高齡終末期腎臟病患者腎臟替代治療時機和治療方式的選擇

張少巖，李月紅

(清華大學附屬北京清華長庚醫院腎內科，北京 102218)

截至2016年底，全國血液透析患者信息登記系統顯示，我國血液透析人數超過50萬，其中高齡(≥80歲)終末期腎臟病(end-stage renal disease，ESRD)患者的比例不斷增長。有研究認為，與年齡<80歲的患者相比，高齡透析患者腎臟替代治療的并發癥并沒有增加，可以有令人滿意的生活質量[1]。因此，對于高齡透析患者，更多需要考慮的是患者的生理、心理和家庭等社會問題，透析可能會造成相當大的家庭負擔。進行腎臟替代治療選擇時，部分高齡ESRD患者更愿意放棄一定的預期壽命，從而避免過長的住院時間及腎臟替代治療帶來的并發癥和家屬負擔[2]。

1 保守治療和腎臟替代治療選擇

迄今為止最大的回顧性觀察研究結果顯示[3]，對于年齡大于80歲的ESRD患者，腎臟替代治療與保守治療的生存優勢無明顯差別。也有研究發現，高齡患者腎臟替代治療的生存優勢不再存在，透析治療對存在器官功能障礙或慢性營養不良的高齡ESRD患者，并無生存優勢或功能狀態和生活質量的改善[4]。臺灣10 759例年齡大于75歲的血液透析患者的隊列研究顯示，老年患者的住院時間和住院總費用增加，年齡為老年血液透析患者生存率的預測因子，建議高并發癥和低生存率的75歲以上的ESRD患者考慮保守治療[5]。對于高齡ESRD患者，保守治療成為一個合理的選擇。臨床醫師為高齡患者選擇腎臟替代治療時，應關注影響其生存率的因素，如是否有影響預期壽命的疾病(如腫瘤)、營養狀況、是否可用動靜脈內瘺作為血液透析通路、透析前的治療方案等[6]。長期的透析前隨訪對高齡患者透析是否成功最為重要[7]。

2 透析時機的選擇

既往有研究認為，早期開始透析能改善尿毒癥癥狀及患者的營養狀況。改善全球腎臟病預后組織(Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO)建議當出現下列1個或多個癥狀時開始透析治療[8]：出現與腎臟衰竭有關的癥狀(如漿膜炎、酸堿平衡失調、電解質紊亂和皮膚瘙癢等)；無法控制的高容量負荷與高血壓；營養狀況惡化、飲食干預無效；認知損害。這些癥狀出現時，估算腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)并不總在5～10 ml/(min·1.73 m2)之間。將eGFR值為10～14 ml/(min·1.73 m2)作為早期透析時機，eGFR值為5～7 ml/(min·1.73 m2)作為晚期透析時機，兩者進行對比，以全因死亡率作為主要評估結果，發現早期透析與晚期透析相比并沒有顯示出有益的效果[9-11]，生存率、心血管事件和感染等并發癥的發生率也并未明顯改變[12]。對于年齡大于70歲的患者，早期透析組的死亡率高于晚透析組(HR=3.29；P=0.048)[13]。超聲心動圖檢查顯示，早期透析治療并沒有改變患者的心臟結構和功能[14]。還有研究認為，早期透析可能增加額外風險，如血液透析通路感染和腹膜感染、加劇炎癥反應、蛋白質或血色素流失、加速腎功能喪失，因而反對過早進行透析治療[9]。臨床醫師不能僅根據eGFR值來確定透析開始的時間，穩定無癥狀患者的透析應推遲到有更多透析治療指征出現，啟動透析的決定不能僅僅依賴腎功能eGFR值，而應根據患者的臨床癥狀綜合評估，透析開始的時機應因人而異，目前沒有證據表明無明顯癥狀、單純低eGFR就開始透析有優勢[9]，某些情況下晚期透析與降低患者的死亡風險相關，尤其是對于高齡患者[13]。

3 有關腎臟替代治療方式的選擇

在大多數國家血液透析是主要的透析方式，但目前仍缺乏對高齡患者最佳透析方式的共識。我國對216例透析患者的隊列研究顯示[15]，3年生存率分別為血液透析：98.7%、93.2%和85.5%，腹膜透析：90.9%、81.5%和73.8%，校正年齡、體質量等因素后，2組之間沒有明顯的區別。Seyed等[16]對伊朗239例透析患者的研究顯示，3年生存率分別為血液透析：63%、53%和38%，腹膜透析：67%，46%和29%，差異無統計學意義。兩個研究都對血液透析和腹膜透析的生存率進行了分析，認為透析模式本身對ESRD患者生存率無影響。按不同年齡分層的老年患者生存獲益存在爭議，分析患者透析兩年的生存率：一些研究傾向于腹膜透析比血液透析的死亡率低(33%vs44%)[17]，認為腹膜透析與血液透析相比有生存優勢(r=0.87，95%CI0.76～0.99)[18]；一些研究相反，傾向于腹膜透析患者的死亡率高于血液透析患者(r=1.20，95%CI1.13～1.28)[19]；也有研究認為腹膜透析和血液透析的死亡率無差別[20-22]。

