腹腔鏡膀胱全切輸尿管皮膚造口術的護理

倪利萍 衛金玉 沈萃媛

膀胱癌是常見的惡性腫瘤之一，在世界范圍內，膀胱癌發病率居惡性腫瘤的第十一位，在我國，膀胱癌居泌尿生殖系腫瘤首位［1］。根治性膀胱全切除術是目前臨床治療肌層浸潤性膀胱癌的重要術式［2］，輸尿管皮膚造口術是目前尿流改道經常選擇的方法之一［3］，該手術是一種簡單、安全術式。適用于腸道疾患無法利用腸管進行尿流改道或全身狀態不能耐受手術者。造口治療師全程參與并指導護理，提高醫療質量加強專科建設，甚至專病化團隊建設，而護理質量的大幅提升也有賴于對專病的專業護理技術。本科2015年1月至2017年12月對48例經腹腔鏡下膀胱全切輸尿管皮膚造口進行造口師主導的觀察和護理，取得滿意效果。現報道如下。

1 臨床資料

本組48例患者，男38例，女10例；年齡55～84歲，平均58歲。均行腹腔鏡下膀胱全切輸尿管皮膚造口手術。因病變部位、年齡、身體情況均選擇輸尿管腹壁造口作為尿流改道方式，其中，12例行皮膚轉移乳頭造口，36例行單純皮膚造口；1例單側單輸尿管皮膚造口，1例雙側雙輸尿管皮膚造口，46例單側雙輸尿管皮膚造口。術后常規佩戴二件式造口袋，經培訓后患者或家屬均能熟練自行照護造口，均獲得滿意的效果。

2 護理

2.1 術前護理 （1）心理護理：①講解行全膀胱切除目的，同時取得患者家庭及親屬的支持。安排已手術的患者做現身說教，使患者與患者之間的交流取得更好的效果。②腹壁造口尿流改道需長期佩戴造口袋，害怕以后工作、交友、性生活、生育等受到影響。向患者介紹術中保留性神經的全膀胱切除，術后性功能有望得到保存，采用口頭講解，圖片，PPT演示等方法，說明術后正確處理造口可恢復正常生活，增強患者戰勝疾病的信心。（2）腸道準備：根據美國麻醉醫師指南［4］指導患者術前6h禁食、2h禁飲，術前3h給予5%葡萄糖250～500ml；術前不灌腸。（3）造口定位：造口治療師在術前1d作造口定位，適宜的造口位置可減少造口并發癥的發生［5］。一般選擇在臍與右側髂前上棘作一連線，與腹直肌外緣交接處，避開疤痕、骨隆突、系腰帶處或慢性皮膚病的部位，不與其職業、信仰相沖突。用1支不脫色的記號筆在選好的位置上劃1個“×”或實心圓并用透明薄膜覆蓋，以免洗澡時沖洗掉。同時與手術醫生溝通，確保術中造口位置與之接近。避免術后因造口位置影響造口袋的正常佩戴。（4）皮膚準備：術前晚沐浴，術晨臍部用碘伏浸泡，清除污垢；腹部備皮。

2.2 術后常規護理 （1）病情觀察：患者術后回病房即予吸氧，心電監護，監測生命體征1h/次，妥善連接、固定導管；擠壓引流管，觀察引流液的量、性質變化。如引流液為血且量大，＞100ml/h，結合生命體征，判斷有無腹腔內出血可能。要特別加強生命體征的監護。合理安排輸液順序，監測中心靜脈壓（CVP），輸液速度不宜過快，避免急性心衰的發生。術后早期加強營養，監測白蛋白等指標，營養袋使用中注意勻速輸注。（2）活動與休息：術晨穿上彈力襪；術后早期平臥位，作肢體被動活動，術后6h協助翻身，背后墊三角枕，預防皮膚壓力性損傷發生；生命體征平穩后改低半臥位，術后1d協助坐位，床邊站立，術后2d協助室內活動。早期活動促進腸功能的恢復。避免腸梗阻的發生。（3）疼痛護理：術后患者使用自控鎮痛泵并于48h后拔除，安置患者于舒適體位，指導其在咳嗽翻身時用手安撫切口部位，減少對切口的張力性刺激，鼓勵患者表達對疼痛的感受，常規每天評估患者疼痛程度并記錄在體溫單上，爆發痛時隨時評估記錄，觀察疼痛評分曲線圖，盡可能使患者在無痛中康復。

2.3 造口護理 造口治療師全程參與觀察及護理。術后早期重點觀察造口黏膜活力、形態和大小，正常的造口應鮮紅或粉紅色，平滑且濕潤。為了便于直接觀察造口，術后常規佩戴2件式尿路造口袋，按需要打開造口袋。如有蒼白、暗紅或淡紫色，可能有貧血或缺血、壞死。支架管管腔直徑5～8mm，較細，觀察支架管外口滴尿情況；如果不滴尿考慮是否有堵塞，可用生理鹽水5ml低壓沖洗，注意無菌操作，防止逆行感染。指導患者每天多飲水，保證尿量＞2000ml以達到尿路內沖洗的作用［6］。觀察造口袋內尿量，如尿量少，排除是否有一側支架管堵塞或體液不足。早期發現立即處理預防并發癥的發生。（1）更換造口袋：七步法洗手后按ARC標準化更換流程，盡量選擇在患者清晨空腹、未輸液及尿流量少時，增加換袋的成功率。如正在輸液或尿流量大時更換造口底盤，可使用造口集尿器來收集尿液，以確保造口周圍皮膚干燥，增加底盤的使用壽命。宣教粘貼的技巧和注意事項，及造口和造口周圍常見的并發癥和應對的措施；用無菌鑷子固定輸尿管支架管，防止支架管脫出；一般使用抗反流造口尿袋，將支架管放置在造口尿袋的上層，避免支架管末端伸入造口尿袋下層，浸在尿液中，增加尿液反流及尿路感染的機會。（2）造口護理培訓：制定泌尿造口護理路徑，按路徑術后3d造口師更換造口底盤，患者及家屬首次觀摩；第2次術后7～9d由家屬親自操作，造口師在旁協助把關；第3次術后10～12d家屬獨自完成，造口師評估完成情況。出院前必須教會患者及家屬使用完成自我護理，以便讓患者掌握個體化更換頻率。

