比并沒有優勢。綜上所述，接受TKA治療患者術后關節腔內是否留置引流管及優化的使用方法還需手術醫師結合術中患者的畸形矯正程度和軟組織、截骨面滲血情況綜合決定。

3.2 下肢的體位

近年來，關于TKA術后下肢的特殊體位能減少術后失血的報道越來越多。有研究顯示，TKA術后屈髖60°屈膝60°的體位可有效減少患者總失血量和隱性失血量，且不影響患者的膝關節功能，亦無深靜脈血栓形成[28]。Wu等[29]的一項Meta分析顯示，膝關節<60°的輕度屈曲和≥60°的高度屈曲均可有效減少TKA術后總失血量。而Li等[30]的一項隨機對照研究顯示，TKA術后膝關節<30°的輕度屈曲組較伸直組僅可減少隱性失血量，2組圍術期總失血量并無顯著差異。因此，屈曲髖膝關節對減少接受TKA治療患者血液丟失有一定積極意義，但最安全有效的屈曲角度還需進一步觀察和證實。

總之，隨著我國人口老齡化的快速發展和醫療保健制度的不斷完善，未來將有更多的老年患者會選擇接受TKA治療以改善生活質量，這亦促使骨科醫師更加深入地研究TKA手術技巧和探索更有效的減少TKA圍手術期失血的措施。如何安全有效地降低行TKA治療患者術后貧血的發生，且不增加下肢深靜脈血栓形成的風險，這將是實現快速康復理念的重要一步。