針灸配合康復訓練治療中樞性面癱的研究進展

壽崟，徐平，虎力，溫佩彤，張偉波，高原，王靜

中樞性面癱(Central Facial Paralysis)是指各種原因導致大腦皮質運動區、內囊皮質腦干束等面神經核以上神經通路受損，并累及支配面神經的中樞部位，從而引起的面肌功能性癱瘓，為上運動神經元損傷病變。本病常繼發于腦卒中、顱腦損傷及顱內腫瘤術等疾病后，臨床表現為病灶對側下部面部表情肌群癱瘓，表現為鼻唇溝變淺、口角歪斜，多數患者伴有刷牙漱口時患側漏水，進食時患側口腔存食、口角流涎等。該病輕者可自行恢復，但較重面癱可導致構音障礙、吞咽困難、誤吸、肺炎、抑郁等多種并發癥，影響預后，增加患者病死率。由于卒中時肢體偏癱往往重于面癱，故中樞性面癱的治療在臨床中往往被忽略，針對中樞性面癱的治療方法也比較少[1-2]。另有研究表明，約1/3的卒中后面癱患者半年后有明顯的面癱后遺癥[3-4]。目前臨床上多給予營養神經、能量支持等對癥治療，療效欠佳。針灸及康復訓練針對該病有多種治療手段，如針刺、電針、特種針法、特定穴刺法、溫針灸、針藥結合法、康復手法、康復手法配合相關儀器、針灸與康復結合療法以及其他技術輔助康復療法等等，臨床效果較顯著，因此研究針灸配合康復訓練治療中樞性面癱或許是一個新的研究方向。本文將就這些方法進行綜述及評估，并提出建議，以期能更好地服務于臨床。

1 針灸療法

針刺能誘導額葉和枕葉腦組織的血流量和血流容積的增加，在中樞性面癱損傷早期修復中有重要作用。針刺不同穴位可以通過對腦部病灶血液動力學的改善，從而加速中樞性面癱的康復[5]。

許多學者在常規中西醫治療方案基礎上，加用針刺面癱對側合谷穴[6-10]。對該法用House-Brackmann量表、評價面神經麻痹程度分級量表和多倫多面神經分級系統量表及面部殘疾指數問卷量表進行評估療效時，針刺合谷組優于對照組，進一步研究表明不同刺激量針刺合谷穴臨床療效也不同，如果采用小刺激量、逆經脈方向針刺合谷穴治療早期中樞性面癱，則能取得更好的療效。俞建輝等[11]運用“面癱二針”電針療法治療中樞性面癱58例，治療20d后發現治療組比對照組臨床療效更好。萬春曉等[5]運用局部穴位和活血化瘀穴位組合針刺治療中樞性面癱120例，取穴四白、顴髎、下關、翳風、百會、足三里、合谷、太沖，研究發現30d后治療組改善腦卒中后面神經損傷的與其他各組有顯著性差異，且能改善大腦中動脈的血流。王錦等[12]運用針刺補瀉方法為主綜合治療中樞性面癱42例，發現該法能發揮針灸的近治作用，促進局部血液循環，調節個體機能，改善癥狀。黃亮等[13]運用全息穴電針治療中樞性面癱30例，取穴地倉透頰車，下關透顴髎一組；四白，陽白一組；百會，風池一組，10個療程后臨床療效與對照組比較有顯著性差異，表明全息穴電針對中樞神經元有保護和恢復功能作用。呂萬明等[14]運用電針加溫針灸治療中樞性面癱100例，取地倉、頰車、下關、陽白、四白、絲竹空、合谷等穴位，電針治療同時加艾條溫灸，研究表明該方法可以降低患者免疫球蛋白，改善臨床癥狀。高飛等[15]采用針藥結合治療中樞性面癱80例，針刺取穴以翳風、合谷、足三里、太沖為主，佐以中藥以平肝潛陽，熄風化痰，3個療程后發現治療組有效率明顯高于對照組，研究表明該法能通過降低患者血漿內皮素來改善癥狀。

綜上可見，大量關于針刺綜合療法治療中樞性面癱的研究主要著眼于該方法的有效性或優化治療方案，對作用機理的研究尚不深入。另外，對不同針刺綜合療法之間療效的優劣對比缺乏進一步研究。

