丹梔逍遙丸對重癥正壓通氣患者譫妄的療效觀察

陳曉晶 武晨亮 潘華飛 陳永華

譫妄是ICU病房重癥患者臨床上最為常見的并發癥，尤其多見于有創正壓通氣患者，國外ICU患者譫妄的發生率高達50%～70%［1］。譫妄可造成人機對抗，氧耗增加，增加導管相關性感染發生率，意外拔除導管和各種裝置，對患者產生有害影響，甚至危及生命。因此，如何對重癥患者譫妄進行有效的治療具有重要的意義。作者應用丹梔逍遙丸治療ICU有創正壓通氣譫妄患者，取得滿意療效?，F報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2013年10月至2016年2月本院重癥醫學科正壓通氣譫妄患者68例。呼吸系統疾病27例，腦血管疾病14例，創傷﹑外科手術后8例，心血管系統疾病7例，腎臟疾病4例，內分泌代謝性疾病4例，結締組織疾病3例，急性有機磷農藥中毒1例。隨機分為兩組，觀察組34例，其中男19例，女15例；年齡47～83歲，平均（65.2±11.4）歲；急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ評分）平均（21.41±3.51）分。對照組34例，其中男18例，女16例；年齡45～82歲，平均（66.4±10.9）歲；APACHEⅡ評分平均（21.38±3.64）分。兩組患者年齡﹑性別﹑APACHEⅡ評分分布上均無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準 （1）符合譫妄診斷標準。譫妄評估量表（CAM-ICU）：①急性起病，病程波動；②思維混亂；③注意力障礙。④意識清晰度水平改變。同時符合①和②及③④中的一條，就可診斷為譫妄。（2）氣管插管正壓通氣患者。（3）在ICU住院＞48h。（4）中醫診斷癲狂痰氣郁結型。（5）年齡40～85歲。

1.3 排除標準 （1）不能接受腸道用藥者。（2）顱內原發疾病，繼發于全身性疾病的中樞神經病變者，如肺性腦病，肝性腦病等。（3）嚴重的心臟傳導阻滯及血流動力學不穩定者，預計24h內死亡者不在選擇范圍內。（4）有明確藥物導致譫妄的患者。（5）對本研究藥物過敏者。

1.4 方法 兩組病例基礎治療相同，兩組常規給予氟哌啶醇注射液 5mg，肌肉注射3次/d。觀察組在此基礎上加用丹梔逍遙丸（牡丹皮12g，梔子10g，柴胡12g，當歸12g，生白芍12g，炒白術20g，茯苓15g，炙甘草12g，薄荷9g，生姜9g），每服用水300ml，水浸泡0.5h后煎至200ml，去滓，空腹時分兩次溫鼻飼，療程為14d。每天進行一次譫妄評估量表（CAM-ICU）來評定譫妄狀態。一旦患者譫妄終止（CAM-ICU評分陰性持續48h），用藥即緩慢減量，并在3d內停用。

1.5 觀察指標 （1）譫妄持續時間。（2）有創正壓通氣的時間（正壓通氣撤離的適應證：感染得到有效控制，神志清楚，自主呼吸恢復，通氣及換氣功能良好，血流動力學穩定，自主呼吸試驗成功）。（3）14d內成功脫機拔管的病例數（拔除氣管插管導管指癥：氣道保護性反射恢復，咽反射恢復?；颊邘Ч軤顟B下具有一定咳嗽能力，肺活量接近正常［2］）。（4）拔管后48h內再次氣管插管病例數。

1.6 療效標準 （1）譫妄持續時間越短，療效越好，反之則差。（2）有創正壓通氣的時間越短，療效越好，反之則差。（3）14d內成功脫機拔管的病例數越多，間接反映了療效越好，反之則差。（4）拔管后48h內再次氣管插管病例數越少，間接反映療效越好，反之則差。

