胡振斌教授巧用玉屏風散防治肝硬化失代償期并發感染

許傳芳 穆湘霖 胡振斌 呂建林 陳永洪 肖 恒

1. 廣西中醫藥大學 (廣西 南寧， 530001) 2.廣西中醫藥大學第一附屬醫院肝病科

肝硬化失代償期并發感染是終末期肝病常見的臨床危重癥，以肝功能減退、門脈高壓并發感染為主要臨床表現，常伴有消化道出血等嚴重并發癥，病死率高，預后不良。中醫范疇主要歸屬“鼓脹”、“黃疸”等病，以腹部脹滿、狀大如鼓,身目尿黃,脈絡曲張等為主要臨床表現。

1 對肝硬化失代償期并發感染的認識

胡振斌教授認為：本病緣由肝脾腎受損，正氣虧損，遷延不愈，外邪入里，氣血水瘀互結于內所致，辨證要點為本虛標實。患者久病不愈致使脾胃虛弱，運化水谷無力，氣虛無力，衛氣不能固表，營衛失和，無力抵御外邪，不能勝任風寒，正氣不足，受邪氣之害，而并發感染。 或因久病氣血津液化生不足，加重臟腑功能失調，氣機條達失衡，機體受損，無力滋養顧護營衛，外邪復傷，乃發本病，“是謂百病皆生于氣”。 本病多為本虛標實，病機主在脾氣虧虛,后天脾土虛弱無力生養氣血,濡養五臟,不能運化水谷,土虛不能制水,加之氣機阻滯,遷延不愈而至瘀血內停,經脈不通,三焦不利，而發本病，治法當以益氣健脾,化濕利水，扶正祛邪并治。

肝硬化失代償期患者腸黏膜屏障功能失調，“腸肝軸”失衡，導致腸道細菌侵入血液循環，引發感染。肝臟是人體主要的免疫器官，肝硬化失代償時，肝功能嚴重受損，機體免疫功能遭到嚴重破壞，加之肝硬化失代償引發脾功能亢進，進一步損害人體免疫防線，使得感染的風險進一步提高。

綜上肝硬化失代償期患者久病遷延不愈，正氣不足，衛氣虛弱，營衛失調，機體免疫系統受損，通透屏障失調是肝硬化失代償期患者并發感染的主要原因。

2 對玉屏風散的認識

“屏”者“障”也，玉屏風散是體現“護正固本”的經典名方。據記載出自張松的《究原方》，但因該書已經佚失，故后世醫家所用玉屏風散多出于《醫方類聚》、《丹溪心法》、《古今名醫方論》等書籍，本文所用玉屏風散出自《醫方類聚》，由黃芪、白術、防風等組成。其中黃芪性甘溫，內可補益脾肺之氣，外可斂汗固表益衛之效，乃為君藥。白術有健脾益氣之效，為臣藥，脾健則氣血生化有司，合黃芪，以助益氣固表之功，衛氣充盈，屏障有功則邪不易內侵。防風性辛溫兼有發散之功，走表而祛風邪，黃芪合防風，既可固表而不留邪，又可祛邪而不傷正。棗湯送服以助氣而防走散太過。全方共奏扶正益氣、固表御邪之功，猶如一道抵御外邪的屏障，倚如屏，珍如玉，故名“玉屏風”。

現代藥理研究，玉屏風散通過影響腸道免疫系統,并通過全身黏膜系統的緊密關聯影響消化、呼吸道等黏膜免疫,影響機體的特異性和非特異性免疫，且能使機體的免疫機能處于穩定狀態，具有抵御外邪功效[1]。又有實驗研究表明玉屏風散對體液免疫、淋巴細胞的轉化率、巨噬細胞的吞噬功能和抗體依賴性細胞介導的細胞毒作用的活性均有顯著提高作用[2]。在一定程度上能有效調節衛氣虛證模型的大鼠在胸腺代謝組學中紊亂的代謝機制[3]。

