單肺通氣術中及術后嚴重低氧血癥一例

王祥 楊愛明?

作者單位：310053 浙江中醫藥大學第二臨床學院（王祥）

310003 浙江大學附屬第一醫院（楊愛明）

單肺通氣技術在胸科手術中應用廣泛，同時也會引起一系列肺部并發癥，比如低氧血癥、急性肺損傷等。作者收集1例單肺通氣術中及術后嚴重低氧血癥患者，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者，女，67歲。因“反復胸悶氣促1月余”入院。患者在1個月前無明顯誘因下出現胸悶氣促，活動后加劇，近日自覺胸悶氣急癥狀加重。入院后體格檢查：右下肺叩診濁音，右下肺呼吸音低。生命體征平穩，其他未見明顯異常。胸部CT檢查：兩側支氣管病變，右側胸腔積液，右肺中葉部分實變。入院后給予異煙肼針劑、利福平針劑、乙胺丁醇片和吡嗪酰胺片，行診斷性抗結核治療。完善相關檢查，胸部B超：右側中等量胸腔積液。行胸腔穿刺檢查，胸水結果：總蛋白（TP）48.7g/L，腺苷脫氫酶（ADA）11.5U/L，乳酸脫氫酶（LDH）127.5U/L。胸腔鏡檢查：壁層胸膜可見淡黃色軟組織伴表面黑色團片。壁層胸膜活檢：慢性炎癥伴肉芽組織增生。由于胸腔鏡胸膜活檢診斷結核性胸膜炎證據不足，胸外科會診結果：胸水性質不明，建議先行支氣管鏡檢查，若病情不明，則在胸腔鏡下手術明確病情。后行支氣管鏡檢查：肺泡灌洗液結核RNA（+），結核桿菌DNA＜102cop/ml。肺功能檢查：輕度阻塞性通氣功能障礙。由于抗結核治療效果不明顯，遂轉入結核科繼續治療。外科完善術前相關檢查，決定擇期行“胸腔鏡下右側胸腔探查+胸膜活檢+胸膜固定術”。

1.2 手術過程 患者入手術室后，常規心電監護，做橈動脈、頸內靜脈穿刺，全身麻醉誘導后，插入37號左側雙腔管，纖支鏡檢查確定雙腔管對位良好?；颊哂谧髠扰P位下行胸腔鏡手術，手術進行至15min時，出現不明原因的低氧血癥，表現為氧飽和度80%，并有進行性下降趨勢。麻醉醫生囑外科醫生停止操作，再次纖支鏡檢查確定雙腔管對位良好，停止吸入麻醉藥七氟醚，改異丙酚維持麻醉。調整呼吸機參數，加大潮氣量和呼吸頻率。通氣模式即刻改為手動通氣，患者氧飽和度上升至＞90%。外科醫生繼續手術，但＜10min，患者再次出現低氧血癥，氧飽和度70%且有下降趨勢，麻醉醫生再次囑外科醫生停止操作，手動通氣維持患者氧合。如此反復多次出現低氧血癥，均以手控通氣維持氧飽和度＞90%。手術時間2h，補液共計2600ml，出血200ml，尿量850ml。術畢于手術室內行麻醉復蘇，氧飽和度始終在89%左右，考慮術中有低氧血癥發生，術后氧飽和度90%左右尚可，接鎮痛泵送外科普通病房?；颊叻祷夭》亢螅吡髁棵嬲治?，氧飽和度持續偏低至79%～86%左右。征得家屬同意后，行氣管插管轉入重癥監護病房進一步診治。術后診斷為“胸腔鏡下右肺中葉楔形切除術+胸膜活檢術+胸膜固定術術后、I型呼吸衰竭、繼發性肺結核”。入ICU后行機械輔助通氣，行佐倗抗感染、洛賽克護胃、阿托莫蘭護肝、沐舒坦祛痰、強的松片抗炎、胃腸內營養、抗結核等治療。在ICU對癥支持治療5d后拔出氣管導管后送回普通病房。后續治療未見明顯并發癥，最終患者痊愈出院。

2 討論

單肺通氣技術是一把雙刃劍，在為胸科手術提供便利的同時，常造成低氧血癥和急性肺損傷。單肺通氣時，剖胸和側臥位會對呼吸和循環產生劇烈影響。剖胸側肺萎陷，流經該剖胸側肺的血流沒有得到氧合便回到左心，造成動靜脈血液摻雜，肺內分流增加，動脈血氧分壓降低［1］。而通氣側肺要承受較大的潮氣量和呼吸頻率來維持氧合。機體的保護性反射缺氧性肺血管收縮（HPV）能部分程度上降低肺內分流，但該保護性反射仍然受到多種因素的影響，比如吸入性麻醉藥物會抑制該反射，增加肺內分流。

對于單肺通氣術中低氧血癥發生的原因和防治策略的研究時間較長，然而還有諸多問題尚未達成共識。比如對保護性肺通氣策略的研究目前尚存在爭議［2］。目前對于低氧血癥的防治主要集中在以下方面：（1）雙腔管對位：雙腔管對位不良是發生低氧血癥最常見的原因［3］。（2）保護性肺通氣策略［4］：提高吸入氧濃度，通氣側肺采用小潮氣量+呼氣末正壓，非通氣側肺采用持續氣道正壓的通氣策略；采用壓力控制通氣模式等。（3）麻醉藥物和心血管藥物使用：盡量選擇對缺氧性肺血管收縮影響小的藥物，比如減少吸入麻醉藥物的使用［5］。（4）提高手術質量，縮短手術時間，必要時阻斷術側肺血流。（5）采用限制性補液策略，降低術后肺水腫的發生。值得注意的是，對于保護性肺通氣策略，仍然有較多問題未解決，如通氣側肺采用小潮氣量+呼氣末正壓的通氣模式，究竟潮氣量為多少，呼氣末正壓為多少才合適，對于毀損肺患者是否也適用等，值得進一步研究。

在本病例中，對于肺結核患者行胸腔鏡手術，單肺通氣術中、術后出現低氧血癥要考慮以下幾點：（1）術前評估：嚴格把握手術指征，術前完善相關檢查，胸片、肺功能，必要時行動脈血氣分析。由于肺結核患者本身存在肺部病變，肺組織炎性滲出、纖維化等，肺功能差，單肺通氣術中更容易發生低氧血癥［6］。（2）對于本例患者，當出現血氧飽和度下降時，首先纖維支氣管鏡下再次確定雙腔管對位良好，再調整呼吸機參數，手動通氣，維持氧合。后續再行保護性肺通氣策略［7］，如提高吸入氧濃度，加大潮氣量等。（3）肺結核患者在治療過程中，抗癆藥物對肝腎功能有不同程度損害，會延緩麻醉藥物代謝，而麻醉藥物通常對呼吸有抑制作用，進一步加重術后低氧血癥發生。（4）在麻醉復蘇過程中，鎮靜藥、鎮痛藥、肌松藥物殘余都會抑制呼吸功能，嚴格把握拔管指征，暫停術后靜脈鎮痛泵的使用。（5）提高手術質量，目前胸腔鏡下行肺楔形切手術已經很成熟，降低單肺通氣時間有利于患者早期康復。

總之，低氧血癥是單肺通氣技術相關的熱點問題，其原因眾多、機制復雜，各種因素共同作用導致單肺通氣術中低氧血癥的發生，而其防治策略中還有諸多問題尚未解決，有待進一步探索與研究。