失眠癥患者認知行為療法的研究進展

丁慶華 梁學軍 甘景梨

失眠癥是臨床上一種常見病和多發病，發病率為10%～20%，中國對1萬多人的調查顯示為9.38%，而美國失眠癥的發病率為33%，歐洲的發病率為4%～22%，原因以心理因素為主，它可導致患者日間功能缺陷，顯著降低生活質量，給個人和社會帶來嚴重的負面影響[1-2]。目前，治療上主要以藥物、心理治療和認知行為治療為主，藥物治療主要包括苯二氮類和非苯二氮類催眠藥物，但研究發現鎮靜催眠藥物雖然延長了患者的總睡眠時間，但卻改變了正常的睡眠結構，且給中樞神經系統帶來一定的副作用，而且應用時間長的話會對該類藥物產生依賴性[3-4]。如果停止使用，就會出現焦慮緊張、易激惹、精神運動損害、失眠反彈等癥狀。因此，心理和認知行為治療越來越受到重視，如心理放松訓練、認知療法、睡眠刺激療法等方法，其中認知行為療法研究較多，它能夠有效改善睡眠，沒有副作用和成癮性，遠期療效顯著。

1 認知行為療法

1.1 認知行為療法的概念 認知行為治療(cognitive behavioral therapy，CBT)是一組心理行為治療方法的綜合，主要是通過改變患者的思維、信念以及行為，從而來改變患者的不良認知，達到消除不良情緒和行為的目的[5]。認知行為療法是Morin等于1993年將認知療法、刺激控制療法及睡眠限制療法進行整合，后來被美國睡眠醫學委員會推薦為治療原發性失眠的療法，主要通過睡眠健康教育、糾正睡眠的不良信念和態度、放松訓練、刺激控制及睡眠限制等多種方法來改變患者的不良認知，目前已成為一種常用的心理治療方法[6]。研究發現，該療法對改善睡眠有較好的療效，并且比藥物治療的遠期療效更好[7]。

1.2 認知行為療法的治療原理 認知心理學認為，給人們帶來情緒困擾的根源并非事件本身或刺激源，而是個體對事件的看法和認知方式所導致。因此，如果要使行為改變，就需先改變認知[8]。研究發現[9]，失眠癥個體往往對失眠的不良后果估計過重，進而產生對失眠的不良認知。而認知行為療法是以改變患者對睡眠的錯誤信念和態度為目標的，主要是針對失眠癥的病因，重塑失眠癥患者的合理認知模式，緩解各種負性情緒，減弱“喚醒”狀態，打破中介機制，最終建立條件化、程序化的睡眠行為。因此，認知行為治療可作為失眠癥有效且持久的非藥物療法。

1.3 認知行為療法的作用機制 認知行為療法的作用機制主要是促進丘腦水平快速有效的神經傳導以發動睡眠，降低患者的整個交感神經系統活動，減弱認知心理“喚醒”，從而輔助誘導睡眠，但在生理解剖、晝夜節律變化及生化改變等基礎水平上的作用機制還不清楚，有待進一步研究[10]。

2 失眠癥認知行為治療的主要方法

失眠癥的認知行為療法主要包括睡眠健康教育、糾正睡眠的不良信念和態度、放松訓練、刺激控制及睡眠限制等治療方法，通過以上療法糾正患者對睡眠的不良信念和態度，指導患者理性的邏輯思維，從而減少引起失眠的惡性循環。

2.1 睡眠健康教育 主要是幫助患者正確認識睡眠的生理過程，了解關于睡眠的有關知識，消除患者日間的睡眠覺醒和對夜間失眠的過度擔心。營造良好的睡眠環境，如室內光線、溫度、濕度適宜，安靜、空氣流通；養成作息規律的睡眠習慣，每天晚上10點左右休息，早上6點左右起床，即使晚上沒有休息好，也要按時起床；睡前避免劇烈運動，避免使用影響睡眠的興奮性物質；堅持體育鍛煉，每天運動40～60 min。睡眠健康教育要貫穿于失眠治療的全過程。

2.2 糾正睡眠的不良信念和態度 失眠癥患者經常存在對失眠原因的錯誤認識，對睡眠結果的過分關注，脫離現實的睡眠期望，試圖控制睡眠和缺乏睡眠感等，由于這些信念的存在，當其睡眠達不到要求時，就會產生心理應激和加重失眠。認知療法就是運用心理學方法針對患者存在的錯誤認知和負性自動思維進行糾正，改變患者睡眠狀態的錯誤認知和不適當的認知進程。

2.3 睡眠限制 在睡眠時間不變的基礎上，通過減少個體的臥床時間來提高睡眠效率，但總體臥床時間不低于5 h。臨床上當睡眠效率(總睡眠時間/臥床時間×100%)提高至90%以上時，可每天增加15 min臥床時間；如果睡眠效率低于80%時就需要調整臥床時間使其睡眠有效率保持在80%～90%。

2.4 刺激控制 主要是減少與睡眠無關的行為，發揮床對睡眠的誘導作用，目前被認為是治療失眠最有效的一種方法。核心是只有想睡覺時才上床，如果上床后在30 min內不能入睡則起床去做一些與睡眠無關的簡單、重復的事情，直到想睡時再去睡覺，嚴禁在床上做與睡眠無關的事情，如躺在床上玩手機或看電視等，同時要保證第2天不瞌睡。