2.4 早期并發癥觀察 （1）水腫：水腫是術后正常現象，一般6～8周逐漸消退。術后2周造口底盤改成凸面底盤+腰帶，以預防造口水腫消退后出現造口低平、內陷、造口狹窄。本組1例因輸尿管過短，造口低于皮膚1cm，通過佩戴凸面底盤+腰帶，5周后造口乳頭凸出皮膚0.5cm。（2）造口出血：與造口皮瓣轉移縫合技術有關。早期盡量使用平面底盤，因凸面底盤加壓后對于造口黏膜與皮膚之間縫合處受力過大，影響愈合。本組3例發生造口出血，出血量30～450ml；2例予加壓后不再出血；1例予去甲腎上腺素紗布濕敷，明膠海綿壓迫后不再出血。（3）造口黏膜缺血壞死伴黏膜皮膚分離：黏膜壞死后與皮膚分離，一般發生在術后1周內，本組有9例發生輕度造口壞死，考慮與手術縫合過緊有關。經過造口治療師予銀離子敷料填塞換藥，造口黏膜愈合時間7～13d；愈合后予改用凸面底盤+造口腰帶，一般3周后造口黏膜凸出皮膚0.5～1cm，效果比較滿意。（4）輸尿管支架管堵塞：與支架管血塊堵塞有關。觀察支架管滴尿情況，如有堵塞用生理鹽水5ml，低壓沖洗，注意無菌操作；本組26例滴尿不暢，尿液自支架管旁流出，予沖洗后引流通暢。支架管一般1～3個月更換，視支架管通暢程度而定，管腔小的容易堵塞，建議留置時間縮短。反復尿路感染的輸尿管皮膚造口尿液混濁，建議縮短更換時間。（5）尿路感染：與造口處的逆行感染、輸尿管吻合口狹窄等有關［7］，發生率在90%［8］；一般出院在術后1個月左右。延長或重復使用泌尿造口袋可能會增加患者尿路感染的機會［9］。輸尿管皮膚造口因尿流改道，發生的感染屬于復雜性尿路感染。術后不留置支架管可能會導致輸尿管狹窄；放置支架管抗反流功能喪失，細菌容易逆行進入腎臟，引起腎盂腎炎；支架管堵塞引起腎盂腎炎。本組31例發生尿路感染，經過更換支架管，抗感染治療后緩解。（6）造口周圍皮膚炎：與尿液殘留在底盤、與皮膚接觸時間過久有關。每3～5d更換造口底盤，5～9d愈合。操作輕柔避免損傷皮膚，增強機體抵抗力。

2.5 傷口護理 術后觀察切口愈合情況，本組發生5例切口延遲愈合，與術前皮膚準備不足有關。用傷口尺測量傷口大小，深度；評估氣味、滲液等，按濕性愈合理論換藥，傷口在15～23d愈合。

2.6 出院指導 （1）提高患者或家屬管理造口的能力：92.1%的造口患者對泌尿造口知識的需求非常迫切［10］。①通過PPT宣教造口袋更換流程、并發癥；凸面底盤常規用造口腰帶，根據需要加用造口腹帶。②觀察尿的顏色、氣味，多飲水，尿量達2000～2500ml/d，以稀釋尿液。如尿液顏色深，表示水分太少，尿液渾濁提示可能有泌尿系的感染。每1～3個月更換輸尿管支架管，觀察支架管引流情況，如支架管堵塞需立即就診；③講解造口產品的特點，提供相應的產品供其選擇，并推薦居家護理造口使用一次性換藥碗；或者不銹鋼碗、鑷子和紗布，可通過煮沸來消毒；使用滅菌生理鹽水或煮沸待涼后的溫開水進行清洗；強調護理者的手衛生，降低尿路感染的發生。④給予飲食指導，做到飲食多樣化，均衡飲食，少量多餐，禁進食易脹氣、難消化食物。⑤衣著寬大服裝，避免過緊壓迫造口，避免皮帶勒住造口，保護造口免受外傷，力所能及地做一些家務和輕體力活，鼓勵患者如常工作。沐浴時，造口周圍用防水膠布粘貼，避免擦、碰等動作。積極參加社交活動，外出或旅游時準備足夠的造口用品，造口術后3個月可適當進行性生活。定期回院檢查。⑥造口門診定期復查。（2）建立院外延伸服務：利用信息化工具，通過電話、微信方式，給予造口患者健康教育及家庭指導等延伸式的服務，將造口術后護理從院內延伸至院外，登記患者的聯系電話，造口患者加入本院泌尿造口微信群，方便造口護士和經管醫生與患者溝通交流。患者在家遇到問題通過微信就可詢問醫生護士，可減輕患者離院后的心理負擔。每年定期舉行造口聯誼會，給造口患者搭建了一個交流的平臺，幫助他們提高自我護理能力，同時幫助他們減少并發癥，重新建立自信。

綜上所述，造口治療師參與膀胱癌行造口術后的護理，有計劃有步驟的專業護理，減輕患者的病痛，有助于促進患者康復，縮短住院日，降低患者治療費用，促進患者回歸社會。造口治療師利用專科知識服務造口患者，充分發揮專科護士的作用，體現了護士的專業性。