de Winter綜合征的臨床再認(rèn)識

吳光哲 曹博涵

目前對于ST段抬高、ST段水平型或下斜型壓低的心電圖改變普遍比較重視，而ST段上斜型壓低常常被忽略。近年國內(nèi)外研究報道de Winter綜合征心電圖呈現(xiàn)ST段上斜型壓低[1-4]，但患者血管病變重，易進(jìn)展為大面積心肌梗死，發(fā)生嚴(yán)重不良心血管事件，其危險程度不亞于ST抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)，由于臨床醫(yī)生對此心電圖認(rèn)識不足，導(dǎo)致診治延誤造成更多心肌壞死，需要予以高度關(guān)注。

1 概述

de Winter綜合征是2008年荷蘭醫(yī)生de Winter等[1]在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志首次報道的疾病，通過回顧分析1 532例左前降支近段閉塞急性冠脈綜合征患者心電圖變化，發(fā)現(xiàn)有30例患者未出現(xiàn)典型ST段抬高的心肌梗死超急性期改變。心肌缺血心電圖一般表現(xiàn)為ST段抬高或下斜型或水平型壓低，而de Winter綜合征心電圖表現(xiàn)為急性心肌透壁缺血改變即ST段呈上斜型壓低，冠脈造影卻顯示左前降支近段閉塞，急需行再灌注治療盡快開通罪犯血管，避免更多的心肌壞死，以降低不良心血管事件的發(fā)生。因此，有人提出de Winter ST-T改變是一種不能歸類的急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)。

目前國內(nèi)外對de Winter綜合征的報道不多。2009年Verouden等[2]在1 890例急性前壁心肌梗死行直接經(jīng)皮冠狀動脈介入的患者中發(fā)現(xiàn)35例有該特征的心電圖患者，約占2%，平均心電圖記錄時間為癥狀發(fā)作后1.5 h，約有2/3患者為前降支單支病變。罪犯血管均在前降支近段，86%患者術(shù)前前降支血流為TIMI 0～1級，急診PCI術(shù)后心電圖改變消失。國內(nèi)報道具有de Winter ST-T改變的急性心肌梗死患者也為前降支近段閉塞病變[5-8]。相關(guān)研究[5-7，9-10]均顯示有此類心電圖變化的患者為男性且更年輕，并伴有高膽固醇血癥。

2 發(fā)病機制

目前de Winter心電圖改變的病理生理機制仍值得探討，Verouden等研究發(fā)現(xiàn)[2]，在左前降支近段閉塞的STEMI患者中，只有少數(shù)伴de Winter ST-T改變的患者有Rentrop 3級側(cè)支血流，據(jù)此推測因缺血透壁區(qū)域大，導(dǎo)致?lián)p傷電流不能向心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)傳導(dǎo)，而是直接指向了aVR導(dǎo)聯(lián)。此后文獻(xiàn)報道由于反復(fù)心肌缺血，各冠脈之間已形成廣泛的側(cè)支循環(huán)[11]。

對于de Winter綜合征ST段不抬高反而壓低的電生理機制不十分明確，可能是浦肯野纖維的解剖變異，導(dǎo)致心內(nèi)膜傳導(dǎo)延遲；另外缺血導(dǎo)致ATP耗竭，使KATP不能激活，已在被敲除KATP基因的急性缺血動物模型上得以證實[1-2]。由于嚴(yán)重的前降支次全閉塞，導(dǎo)致心內(nèi)膜嚴(yán)重缺血，而心外膜部分缺血，造成超急性期T波樣改變，但冠脈尚未進(jìn)展為完全閉塞，ST段未抬高，可能與心肌損傷時細(xì)胞內(nèi)的鉀離子外流，復(fù)極延遲有關(guān)，在心電圖上表現(xiàn)為導(dǎo)聯(lián)上高聳、寬大的T波[12-13]。另外，心肌細(xì)胞在除極過程中可通過受損的心肌組織發(fā)生傳導(dǎo)延遲現(xiàn)象，表現(xiàn)為QRS波群波幅增高及時限增寬[13-14]。Gorgels等也認(rèn)為這種心電圖表現(xiàn)與心內(nèi)膜下動作電位改變有關(guān)，提示心內(nèi)膜下心肌缺血才是引發(fā)這種心電圖改變的機制[15]。