2.5 放松訓練 目的是減輕個體在生理和認知方面的過度警覺，主要針對在睡眠過程中持續緊張的患者，在這種高喚醒狀態下，無論是白天和夜晚都對患者的睡眠形成干擾，通過漸進放松這一類方法，可以減輕患者的心身紊亂癥狀，降低患者的心理或心理生理喚醒水平。

3 認知行為療法的應用情況

3.1 單一認知行為治療 目前，認知行為療法在國內外已得到廣泛的驗證和應用，各種結果對該療法的效果是肯定的。Manber等[11]對失眠癥患者進行認知行為治療方面對照研究發現，CBT治療組在療效方面更加顯著，完全治愈的人數較對照組明顯增多，遠期療效和治療的依從性更好。Ellis等研究發現[12]，認知行為治療能顯著縮短患者睡眠的潛伏期，結果提示有70%的失眠癥患者睡眠潛伏期縮短至30 min以內，從而明顯提高了患者對睡眠的自信程度，改變了個體對睡眠的錯誤信念和態度，從而使對睡眠的焦慮和恐懼情緒明顯減少，提高了患者的睡眠質量和效率。國內王繼輝等[13]研究發現，認知行為治療可以提高總睡眠時間，縮短入睡時間，提高睡眠效率，從而有效改善失眠患者的睡眠質量和伴隨的日間思睡癥狀。

3.2 同單用藥物療效對比 國內外對認知行為治療與藥物治療方面做了廣泛的對比，多數研究證明認知行為療法具有一定的遠期療效優勢。Vivek等研究發現[14]，單用認知行為治療的患者在開始2周內療效遠沒有藥物起效更快，但后期療效表現出更加持久、穩定和綠色等特點。Yeung等[15]對失眠癥患者進行了8周研究發現，自4周末開始，認知行為治療同藥物治療組療效相當，而且顯示藥物治療后期更容易復發，并存在用藥依賴及停用戒斷的風險。國內張峰菊等研究發現[16]，認知行為治療失眠癥患者與應用阿普唑侖組比較，起效時間慢，但遠期效果好，而且成本低，無其他副作用，易于被病人接受等優點，值得臨床推廣。

3.3 同聯合組(CBT+藥物)療效對比 陳尼卡等研究發現[17]，認知行為治療聯合右佐匹克隆能夠有效糾正患者不良的睡眠認知和行為，顯著改善PSQI和GWB評分，具有較高的臨床有效率，提高了患者的健康相關生活質量。Conley等的研究顯示[18]，認知行為聯合藥物具有起效迅速，療效穩定的特點，并且有利于催眠藥的撤停，遠期療效更佳顯著。Chen等研究認為[19]，認知行為結合藥物治療失眠癥患者可使治療作用互補，并在治療范圍上可擴展到繼發性失眠和藥物依賴者等，在今后有可能是最佳治療失眠癥的方法。但也有研究認為[20]，認知行為療法合并藥物治療不如單獨應用認知行為療法治療慢性失眠癥患者效果好，根據目前多數人研究結果分析解釋，出現上述結果的原因可能是因為接受鎮靜催眠藥物治療的患者在藥物的控制下，對接受認知行為療法的依從性下降。

總體來說，藥物主要通過改變睡眠結構，重建睡眠節律，改善睡眠質量，從而消除焦慮緊張等繼發癥狀，其特點為起效迅速，經濟方便，初始療效明顯，但不能糾正患者對失眠的不良認知觀念和看法，因此會不斷給自己帶來消極暗示，導致機體總是處于高度警覺的狀態，一旦停藥，患者仍擔心自己再次出現失眠，仍不能擺脫焦慮痛苦的情緒，故會使失眠加重。認知行為療法能幫助患者認識自身的失眠問題，改變患者對失眠問題的非理性認知，采取積極應對措施，并通過認知行為療法，重建睡眠-覺醒周期，使睡眠更符合生理狀態下的睡眠規律。雖然這種治療的特點是顯效緩慢，但一旦顯效，持久穩定。

4 展望

認知行為理論是經過數十年的探索發展起來的，認為人的情緒和行為變化與認知有關，通過改變不恰當的認知方式，達到改善情緒和行為的目的。目前，認知行為療法已成為失眠癥的有效治療方法之一，其依從性、遠期療效和持久性較藥物治療具有明顯的優勢，并且避免了藥物治療的副作用及依賴性。雖然藥物治療簡單方便，而且有一定的療效，但過度使用會導致失眠的治療更加復雜，而認知行為治療不僅針對失眠癥的臨床癥狀，還能夠改善患者的認知功能，使患者了解到自身的失眠問題，可以主動控制它，因而認知行為療法是目前研究及關注較多的有效治療方法。隨著醫學科學的發展和醫學模式的轉變，傳統的失眠癥藥物治療模式會越來越受到挑戰，更多的專家學者和臨床工作者會把失眠癥患者認知重建和生活質量的提高放在重要的位置。