罕見神經平面的脊髓損傷

王佳梅，張蕓

美國脊髓損傷學會(AmeicanSpinal Injury Association, ASIA)制定的國際脊髓損傷神經學分類標準(International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury,ISNCSCI)是目前脊髓損傷神經功能檢查的重要評估標準，對脊髓損傷神經功能的敏感度最高,且有助于對治療方案的制定及愈后情況的判斷[1-2]。但最近我們收治了1例脊髓損傷患者，在用ASIA評定時發現按照此標準無法判斷神經平面，此為臨床罕見個案，現報告如下。

1 病例情況

患者，男，72歲，2016年4月因騎電動車閃避行人從車上跌出，向前撲倒，當時出現頸部疼痛，左側肢體麻木無力，無法活動，但意識清楚。急召120送往附近醫院，急查頭顱+胸部+頸椎CT平掃+三維重建。結果顯示：頸椎樞椎齒狀突基底骨質斷裂，樞椎椎體較前移位約5.9mm。臨床診斷：①頸椎骨折，②頸椎脫位，③頸部脊髓損傷，④不完全四肢癱，急診收入院后行持續床邊顱骨牽引、脫水消腫、營養神經；15d后行 “頸椎脫位切開復位內固定術”。術后5d出院，于家中自行康復訓練，功能逐步恢復，可獨自拄杖平地緩慢行走。

2017年8月(傷后16個月)為進一步康復就診我科。入院后檢查如下：①臨床檢查：左側肩胛肌、三角肌、斜方肌肌力3+級，左側肱二、三頭肌5級，指屈肌、伸腕肌肌力4級，右側肩胛肌、三角肌、斜方肌、肱二、三頭肌、屈指肌、伸腕肌肌力5級，左側髂腰肌肌力4級，股四頭肌5級，脛前肌、小腿三頭、腘繩、腓腸、伸踇肌肌力4級，右側髂腰肌肌力5級，股四頭肌、脛前肌、小腿三頭、腘繩、腓腸、伸踇肌肌力5級，左側肱二、三頭肌腱、橈骨膜反射活躍，右側肱二、三頭肌腱、橈骨膜反射存在，左側膝、跟腱反射活躍，右側膝、跟腱反射存在，雙側腹壁反射正常，雙側提睪反射存在，肛門反射存在，雙側霍夫曼征(-)，左側巴氏征(+)，右側巴氏(-)，雙側踝陣攣及髕陣攣(-)，雙側查多克征(-)。②神經電生理檢查：運動神經傳導速度(motor nerve conduction velocity,MNCV)：左側尺神經CMAP波幅降低，潛伏期延長；雙側腓總神經、脛神經MNCV未引出；右側脛神經潛伏期延長、CMAP波幅降低，神經傳導速度減慢；左側脛神經、雙側腓總神經潛伏期延長、CMAP波幅降低。其他運動神經傳導速度正常；感覺神經傳導速率(sensory nerve conduction velocity,SNCV)：右側正中神經神經SNAP波幅降低；左側尺神經神經SNAP波幅降低；右側尺神經及左側正中神經SNCV；雙側腓淺神經SNCV未引出。③ASIA：采用ASIA評定，發現運動平面左側C6(伸腕肌4級)，右側T1(指展肌4級)，四肢關鍵肌肌力最低均可達到4級；感覺平面：雙側在C2即出現感覺異常，經多位醫師重復評估，感覺平面仍無法判定。按照ASIA評分無法判斷神經平面。經查閱文獻發現ASIA2011年修訂的評定標準提到：“若C2感覺異常，而面部感覺正常，則感覺平面為C1”[3-5]。因此，本例的感覺平面考慮為C1。據此，該患者的神經平面在C1。結合此患者ASIA的其他評定結果，該患者的ASIA分級為D級。

2 討論

臨床上不完全性脊髓損傷有不同程度恢復可能。本例患者根據ASIA評定，運動平面比較明確(左側C6，右側T1)，但感覺平面僅依靠ASIA評定難以判斷，由此也導致無法判斷神經平面。

本例情況提示了ASIA的評測并不能完全包括臨床上所有的脊髓損傷患者，對于如此高位的脊髓損傷患者，ASIA無法判斷神經平面。只有參考了ASIA 2011年附件的解釋后[3]，才判斷出神經平面為C1，損傷平面之高，臨床實屬罕見。本例患者若僅從神經平面判斷應提示預后不佳，但結合ASIA損傷程度分級(Automatic Identification System，AIS)，本例患者的AIS分級為D級。從功能上看，預后相對較好，患者可以持手杖行走。因此，就此例而言，不能僅僅依靠ASIA的神經平面作為功能恢復和預后的標準，應該考慮損傷程度分級。

ISNCSCI最初被開發出來主要用于術后神經損傷的分類，現在被廣泛用作預后的測量指標。然而，Hales[6]質疑ISNCSCI是否足夠敏感運用于臨床評價：①臨床實際評估過程中，ISNCSCI感覺評分缺失了對本體感受器及溫度覺的評價勢必會影響量表的信度和效度；②ISNCSCI感覺評分方式客觀性欠佳。ISNCSCI感覺評分主要使用序數而非定量[7]。且易受主觀因素影響，無法靈敏反映輕觸覺功能損害程度[8]，作為臨床評估工具，ISNCSCI感覺評分尚不能滿足臨床精度需求。此外，ISNCSCI的使用還存在一定的限制性[9]：如①患者的配合度：對于兒童的評估，往往受到患兒配合程度及理解能力的限制；②病情急緩：對于急性損傷的患者，其接受檢查的能過程容易受壓力、疼痛和藥物的影響；③合并他病：對于既往已出現感覺障礙及運動障礙的患者來說，ISNCSCI評分結果無法準確反映脊髓損傷的程度。Kirshbium等[10]提出脊髓損傷合并非脊髓損傷所引起的感覺及運動異常時評分仍可計算，但不應被認為是脊髓損傷的精確測量。對于無法區分感覺及運動異常是脊髓損傷或是他種疾病造成時，將無法判斷神經平面。

對于脊髓損傷患者，ISNCSCI有助于確定康復目標及預后評估，但該標準仍存在一定的缺陷，對臨床工作者來說，評估一個脊髓損傷患者不能只依賴ISNCSCI評價標準，而是要將相關評估表和客觀檢測數據相結合，綜合評定。