3 心電圖特征

de Winter綜合征患者多為男性，年齡更年輕化，有典型的胸痛表現(xiàn)，且伴有高膽固醇血癥，與常見的左前降支急性閉塞心電圖表現(xiàn)不同，具有一定的特征性：胸前導(dǎo)聯(lián)T波高尖對稱；V1～V6導(dǎo)聯(lián)的ST段在J點后上斜型壓低1～3 mm；QRS波群通常不增寬或輕微增寬，可出現(xiàn)胸前導(dǎo)聯(lián)R波進(jìn)展不良；大多數(shù)患者aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高1～2 mm。這種心電圖改變在胸痛癥狀出現(xiàn)后約1.5 h出現(xiàn)。

4 鑒別診斷

de Winter綜合征診療關(guān)鍵在于早期識別，急診及心內(nèi)科醫(yī)生一旦發(fā)現(xiàn)胸痛患者出現(xiàn)ST段上斜型壓低伴T波高尖，應(yīng)及時開通冠脈介入治療綠色通道，挽救更多心肌，以改善患者預(yù)后。根據(jù)其心電圖的特殊改變，應(yīng)避免與以下幾種情況混淆。

4.1 心肌梗死超急性期T波改變 急性心肌梗死超急性期心電圖變化發(fā)生在急性冠脈閉塞后的數(shù)分鐘內(nèi)，表現(xiàn)為前導(dǎo)聯(lián)T波高大，基底部寬，可以不對稱，是冠狀動脈閉塞的早期改變，隨著心肌損傷的進(jìn)一步加重，最終演變?yōu)镾TEMI。de Winter綜合征由于左前降支完全或次全閉塞導(dǎo)致ST段上斜型壓低伴有T波高尖，但這些患者T波特征不改變，從開始一直持續(xù)到冠脈介入治療后，且無左主干受累的證據(jù)，也沒有供應(yīng)后壁和后側(cè)壁心肌區(qū)域的冠狀動脈病變。

4.2 高鉀血癥T波改變 高鉀血癥心電圖主要表現(xiàn)為基底窄且對稱、高尖的T波，但不伴有ST段上斜型壓低及典型的胸痛癥狀，通過檢查心肌損傷標(biāo)志物即可鑒別。

4.3 心率增快時ST改變 心率增快時常常出現(xiàn)ST段上斜型壓低，目前認(rèn)為與心房復(fù)極有關(guān)，且不存在心肌缺血。而de Winter綜合征ST-T改變是在心率沒有增快時出現(xiàn)的，如臨床上出現(xiàn)ST段壓低，心率快且沒有胸痛基本可排除。

4.4 Wellens綜合征 是由于左室前壁嚴(yán)重缺血產(chǎn)生心肌頓抑或心肌水腫所致，根據(jù)T波形態(tài)的不同，可分為兩種類型：一種為ST段正常或拱形輕度抬高(≤1 mm)伴有T波倒置；另一種類型為V2和V3導(dǎo)聯(lián)T波雙相，有時也包括V1和V4導(dǎo)聯(lián)[16]。該類患者多存在慢性冠狀動脈左前降支高度狹窄，通常可通過擇期冠脈造影來進(jìn)行評估。

4.5 洋地黃效應(yīng)T波改變 應(yīng)用洋地黃后最先出現(xiàn)的是在R波為主的導(dǎo)聯(lián)中ST段呈下垂型下移，與負(fù)正雙向的T波融合形成具有特征性的魚鉤樣ST-T改變，以Ⅰ、Ⅲ、aVF及左胸導(dǎo)聯(lián)最為明顯，以S波為主的導(dǎo)聯(lián)如V1、V2、aVR導(dǎo)聯(lián)，ST段呈向上抬高及T波直立，伴心率減慢。

