卒中后癲癇合并低鈉血癥一例

吳興饒，孔慶霞

卒中后癲癇是指卒中前無(wú)癲癇病史，在卒中后一定時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)的癲癇發(fā)作并排除腦部和其他代謝性病變，一般腦電監(jiān)測(cè)到的癇性放電與卒中部位具有一致性，又分為卒中后早發(fā)性癲癇和遲發(fā)性癲癇[1]。絕大部分早發(fā)性癇性發(fā)作隨著原發(fā)病的緩解和病程的進(jìn)展會(huì)自動(dòng)緩解，而遲發(fā)性則絕大多數(shù)會(huì)反復(fù)發(fā)作，且需要抗癲癇藥物（antiepileptic drugs，AEDs）的長(zhǎng)期干預(yù)[2]。卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)占卒中人群的1%、卒中后癲癇的10%[3]。本文將1例卒中后晚發(fā)癲癇反復(fù)出現(xiàn)低鈉血癥并出現(xiàn)一次癲癇持續(xù)狀態(tài)做討論分析。

1 病例資料

現(xiàn)病史：患者，男，60歲，因“左下肢活動(dòng)不靈4天”于2016年6月18日入院。4 d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左下肢活動(dòng)不靈，在家人攙扶下不能行走，伴有惡心、嘔吐、嘔吐物為非咖啡色胃內(nèi)容物，病程中無(wú)意識(shí)喪失，無(wú)頭痛、惡心、嘔吐，無(wú)耳鳴、聽(tīng)力下降、無(wú)視物模糊及重影，無(wú)聲音嘶啞、飲水嗆咳、吞咽困難，無(wú)四肢抽搐及跌倒，無(wú)發(fā)熱、心慌、胸悶、出汗。癥狀持續(xù)不能緩解。自發(fā)病以來(lái)，患者精神差，飲食、睡眠差，大小便無(wú)異常，體重?zé)o明顯變化。

患者自2013年始曾因“發(fā)作性肢體抽搐”先后在我科住院3次，發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為四肢抽搐、頸部僵直、呼之不應(yīng)、牙關(guān)緊閉、雙眼上翻，每次發(fā)作持續(xù)2～5 min，發(fā)作后全身疲乏，偶有小便失禁。診斷為癥狀性癲癇，給予口服卡馬西平0.2 g 3次/日治療，效果控制不佳，仍有反復(fù)發(fā)作。復(fù)查顱腦計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）示多發(fā)缺血、軟化灶，腦電圖示中度異常，給予丙戊酸鈉注射液泵入，苯巴比妥鈉0.1 g 2次/日，卡馬西平0.2 g 3次/日，丙戊酸鈉緩釋片500 mg 2次/日，抗癇治療。查電解質(zhì)示：血鈉122 mmol/L，血氯93 mmol/L，偏低，給予補(bǔ)液、高鹽飲食等以維持電解質(zhì)平衡治療，患者好轉(zhuǎn)后出院。2014年又因“右下肢麻木無(wú)力加重1天”入院，表現(xiàn)為不能站立及行走，行顱腦CT后未見(jiàn)新發(fā)病灶，給予抗血小板聚集、改善循環(huán)、腦細(xì)胞代謝治療后癥狀得以緩解，在院期間監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，血鈉仍偏低，出院后癥狀仍反復(fù)出現(xiàn)。后多次于我科住院，住院期間復(fù)查電解質(zhì)血鈉偏低，因考慮血鈉偏低與服用卡馬西平有關(guān)、癲癇頻繁發(fā)作與低鈉血癥有關(guān)，逐漸停用卡馬西平，給予丙戊酸鈉緩釋片控制癥狀。期間于2015年11月16日行胸部CT，排除肺部占位所致低鈉血癥，給予丙戊酸鈉濃度檢測(cè)，繼續(xù)抗癲癇、補(bǔ)鈉、改善腦循環(huán)、改善腦細(xì)胞代謝等治療后好轉(zhuǎn)出院。

既往史：一般健康狀況差。既往高血壓病病史10余年，收縮壓最高150 mmHg，服用馬來(lái)酸依那普利10 mg 1次/日治療，血壓控制情況不詳；“左丘腦出血破入腦室”病史5年半，經(jīng)手術(shù)治療遺留說(shuō)話不清、右側(cè)活動(dòng)差，可在他人攙扶下行走；腦梗死病史4年余，經(jīng)治療后未遺留明顯后遺癥，目前口服阿司匹林腸溶片100 mg 1次/日及阿托伐他汀10 mg 1次/日，均晚飯后服用，及口服大活絡(luò)膠囊1 mg 3次/日；冠心病、心律失常、室性早搏病史3年余；肺結(jié)節(jié)、甲狀腺結(jié)節(jié)病史2年余。否認(rèn)糖尿病病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等慢性傳染性疾病史及其密切接觸史。5年前曾因“左丘腦出血破入腦室”于院外行腦室穿孔外引流術(shù)，5年前曾于院外輸注血漿。否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。