血液透析和腹膜透析各有利弊。血液透析可提供系統的醫療隨訪，有認為血液透析對高齡ESRD患者比腹膜透析更安全[23]，但由于動脈靜脈內瘺的成熟需要較長時間，且血管通路在老年人中成功率較低，中央靜脈導管使用率高，這些又都與高死亡率相關[24]。與年輕患者相比，高齡患者更易出現血液透析相關并發癥[25]，如低血壓、營養不良、感染和消化道出血，因心血管疾病和自主神經功能障礙，老年人對液體變化特別敏感，難以耐受較高的超濾量。且血液透析患者由于血管通路損傷，若同時合并動脈粥樣硬化則可增加遠端缺血的風險[23]。血液透析中血流動力學壓力的變化會導致周期性的節段性缺血性損傷，連續性心臟核磁共振評估結果顯示血液透析中所有收縮期功能指標均下降，透析后部分恢復，且所有患者均有一定程度的節段性左室功能障礙，嚴重程度與超濾率和血壓降低有關[26]。血液透析期間使用肝素抗凝劑會增加出血風險，出血性并發癥發病率更高，如血液透析患者硬膜下血腫的危險大于腹膜透析(29.1%vs25.3%，HR=1.30，95%CI0.70～2.41)[27]。血液透析患者消化系統出血[23]和出血性卒中[28]的風險高于腹膜透析患者。對631 421例老年患者的回顧性分析顯示，腹膜透析患者的死亡率明顯高于血液透析患者[29]，與血液透析相比腹膜透析的長期生存率較低(HR=1.20，95%CI1.13～1.28，P<0.001)。大多數ESRD患者重視與健康相關的生活質量(health-related quality of life，HRQoL)，并希望了解不同透析方式的影響。有研究以HRQoL作為評價指標，隨機安排332例已進入規律透析的患者接受頻繁血液透析(6次/周)或常規血液透析(3次/周)，與常規血液透析對比，進行頻繁血液透析的患者有更高的總體健康評分和較短的恢復時間[30]。

腹膜透析患者不需要血管通路，為24 h緩慢持續超濾，心血管穩定性好[23]。腹膜透析對血流動力學影響小，更能保護患者的殘余腎功能。作為一種居家治療方法，腹膜透析減少了對患者日常生活的干擾，給高齡患者提供了更高的獨立自主性[31]。研究表明，對有機會接受腎移植的患者，腹膜透析者的生存率比血液透析者高5年(HR=0.86，95%CI0.79～0.95，P<0.05)，提示腹膜透析比血液透析是更好的透析模式[32]。腹膜透析與血液透析患者相比，死亡率較低且身體和精神上都有更好的生活質量[33]。對46個國家進行腹膜透析與血液透析的成本分析發現，大多數發達國家腹膜透析醫保費用比血液透析低，發展中國家情況相對復雜，但多數情況下與發達國家相似[34]。感染是影響透析患者死亡率的主要原因，有研究認為，透析模式與免疫系統之間有一定聯系，透析模式的某些特征如液體超載、尿毒素積累及氧化應激的持續暴露等會影響免疫系統[35]。腹膜透析患者透析相關感染的住院風險高于血液透析患者，而非透析相關的感染風險在血液透析患者中更高[36]。透析方式對ESRD患者睡眠質量的調查結果顯示，腹膜透析患者不寧腿綜合征的發病率更高[37]。這些差異也可能與實踐模式、種族、非隨機化潛在選擇偏差等有關。

研究透析方式選擇對生存率影響的唯一的隨機對照試驗宣告失敗，因為大多數ESRD患者堅持自己選擇透析方式而不接受隨機分配，ESRD患者更看重個人選擇權和透析模式的益處[38]。20余年來的研究結果匯總均顯示，腹膜透析患者和血液透析患者存活率相似或僅對特定的亞組有差異。因比較透析方式的方法有限，有研究者認為腎臟病學界不應再資助、執行或發表關于透析方式選擇的研究[39]。在臨床實踐中，透析模式的選擇應個體化，以最大限度地提高生活質量并達到以患者為中心的目標。老年人eGFR評估受肌肉水平及飲食等影響，可能存在一些偏差[40]。對高齡血液透析人群，生活質量比生存時間更重要。醫師應致力于促進ESRD患者的生活質量最優化，加強患者對于戰勝疾病的信念。

4 小結

目前評估高齡ESRD患者是否進行腎臟替代治療的原則是要綜合考察患者的基礎疾病、預期壽命、合并癥、患者及家屬愿望，不建議用犧牲生存質量、增加并發癥來延長無質量的存活時間。選擇透析時機時，更傾向于綜合評判患者的臨床癥狀，而非單純依賴腎功能eGFR值，保守治療或晚透析治療并不一定縮短生存時間。高齡患者血液透析與腹膜透析相比，近期生存率并無差異。但相關研究有限，存在一定局限性，具體還需要結合患者自身狀況、家庭及社會因素綜合評估。