5 臨床對策

由于de Winter綜合征心電圖存在ST段上斜型壓低，但冠脈造影顯示左前降支單一血管病變，且為近段完全或次全閉塞，與非ST段升高心肌梗死(non-ST-elevation myocardial infarction，NSTEMI)的血管病變特點不相符，無法被歸類為非ST抬高型ACS；但這種心電圖改變由于左前降支完全或次全閉塞所致，也沒有ST段抬高，亦無法歸類為STEMI。但de Winter綜合征ST-T改變提示前降支閉塞非常嚴(yán)重，若沒有及時開通則演變成透壁性心肌梗死，必須行急診冠脈介入治療，開通梗死相關(guān)血管，挽救存活心肌[17]。

目前急性心肌梗死溶栓治療主要是根據(jù)ST段抬高幅度，是否新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯來確定的。由于de Winter綜合征雖然為前降支近段完全或近完全閉塞，但心電圖ST段以壓低為主，不符合溶栓治療適應(yīng)證。理論上講溶栓治療可能有效果，但目前溶栓治療無適應(yīng)證。

6 討論

早期觀點認(rèn)為de Winter綜合征ST-T改變是靜態(tài)的，可直接進(jìn)展為透壁性心肌梗死，基本不會演變?yōu)镾TEMI，隨著報道病例的增多，發(fā)現(xiàn)部分病例其實可以演變?yōu)镾TEMI，因此很難給出確切的定義。目前認(rèn)為de Winter綜合征可能是STEMI的早期改變，也可能是一種特殊類型的ACS心電圖表現(xiàn)。鑒于此類患者可能出現(xiàn)不良預(yù)后，也不能歸為非ST抬高型ACS，但仍視為STEMI等危心電圖。快速識別這種心電圖改變并開通罪犯血管非常重要，尤其對于發(fā)生心臟驟停的患者[18]。

目前國內(nèi)外研究報道de Winter綜合征ST-T改變分為兩類[19]：一類靜止型，J點持續(xù)壓低，行介入治療后再通，沒有演變?yōu)镾TEMI；另一類動態(tài)改變型，STEMI與de Winter綜合征ST-T改變相互轉(zhuǎn)換，這種改變是由于冠脈在完全閉塞與自發(fā)再通之間轉(zhuǎn)換。冠脈造影已發(fā)現(xiàn)患者從左前降支完全閉塞到自發(fā)性再通及血流再灌注，說明阻塞血栓的不穩(wěn)定性。Fiol sala認(rèn)為de Winter綜合征ST-T改變是由于前降支次全閉塞所致，若不進(jìn)行干預(yù)，最終將演變成STEMI[19]，國內(nèi)也有相類似報道[19-20]。同時該研究也提出Winter不是靜止不變的，由于從急診室到導(dǎo)管室很長一段時間內(nèi)沒有復(fù)查心電圖，導(dǎo)致只捕捉到ST段上斜型壓低改變。國內(nèi)也報道了一過性短暫性ST段抬高的病例[20-21]，因此推測de Winter ST-T改變存在瞬時變化的情況，在胸痛發(fā)作后心電圖記錄到有de Winter ST-T改變到ST段抬高變化時間極其短，在診療過程中，也可能遺漏一過性ST段抬高。

由于該心電圖表現(xiàn)易被忽視或被誤診為可逆性前壁心肌缺血，從而導(dǎo)致再灌注時間明顯延遲產(chǎn)生不良預(yù)后。因此，無論是靜止型還是動態(tài)改變型，我們都要熟悉和掌握de Winter綜合征是由于前降支近端閉塞所致的一種急需處理致命的心肌梗死，一旦發(fā)現(xiàn)這種心電圖改變必須立即行急診冠脈造影及再灌注治療，開通梗死相關(guān)血管。