個(gè)人史：出生于原籍，無(wú)外地久居史，無(wú)毒物接觸史，生活較規(guī)律，吸煙20支/日×30余年，飲白酒100 ml/d×30余年，均已戒5年余，18歲結(jié)婚，育有1子2女，子女及配偶體健。

家族史：無(wú)家族性遺傳病/傳染病史，無(wú)類似病史。父親體健，母親已去世，死因不詳。

查體：神志清，精神差，反應(yīng)遲鈍，言語(yǔ)欠流利，雙眼球各向活動(dòng)靈活，雙瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對(duì)光反射靈敏，右側(cè)鼻唇溝淺，頸軟，雙側(cè)頸動(dòng)脈聽(tīng)診未聞及血管雜音，右上肢肌力2級(jí)，右下肢肌力0級(jí)，左上、下肢肌力5級(jí)，左側(cè)肢體肌張力正常，右側(cè)肢體肌張力增高，雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性，余神經(jīng)系統(tǒng)查體欠合作。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心律齊，未聞及雜音，腹軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及。床旁吞水試驗(yàn)陰性，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)分10分。

輔助檢查：電解質(zhì)：2013年11月8日，血鈉122 mmol/L，血氯93 mmol/L，偏低、尿常規(guī)、凝血常規(guī)、肝功腎功、心肌酶、血糖血脂、卡馬西平藥物濃度大致正常；2013年11月12日，丙戊酸鈉濃度83.28 μg/L，血鈉133 mmol/L；2013年11月21日，甲狀腺功能和抗體均在正常范圍。

2013年11月15日腦電圖：左側(cè)導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)較多散在或成簇出現(xiàn)的中高波幅尖波、棘波、尖慢復(fù)合波。

2014年9月12日腦電圖：左側(cè)導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)較多散在或成簇出現(xiàn)的中高波幅尖波、棘波、尖慢復(fù)合波，清醒時(shí)可見(jiàn)多次陣發(fā)性腦電圖異常，表現(xiàn)為各導(dǎo)聯(lián)彌漫性不規(guī)則慢波，夾雜較多中高波幅尖波、棘波。

2 016年6月18日顱腦磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）：①顱腦MRA符合腦動(dòng)脈硬化改變（多發(fā)腦血管狹窄）；②動(dòng)脈硬化性腦病并多發(fā)梗死灶；③左基底節(jié)丘腦陳舊性出血灶；④腦萎縮（圖1）。

2016年6月20日腦電圖：左側(cè)導(dǎo)聯(lián)彌漫性不規(guī)則慢波，少許尖慢波發(fā)放。

入院診斷：①癥狀性癲癇；②心律失常，室性早搏；③高血壓；④腦出血后遺癥。

診療經(jīng)過(guò)：患者入院后行神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)護(hù)理，低鹽低脂飲食，給予阿司匹林腸溶片抗血小板聚集，阿托伐他汀強(qiáng)化降脂，改善循環(huán)、腦細(xì)胞代謝，抗癲癇等治療，并積極完善相關(guān)檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血常規(guī)、肝功腎功、心肌酶、血糖、血脂及卡馬西平血藥濃度均大致正常，血電解質(zhì)示：血鈉122 mmol/L，血氯93 mmol/L。復(fù)查電解質(zhì)示：血鈉129 mmol/L，給予濃鹽治療，胸部+顱腦CT較前片無(wú)明顯變化，建議必要時(shí)復(fù)查。后電解質(zhì)示血鉀3.53 mmol/L，血鈉142 mmol/L，停濃鹽，并逐漸停卡馬西平，給予丙戊酸鈉緩釋片抗癲癇治療，檢測(cè)丙戊酸鈉血藥濃度為83.28 μg/ml。后又因癲癇發(fā)作、低鈉血癥住院，因考慮到丙戊酸鈉與抗血小板聚集藥物等的相互作用，將丙戊酸鈉改為左乙拉西坦0.5 g 2次/日，患者未再癲癇發(fā)作。