2 康復訓練

針對中樞性面癱采用相關肌肉群鍛煉的物理康復方法可促進肌肉及神經的興奮性，改善局部微循環，促進組織代謝，通過大量重復訓練達到正確的運動模式，促進修復病灶區神經元，最終改善中樞性面癱的癥狀[16-17]。龔澤輝等[18]采用本體感覺神經肌肉促進技術(proprioceptive neuromuscular facilitation, PNF)康復訓練治療中樞性面癱98例，患者做睜眼、閉眼、皺鼻、微笑、吹口哨、皺下巴、嘴角向下、嘴角向上、吸面等動作時，根據所涉及面肌運動方向施以反向阻力以促進肌肉及面神經功能鍛煉，治療1個月后，治療組有效率優于對照組。楊遠濱等[19]在康復訓練的基礎上配合A型肉毒毒素治療中樞性面癱30例，與對照組比較療效顯著，表明該法能適當減弱健側面肌力量，有助于增強患側面肌的主動活動，給患側面肌的恢復創造條件。李振軍等[20]同樣采取楊氏方法研究后認為該法作用持久穩定，可及早控制面癱，恢復外觀和表情肌的活動。張華等[21]采用常規康復訓練基礎上配合神經肌肉電刺激治療中樞性面癱120例，研究表明該法能刺激面神經支配區的面肌，提高肌力和肌張力，使之產生患側口唇緊閉、口角上抬的規律性運動，能糾正口角歪斜、流涎，提高咀嚼力，對神經損傷效果顯著。金建平等[22]在常規康復治療基礎上加用吞咽障礙治療儀治療中樞性面癱60例，研究表明該法聯合神經肌肉電刺激療法、表面肌電生物反饋療法和表明肌電觸發肌肉強化電刺激，通過神經肌肉和電刺激增強肌力及對肌肉的再教育，可改善吞咽機制的運動控制。肖登榮等[23]對腦卒中后中樞性面癱閉目乏力患者進行單側或雙側康復訓練的療效進行了對比研究，結果表明，對于面癱伴有閉目乏力患者，采用雙側康復訓練優于單側訓練。而對于不伴有閉目乏力者，則相反。然而，有學者對此提出不同看法，認為無論針對哪種中樞性面癱患者，治療1個月后，單側康復訓練都較雙側訓練療效顯著[16]。

綜上可見，傳統的康復訓練是以患者主動運動結合被動運動為主。但是針對中樞性面癱伴有閉目乏力者，往往神經功能缺損程度較嚴重，故對同樣是中樞性面癱患者根據康復評估采用不同的、有針對性的康復訓練還有待進一步研究。

3 針灸與康復訓練結合療法

許多學者認為針刺只是被動的刺激方式，還需要患者進行主動的專業面癱康復鍛煉[24-26]。給予針刺利于局部肌肉運動的興奮，而主動訓練可提高表情肌肌力，刺激肌張力趨于正常，防止肌肉萎縮。郭文海等[25]在常規針刺治療基礎上加康復治療，如抬眉訓練、閉眼訓練、聳鼻訓練、示齒訓練、努嘴訓練、鼓腮訓練、吹泡訓練等12次為一個療程，共治療2個療程，發現該法有效率達96%，與對照組比較有顯著性差異。王曉川等[26]也采用針刺配合康復訓練治療60例患者，采用手針留針30min，結合訓練患者的頰肌運動水平和運動能力的康復訓練方法治療中樞性面癱，發現該法能夠更好地改善不良情緒反應，提高其生活質量。徐華平等[3]在常規治療基礎上增加電針治療，在良肢體位下選取患側肩髃、外關、曲池、風市、下關、地倉、合谷等，治療兩個療程后發現治療組面神經分級量表(modified house-brackmann，MHBN)評分明顯提高。許多學者均采用針刺配合PNF技術治療中樞性面癱[3，27-29]，他們認為該法有效率高，對面神經及肌肉反復的牽拉促進α及γ神經元的活動，并能明顯修補面神經損傷，恢復面神經功能。王健等[30]采用體針加頭皮針配合面肌康復訓練30例，經過2～3個療程后，發現該法既可以改善血運，減輕充血水腫，緩解癥狀，縮短病程，還可以提高肌力，防止肌肉萎縮。郭婷華等[31]采用在常規面神經功能訓練的基礎上采用針刺配合艾灸治療中樞性面癱24例，療效明顯優于對照組。同樣，張丹等[32]發現該法不但療效好，而且毒副作用小，安全性高，值得臨床推廣。安娜等[33]運用針刺配合吞咽言語診治儀治療中樞性面癱84例，在常規針刺基礎上，配合用感應沖擊電流，不但療效優于常規治療而且能減少并發癥。

綜上可見，針灸與康復訓練配合能兼顧被動治療與主動訓練，進而產生協同效應，在神經系統可塑性的基礎上，有助于實現功能重組，促進神經恢復。然而，目前這方面的研究還缺乏多中心、大樣本、隨機對照的臨床實驗作為可靠的循證醫學證據支持。