綜上，玉屏風散具有扶正益氣，固表御邪之功，通過調節肝硬化失代償期患者的機體免疫力，有效降低肝硬化失代償期患者并發感染和抵御感染的進一步加重，達到既病防變的目標。

3 病例舉隅

患者陸某某，男，54歲。因“反復身目尿黃腹脹1年余，發熱1天”入院。既往有“慢性乙型病毒性肝炎”病史30余年，有“糖尿病”病史3年，未經系統治療。2016年3月開始出現身目尿黃，腹部脹悶不適，全身乏力，皮膚瘙癢，門診診斷為“乙肝肝硬化”，上癥反復，多次在我院住院治療，半年內平均約4周住院一次。昨日因外出受寒，感受外邪，上癥反復，發熱惡寒，遂由門診再次收治入院。入院癥見：身目尿黃，發熱，最高體溫為38.6℃，咳嗽咳痰，痰色黃質粘不易咳出，腹部脹悶，全身乏力，肌肉酸楚，厭食油膩，時有皮膚瘙癢，口淡，納少寐可，小便黃，大便稀。近期體重增加約1kg。查體：體溫38.6℃，神清，精神尚可。舌淡胖，苔白膩，邊有齒痕，脈沉遲，鞏膜、皮膚輕度黃染，可見肝掌、蜘蛛痣。雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少量濕性啰音。心律齊，各瓣膜未聞及明顯雜音。腹軟，全腹無明顯壓痛及反跳痛。肝濁音界縮小，移動性濁音可疑陽性，肝區有叩擊痛，腹型肥胖腹部觸診不滿意。雙下肢輕度凹陷性水腫。輔助檢查：血常規：白細胞：8.2×109/L，血小板：22×109/L，血紅蛋白102g/L,降鈣素原：0.92ng/ml。凝血：PT：26.9秒，PTA：30%，肝功能：谷丙轉氨酶95U/L，谷草轉氨酶72U/L，總膽紅素89mmol/L， HBV DNA:低于檢測值，白蛋白28.9g/L。胸腹水B超示；腹部探及液性暗區，最大前后徑約3.8cm，不宜定位。胸部CT提示：雙肺慢性炎癥，肝硬化、脾大、少量腹水。上腹部磁共振平掃+增強提示：①肝硬化，并多發再生結節，脾大，少量腹水，食道下段靜脈曲張；②慢性膽囊炎。血培養：未見異常。痰培養：找到大腸埃希菌。中醫診斷：黃疸-陰黃-寒濕阻遏；西醫診斷：①乙肝肝硬化失代償期；②社區獲得性肺炎。入院后中藥內服予茵陳術附湯加減，西醫治療予抗病毒、抗感染、護肝降酶、改善肝臟微循環、利膽退黃、調節免疫力、糾正低蛋白血癥、利尿等對癥治療。雖病情好轉，但時有反復，每月都因感染多次住院。導師胡振斌教授認為：患者久患肝病不愈，正氣虛弱，營衛失調，免疫系統長期受損，免疫力低下，腸道通透屏障失調是“本”，感受外邪是“標”，住院期間控制感染，改善肝臟功能，調節免疫力，但忽視了顧護正氣、未病防變，猶如窗牖破舊，風寒侵襲于內，故修葺形成屏障以抵御外邪。遂予玉屏風散(黃芪30g，白術10g，防風10g，大棗1枚)序貫治療，水煎服，每日一劑，連續服用30劑，隨訪4月至今未再發。

4 心得體會

《素問·評熱病論》云:“邪之所湊，其氣必虛”，肝硬化失代償期患者久病不愈，肝脾腎三臟受損，氣血虧虛。從中醫角度來看，肝硬化失代償期基本病理變化屬肝、脾、腎三臟受損，氣滯、血瘀、水停于腹中，病變的臟器主要在肝脾，久則及腎。肝主疏泄，司藏血，肝病則疏泄不行，氣滯血瘀，肝氣不舒，橫逆犯脾，脾主運化，脾病則運化功能下降，水濕內聚，土壅則木郁，以致肝脾俱病。久病不愈，累及于腎，腎司開闔，腎病則開闔失司，水濕不化。本病的病理因素氣、血、水互結，針對不同的病人，三大因素又各有側重，但常相互為因，錯雜為病，使其治療變得困難，如若在此基礎上在并發其他情況則治療更加困難，預后更是不良，而在此基礎上并發的感染則是最常見的并發癥，一旦患者并發感染，治療難度增大，且病死率高，預后不良，而并發感染最重要的原因就是本虛，肝脾腎三臟受損，氣血津液不足，不能供養機體正常的需求，人體的正氣不足，不足以奮起抗邪，一旦外邪入侵，便可長驅直入，從西醫角度來講就是肝病久不愈，機體免疫系統受損，通透屏障失調，容易并發感染，而此時針對患者癥狀的治療或許能有一定的功效，就像本文中所舉的病例，反復住院治療，每次均能癥狀好轉出院，但是癥狀易反復，直至后來運用玉屏風散進行治療，患者病情得到了較長期的緩解，正是取其扶正益氣，固表御邪的功效，胡振斌教授運用玉屏風散，正是顧護正氣，使人體正氣充足。是謂善御兵者先屯其糧，欲治邪者先養其正是也。《黃帝內經》中強調的“正氣存內，邪不可干”，肝硬化失代償期患者運用此方，即是“既病防變”思想最好的詮釋。“見肝之病,知肝傳脾,當先實脾”，胡振斌教授抓住玉屏風散的扶正益氣，固表御邪功效，并能通過提高機體自身免疫力，達到防止肝硬化失代償期患者并發感染和抵御感染的進一步加重，腠理不密，屏風擋之的既病防變的思想。玉屏風散多用于衛氣虛弱、營衛不固的表虛自汗患者，臨床常用于治療上呼吸道感染、過敏性鼻炎、自身免疫低下等呼吸、免疫系統疾病。胡振斌教授將玉屏風散用于肝硬化失代償期患者的臨床治療中，不僅有效預防感染、防止疾病進一步進展，顧護正氣，標本同治。臨床治療過程中，不僅要抓住主要矛盾和矛盾的普遍性，還要兼顧次要矛盾以及矛盾的特殊性，并在實踐中不斷探索、創新，不能拘泥于陳舊的方法和框架之中。