Neurosurgery：頸動脈內膜剝脫術后同側瞳孔散大是怎么回事？

楊中華

急性瞳孔散大往往提示腦疝，是神經外科最嚴重的臨床征象。頸動脈內膜剝脫術（carotid endarterectomy，CEA）后，急性瞳孔散大意味著再灌注出血引起占位效應壓迫動眼神經。CEA手術后出血非常罕見，不足0.5%。

2017年5月來自加利福尼亞的Jeffrey A.Steinberg等在Neurosurgery雜志上報道了3例CEA手術后同側瞳孔散大的病例，皆未找到瞳孔散大的病因。

病例1：女性，74歲。右側CEA術后發現右側瞳孔散大，直徑7 mm，光反應消失。立即行頭顱計算機斷層掃描（computed tomography，CT）檢查未發現瞳孔散大的原因。4 d后瞳孔恢復正常。

病例2：男性，74歲。左側CEA術后，發現左側瞳孔散大，光反應消失；眼球運動正常，無眼瞼下垂。CT未找到瞳孔散大的原因。3天后瞳孔光反應恢復，大小對稱。

病例3：男性，61歲。左側CEA術后左側瞳孔散大，光反應消失，8 h后緩解。CT未發現瞳孔散大的原因。

因為未發現與瞳孔散大相關的顱內解剖結構異常，作者推測這3例患者瞳孔散大可能與自主神經功能障礙有關。在CEA手術中，剝離頸動脈會造成交感神經叢功能障礙；不過，此時往往表現為Horner's綜合征，即瞳孔縮小。理論上講，手術視野中對交感神經結構比如頸上神經節的各種刺激也可以引起同側瞳孔散大，不過從來未見報道。

作者認為副交感神經功能障礙是這3例患者CEA手術后瞳孔散大的病因。作者進一步推測CEA手術中夾閉頸內動脈導致睫狀神經節和/或動眼神經缺血為瞳孔散大的根本原因，因為缺血會引起副交感功能障礙，從而引起交感張力相對增強。

睫狀神經節的血供來自于睫狀動脈，該動脈為眼動脈分支。動眼神經遠端的血供來自于海綿竇下動脈和腦膜垂體動脈，這兩支動脈皆起自于頸內動脈海綿竇段。頸動脈夾閉、側支循環不良、顱內動脈粥樣硬化、心源性栓塞以及外科手術中低血壓等皆可以引起副交感神經結構缺血。

最后作者認為當臨床上遇到CEA手術后立即出現同側瞳孔散大時，除了應該考慮顱內的惡性病因外，還應該意識到這可能是一種良性病因。

文獻出處：STEINBERG J A，CARTER B S，LEE M B，et al. Ipsilateral Pupillary Dilation Following Carotid Endarterectomy：A Temporary and Benign Phenomenon.Neurosurgery，2017，80（5）：E239-E244. doi：10.1093/neuros/nyx051.