4 其他技術輔助康復療法

隨著科技的日新月異，可視化、醫患互動模式逐漸被引入康復治療領域。在針對中樞性面癱治療方面也有許多學者進行了新的治療方法及模式的探索[34-37]。

表面肌電圖儀是采用電子學一起記錄肌肉電活動，用電刺激檢查神經、肌肉興奮性及傳導功能的一種儀器，可有效評估面癱患者病情，有許多學者研究后認為表面肌電圖檢查與House-Brackmann面神經癱瘓分級(H-B分級)對中樞性面癱患者面癱分級的評估結果一致[34-35]，而表面肌電圖操作簡單、無創、安全，適合在臨床推廣使用。Gaye等[36]采用神經肌肉面部再訓練技術與表面肌電圖結合使用治療中樞性面癱24例，受試者均經過康復評定后進行分組治療，治療組康復治療包括用圖表對患者進行面神經解剖及生理的健康宣教，以及對患側面部進行雙通道肌電圖評估面神經功能，隨后進行功能分離特定性練習包括眼部護理、震動訓練、推拿和減輕連帶運動的訓練。在雙通道肌電圖反饋中，表面電極貼附于患者面部以接收面部肌肉出現的電活動信號。在電腦屏幕上顯示出這些被放大的電勢圖形。患者能通過屏幕觀察到這些電勢變化并用耳朵接收聲波信號反饋。患者通過比較雙側面部信號來糾正訓練過程中出現不對稱的面部運動。這樣的訓練每月2～4次，并且患者在家中還需要對著鏡子反復訓練。半年后患者的患側面部功能、連帶運動均得到顯著改善。

有異曲同工的是，近來國外學者利用名為Kinect的由微軟公司為XBOX 360配套使用的一款攝像頭以及電腦顯示器來提供互動反饋計劃為每個中樞性面癱患者配置獨特的康復訓練[37]。這種多通道交互系統利用物理遠程控制、手部動作控制以及語音激活功能來應對中樞性面癱患者的各種不同癥狀及體征。康復醫生能通過一個簡單的web接口遠程訪問以評估和監控中樞性面癱患者長期的康復訓練并及時針對病情變化給出相應的治療建議。

5 總結與展望

中樞性面癱因面神經核上通路受損，大腦支配技能受到抑制，故而其各方面均有別于周圍性面癱[3]。中樞神經系統在結構和功能上具有高度可塑性，故通常較輕的中樞性面癱無需治療即可恢復，但中重度中樞性面癱則往往需要積極治療才能改善癥狀，提高患者生活質量。由于目前許多對癥治療不能解決根本問題，故而中樞性面癱往往容易誤治、失治。目前中西醫康復治療該病追求安全、有效、操作簡單的目標，探索了多種綜合治療方法，形式多樣，療效顯著。無論是針灸療法還是康復療法，均能從不同方面改善神經功能，恢復肌肉運動。二者協同作用存在優勢互補的特點。并且，更多的新興科技元素的加入，讓中樞性面癱的康復治療模式從傳統單一向醫患互動模式轉變，這些都顯著提高了臨床診治水平。

然而，目前對針灸及康復治療中樞性面癱的臨床研究還存在一些欠缺之處。如：①許多研究在實驗設計上有欠缺，例如只有前后自身對照，缺乏對照組，或者出現選取的已知陽性干預手段對研究對象的療效不明確，或者不是公認的臨床治療手段。②隨機方法不規范。個別臨床研究缺乏對其所采用的隨機方法的描述，甚至沒有采用隨機方法。③統計方法錯誤。個別臨床研究應該用Ridit分析卻誤用方差分析。④缺少公認的統一療效標準。臨床療效判定指標不統一使得部分研究結論出現自相矛盾的情況。⑤許多療法的臨床研究觀察時間較短，對其遠期療效觀察不夠。事實上，臨床療效不但取決于方法，療程也至關重要。⑥多數研究僅僅是對其臨床療效觀察而缺乏對其內在的作用機制進行深入研究。

為解決上述這些問題，我們認為關鍵在于在實驗設計時必須要統計學專家參與，提供專業的統計學意見，設計科學合理的統計學方法來規范臨床實驗研究。從隨機方法、對照組的設計、不同臨床指標的統計學方法的選擇等等一一給出統計學專業意見。其次，需要規范臨床療效判定的指標，選取公認的評定方式。建議采用多種量表聯用的方法進行客觀評價[38]，以便于文獻研究進行橫向比較。第三，實驗設計中需要加入一定時間的隨訪觀察，以觀察遠期療效。第四，為避免盲目地疊加治療而浪費醫療資源，今后可以多開展一些研究，目的在于比較不同針灸康復訓練的綜合方案，來探索出兼顧療效與衛生經濟學效益的綜合療法。第五，在優化方案的同時，需要對作用機理進行深入研究，為今后開拓新的治療思路提供實驗依據。

綜上所述，對于中樞性面癱的中西醫康復治療的臨床研究亟待更多的多中心大樣本隨機對照的高質量循證醫學研究，需要更加科學規范地研究并開拓有效的中樞性面癱的治療手段，為更多的患者造福。

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