企業(yè)在進(jìn)行戰(zhàn)略發(fā)展時(shí)，要加強(qiáng)其自身的內(nèi)部控制監(jiān)督管理力度，進(jìn)而對(duì)企業(yè)財(cái)會(huì)內(nèi)部監(jiān)督管理進(jìn)行正常運(yùn)行。建立完善的企業(yè)財(cái)會(huì)內(nèi)部監(jiān)督管理系統(tǒng)，企業(yè)自身不僅要做到自律，更要要求政府以及相關(guān)部門(mén)能夠承擔(dān)起自身的責(zé)任，切實(shí)履行相關(guān)部門(mén)監(jiān)督管理的工作職能，監(jiān)督企業(yè)財(cái)會(huì)內(nèi)部監(jiān)控系統(tǒng)的實(shí)施成果，進(jìn)而保證企業(yè)及內(nèi)部的信息的真實(shí)可靠，以免發(fā)生違規(guī)操作的現(xiàn)象，采取更加有效的工作措施對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行相應(yīng)懲罰。

圖1 顱腦磁共振血管造影結(jié)果

2 討論

患者有“腦梗死”、“腦出血”病史，后出現(xiàn)癲癇發(fā)作，屬于癥狀性癲癇，即卒中后癲癇。癥狀性癲癇一線藥物為卡馬西平，但不能有效控制，逐漸進(jìn)展為癲癇持續(xù)狀態(tài)入院。入院后檢查有低鈉血癥，右側(cè)肢體麻木無(wú)力持續(xù)1周未恢復(fù)，影像學(xué)檢查無(wú)責(zé)任病灶。給予補(bǔ)鈉等對(duì)癥治療，仍反復(fù)出現(xiàn)低鈉血癥。依據(jù)臨床表現(xiàn)、腦電圖等輔助檢查，患者“癥狀性癲癇”診斷明確，但癲癇持續(xù)狀態(tài)、血鈉偏低、右側(cè)肢體持續(xù)無(wú)力原因仍不能明確。因此需要分析3個(gè)問(wèn)題：①出現(xiàn)低鈉血癥的原因：卡馬西平的副作用？丘腦出血的后遺癥？②患者出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)的原因：AEDs使用的問(wèn)題？低鈉血癥？丘腦出血后遺癥？③右側(cè)肢體無(wú)力原因：Todd’s麻痹？

2.1 低鈉血癥的原因 自患者住院期間，監(jiān)測(cè)其血鈉水平一直維持在126～132 mmol/L，屬于輕中度的低鈉血癥。引起低鈉血癥的原因多種多樣，依據(jù)上述實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，排除了甲狀腺功能減退和腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足導(dǎo)致血鈉偏低的原因。非病理狀態(tài)下，與飲食相關(guān)，患者發(fā)病期間，飲食較差，可能也是造成低鈉的一部分原因。

2.1.1 藥物副作用 卡馬西平被證明有致低鈉血癥的副作用，患者入院時(shí)血鈉水平較低，考慮與入院前長(zhǎng)期服用卡馬西平有關(guān)。入院后患者調(diào)整AEDs為“卡馬西平、丙戊酸鈉緩釋片”。丙戊酸鈉是一個(gè)廣譜AEDs，其通過(guò)增加中樞抑制性神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨基丁酸的合成、減少降解、降低大腦神經(jīng)元的興奮性而發(fā)揮抗癲癇作用。其常見(jiàn)的不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)毒性、血小板減少、過(guò)敏反應(yīng)等。低鈉血癥是丙戊酸鈉少見(jiàn)的不良反應(yīng)。Bavbek等[4]的研究認(rèn)為，由于老年患者體內(nèi)的血管加壓素對(duì)高滲尿液刺激的反應(yīng)較強(qiáng)，因此與年輕人相比，老年人更容易引起藥物相關(guān)的低鈉血癥。本例為60歲老年患者，因其既往有腦出血手術(shù)史及癲癇病史，在這種情況下患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)儲(chǔ)備功能異常，提高了低鈉血癥的發(fā)生率。自服用丙戊酸鈉以來(lái)，患者癥狀控制較好，未出現(xiàn)癲癇發(fā)作，考慮患者目前為輕中度的低鉀血癥，且經(jīng)過(guò)積極補(bǔ)充水和電解質(zhì)后，血鈉尚能夠糾正，權(quán)衡利弊出院時(shí)調(diào)整AEDs為左乙拉西坦0.5 g 2次/日抗癲癇治療，定期復(fù)查患者電解質(zhì)情況，及時(shí)對(duì)癥處理。