1.7 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件。計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 譫妄治療效果 觀察組治療后譫妄持續時間平均為（4.15±0.85）d，對照組平均為（6.43±1.20）d，觀察組譫妄持續時間短于對照組，兩組差異均有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 有創正壓通氣時間 觀察組治療后正壓通氣持續時間平均為（126.78±13.64）h，對照組則為（198.46±18.93）h，觀察組正壓通氣時間短于對照組，兩組差異均有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 間接指標 觀察組14d內成功脫機拔管的病例數（25例）多于對照組（16例），觀察組拔管后48h內再次氣管插管病例數（2例）少于對照組（7例），兩組差異均有統計學意義（P＜0.05）。

2.4 不良反應 對照組出現意外拔管1例，兩組臨床治療中均未發生明顯不良反應。

3 討論

ICU的患者由于自身疾病的疼痛﹑對疾病預后的擔心等，多種因素可引起ICU重癥患者譫妄的發生。尤其氣管插管正壓通氣患者，頻繁的吸痰，機械通氣時的人機對抗等，這些刺激因素均可使患者產生焦慮和躁動。由此產生的心理障礙一方面可使患者對治療極不配合，甚至會出現自行拔除氣管插管﹑中心靜脈導管等，容易發生醫療意外。另一方面，躁動可致血壓升高﹑心率加快﹑氧耗增加，對機體產生進一步的傷害，影響疾病轉歸。國外研究發現譫妄能使機械通氣治療患者的死亡風險提高至3倍［2-3］。譫妄每多持續一天，ICU住院時間延長的風險則會增加20%，死亡風險會增加 10%［4］。

目前ICU機械通氣患者常規的譫妄治療包括氟哌啶醇和苯二氮卓類，氟哌啶醇是譫妄治療的一線藥物，但可能引起椎體外系副作用和室性心律失常，臨床效果不理想。而苯二氮卓類本身就是ICU內譫妄發生的一個獨立危險因素［5］。所以，進一步尋求有創正壓通氣患者譫妄有效的治療方法具有重要的意義。

譫妄屬于中醫“癲狂”范疇，中醫認為由于情志失調，肝之氣血不能調達舒暢，痰火擾神所致?；颊咴谥匕Y病房治療易產生憂愁﹑思慮﹑惱怒等一系列負面情緒，從而嚴重影響肝的疏泄功能，造成肝失調達，氣機郁結，肝郁化熱后出現口苦和心煩等癥狀，故應以疏肝解郁﹑行氣活血﹑化痰清熱為主要治則。丹梔逍遙丸中柴胡具有疏肝﹑理氣﹑解郁之功；丹皮和梔子能改善肝郁化熱之癥；當歸和白芍能柔肝養血﹑調節情志；白術﹑茯苓﹑甘草健脾化濕，運化有權則氣機調暢；薄荷可疏散郁遏之氣，透達肝經郁熱。諸藥合用共奏疏肝理氣﹑健脾養血﹑化痰清熱之功。目前丹梔逍遙丸在有創正壓通氣譫妄患者的應用尚未見報道，作者分析其藥理學作用機制可能與以下因素有關：方中柴胡中含有的柴胡皂苷有明顯的鎮靜鎮痛作用，能促進人體邊緣系統和皮質系統功能，對胃腸﹑中樞神經等有明顯的生理調控作用。譫妄會引起胃腸蠕動減慢，消化分泌減少，出現食欲下降，生姜﹑白術可促進消化液分泌，緩解譫妄引起的胃腸道癥狀。茯苓中的茯苓多糖有免疫調節﹑抗精神分裂的作用，白芍也有一定的鎮靜作用，對不良應激有一定的對抗和預防作用。當歸能抗虛弱，有類雌性激素樣作用，可調節內分泌，又能抑制炎癥反應。牡丹皮具有涼血活血作用，能夠促進人體代謝循環。但丹梔逍遙丸組方對譫妄的現代藥理學研究還比較少，具體的機制還尚不清楚。

綜上所述，重癥病房氣管插管正壓通氣患者應用丹梔逍遙丸能有效改善焦慮煩躁癥狀。

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