心臟康復患者的依從性調查及個案管理的相關性研究

石 帆，肖麗娜，許 滔，肖汶希

（貴陽中醫學院，貴州 貴陽 550002）

國際心臟康復從初步認知、懷疑否定到現在的全面接受已歷時200余年。國內外大量實驗研究均已證實了心臟康復對心血管患者的裨益。它能夠降低心肌梗死后患者全因病死率8%～37%和心血管病死率7%～38%；能夠延緩動脈粥樣硬化發展進程，降低急性缺血性冠狀動脈事件的發生率和住院率[1]。但從實施效果來看，心臟康復的依從性和參與度都很低，尤其是在國內，由于醫院醫資力量不平衡及醫療資源有限，據不完全統計，截止目前真正開展心臟康復的醫院包括貴州省心臟康復中心在內僅有六家。而心臟康復依從性的好壞直接影響著心臟康復的效果，所以如何提高患者心臟康復的依從性成為我們亟需解決的世界難題。本文以貴州省心臟康復中心患者參與依從性調查結果為例，進行深入分析與討論，以此為提高心臟康復患者依從性提供借鑒思路。

1 資料與方法

選取2015年8月～2017年5月在貴州省心臟康復中心進行心臟康復的患者164例。按照《冠心病康復/二級預防中國專家共識》中對院外早期康復的建議，康復時間每周3～5次，每次持續30～90 min，共3個月。推薦次數為36次，不低于25次。按照推薦量進行心臟康復者為達標，反之為不達標。查閱患者心臟康復檔案，對患者進行電話回訪，統計患者參與心臟康復情況。

2 結 果

結果顯示：截止目前，2015年共有心臟康復患者55人，達標人數5人，未達標人數5 0人，其中有繼續心臟康復意愿（目標患者）14人，未能聯系到者（聯系電話出現停機、空號等）36人；2016年共有心臟康復患者62人，達標人數9人，未達標人數53人，其中目標患者33人，未能聯系到者20人；2017年共有心臟康復患者47人，達標人數26人，未達標人數21人，其中目標患者10人，未能聯系到者11人（如表1所示）。對患者所描述的未能堅持心臟康復的原因進行歸納分析可分為五大類：疾病因素、距離遠、沒時間、知識缺乏、其他。其中“距離遠”和“沒時間”所占比重最高（如圖1所示）。

表1 2015-2017年度心臟康復達標人數比較

圖1 未堅持心臟康復的原因分析

3 討 論

3.1 結果分析

從上表可以看出，在心臟康復中心成立初期的2015年，參與人數相對較多，但患者流失程度也是最多的。經過電話回訪、手術醫生與管床醫生共同進行心臟康復健康宣教等措施干預后，達標率和失聯率在2016年出現拐點，到2017年患者心臟康復的達標率達到55.3%。

3.2 根源法策略分析

疾病因素：通過調查發現，心血管患者往往合并有甲狀腺功能低下、關節炎、肺功能不全等疾病，不適宜進行大負荷運動訓練。因此綜合評估患者身體狀況，積極治療相關疾病是提高患者心臟康復依從性的關鍵。距離因素：對于非貴陽市區的患者來說，到心臟康復中心現場進行康復訓練有一定的困難。距離是非人力可干預的因素，針對不能到康復室進行訓練的患者，可借助先進的監護設備。隨著科技的發展，目前遙測運動心電監護系統的出現，為實現患者在家中進行運動康復提供了方便。遙測運動心電監護系統每個分機的顯示屏具備獨立的心率/律及ECG顯示，以方便患者活動及醫護人員監護[2]。目前對于患者佩戴監測設備進行家中運動與在心臟康復中心運動的效果有無差別有待進一步研究。時間因素：由于心血管疾病逐漸趨向年輕化，導致年輕患者白天參加工作，不能堅持到心臟康復中心運動。為此，可采取調整康復中心醫護人員的上班時間進行彌補。讓有工作不能白天參與心臟康復的患者利用晚上或周末的時間參與心臟康復。知識缺乏：很多患者經過藥物、手術等治療出院后，往常胸悶、胸痛等癥狀大大改善。隨著癥狀的改善，患者參與心臟康復的意愿也隨之下降。針對此現象，我們需要對患者進行健康教育，增加患者對心臟康復的了解及益處。

圖2 2015～2017心臟康復患者依從性趨勢

3.3 個案管理在心臟康復中的應用前景

個案管理是一種新型醫療管理模式，也是醫院進行科學管理和監控的有效手段之一。個案管理最早于上世紀70年代由保險公司提出，其目的是為了控制由災難性的事故或疾病引發的高額保險要求[3]，90年代中期，美國為了降低醫療成本，降低患者住院天數，產生了醫院內部的個案管理，并作為一種護理工作模式得到了較好發展。個案管理是一個共同參與的過程，以明確個體的健康需求，提供便捷全面的服務，降低醫療成本，提高護理的質量和效果[4]。個案管理的管理特色特別符合心臟康復的長期發展，原因有三：一、服務對象的復雜性。參與心臟康復的患者多為心血管病患者，病情復雜且多合并有其他疾病。尤其是接受介入治療的患者多合并高齡、肝腎功能障礙、慢性阻塞性肺疾病、代謝綜合征、心理障礙（焦慮和抑郁）等，部分患者還存在關節疼痛，影響活動等[5]。心臟康復的患者一般病情比較復雜，對健康的需求和醫療資源的利用也多于一般患者，故應加強對該類患者的出院管理，將醫療服務延續至社區、家庭。個案管理在對患者進行延續性護理方面相對于其它管理方式，它的優勢在于它的工作流程分為評估、計劃、實施、監督、反饋五大步驟。在對患者進行個案管理的工作中全面評估患者情況，包括軀體、心理和社會情況，從而制定出個性化的康復計劃，在實施過程中反復評估計劃實施情況，不斷調整計劃以便于計劃的順利完成。二、要求團隊合作完成。胡大一教授指出心臟康復包括營養、用藥、運動、心理、睡眠戒煙五大處方。在進行心臟康復時由醫生、康復師、護士、藥師等團隊成員協作完成。個案管理也是團隊工作，除了專業醫療人員外還包括患者本人，也可以是患者家屬參與。讓患者參與康復計劃的制定更有利于患者執行的依從性。三、專人連續性管理。在心臟康復的過程中，患者會遇到飲食、用藥、失眠等方面的問題，如何協調患者與各個不同醫療資源的關系是我們需要關注的問題。在個案管理中，由個案管理師全面負責患者的康復問題，當患者在康復過程中有任何問題均由個案管理師為患者提供相應的醫療幫助。個案管理師相當于患者與醫院各部門之間的橋梁，讓患者在出院后仍然能夠與醫院無縫隙連接，加強患者與醫院的溝通，提高患者的依從性。個案管理目前在中國香港已成熟應用于腫瘤患者，并已制定腫瘤患者個案管理流程，但個案管理在內地的發展剛剛起步，將其應用于心臟康復領域仍需各位醫護同仁共同努力。

[1]胡大一.用康復醫學帶動中國心血管疾病二級預防[J].嶺南心血管病雜志,2013,19(2):121-122.

[2]劉遂心.冠心病康復/二級預防中國專家共識[A].中國康復醫學會.中國康復醫學會心血管病專業委員會換屆暨學科發展高峰論壇會議資料[C].中國康復醫學會:2012:23.

[3]郝云霞,周 政,劉慶榮,等.從心血管專科發展看護理在心臟康復中的作用[J].中華護理雜志,2014,49(1):645-649.