2.1.2 腦血管病后遺癥 急性腦血管病患者容易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，臨床對(duì)于急性期低鈉血癥的研究較多，然而低鈉血癥不僅容易發(fā)生于急性期腦血管病，后遺癥患者低鈉血癥的發(fā)生率也很高。腦血管疾病患者由于中樞神經(jīng)病變，雖然過(guò)了急性期，但疾病對(duì)下丘腦-神經(jīng)垂體功能的影響仍會(huì)持續(xù)，正常的調(diào)節(jié)機(jī)制不能控制精氨酸加壓素的釋放，使患者稀釋性低鈉血癥的發(fā)生率高于其他疾病患者。該患者由于出血部位在丘腦，影響了丘腦的正常功能，更易出現(xiàn)低鈉血癥。患者最后一次住院服用左乙拉西坦控制癲癇，仍然因左下肢無(wú)力加重入院，加重原因仍為低鈉血癥，所以引起低鈉血癥的原因中腦出血后遺癥的可能性最大。

2.2 易出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)的原因

2.2.1 藥物的使用 一代AEDs與缺血性卒中二級(jí)預(yù)防藥物之間存在藥物間相互作用，苯巴比妥、苯妥英和卡馬西平均是肝酶誘導(dǎo)劑，而苯妥英、苯二氮卓類藥物和丙戊酸與血漿蛋白高度結(jié)合，從而導(dǎo)致苯妥英和華法林的血漿濃度相互影響，使兩種藥物均很難維持在穩(wěn)定的治療范圍。相比之下，新型AEDs（包括拉莫三嗪、加巴賁丁、奧卡西平、托吡酯和左乙拉西坦）與抗凝藥或抗血小板藥物之間無(wú)顯著的相互作用，所以卒中后癲癇AEDs最好選擇新型的AEDs。

2.2.2 低鈉血癥 由于藥物的副作用和丘腦出血后遺癥可引起卒中后患者反復(fù)出現(xiàn)低鈉血癥，而低鈉血癥可引起神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，引發(fā)癲癇，不及時(shí)處理，導(dǎo)致癲癇持續(xù)狀態(tài)。

2.3 右側(cè)肢體無(wú)力原因 患者自發(fā)病期間，多次出現(xiàn)右側(cè)肢體麻木無(wú)力感，多于癲癇發(fā)作后出現(xiàn)，行顱腦CT檢查未見(jiàn)明顯新發(fā)病灶，給予抗癲癇、抗凝、擴(kuò)血管、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、清除自由基、針灸等治療措施后癥狀明顯緩解。考慮肢體無(wú)力與以下兩種情況相關(guān)：①腦出血后遺癥：患者2011年患有“丘腦出血”，行手術(shù)治療后遺留右側(cè)肢體活動(dòng)不靈，加之患者癲癇發(fā)作比較頻繁，極易引發(fā)右側(cè)肢體感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)障礙；②癱瘓：是一種發(fā)生在癲癇患者身上的神經(jīng)系統(tǒng)異常，是在癲癇發(fā)生后出現(xiàn)的短暫癱瘓。該癱瘓可以是局部的也可以是全身的，但通常只發(fā)生在身體的一側(cè)。它最常見(jiàn)于全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作（大發(fā)作）以后，并在癲癇的發(fā)作過(guò)后，可能會(huì)持續(xù)幾個(gè)小時(shí)或偶爾持續(xù)幾天。該患者通常為右側(cè)肢體麻木無(wú)力，行相關(guān)影像學(xué)檢查排除新發(fā)病灶，考慮Todd’s麻痹的可能性比較大。

卒中和癲癇都是神經(jīng)科的常見(jiàn)疾病，隨著卒中發(fā)病率逐年升高，與卒中相關(guān)的卒中后癲癇也日益受到重視。卒中是成人癲癇的重要病因之一，約有55%的成人癲癇是卒中后引起的。卒中后癲癇的發(fā)生受多種因素影響，在積極控制癲癇發(fā)生的同時(shí)注意患者有無(wú)其他伴隨癥狀，多種伴隨癥狀與主要癥狀之間是否存在聯(lián)系，做到及時(shí)對(duì)癥處理。

卒中后癲癇AEDs的選擇除考慮抗癲癇藥物治療的常規(guī)選藥特點(diǎn)及AEDs的藥物動(dòng)力學(xué)及藥效學(xué)作用外，還應(yīng)考慮與卒中相關(guān)聯(lián)的問(wèn)題，如AEDs與抗凝藥或抗血小板藥的相互作用[5]，以及與患者伴發(fā)疾病藥物治療的相互影響。左乙拉西坦因其對(duì)肝臟代謝酶無(wú)誘導(dǎo)作用，藥物相互作用小及長(zhǎng)期治療副作用較小等特點(diǎn)，適用于卒中后癲癇患者[6]。

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