腋靜脈在體質量低下重癥肺炎患兒輸液中的應用

李 月, 王 帆, 王 瓊, 王 平

(江蘇省連云港市第一人民醫院 兒內科, 江蘇 連云港, 222002)

腋靜脈在體質量低下重癥肺炎患兒輸液中的應用

李 月, 王 帆, 王 瓊, 王 平

(江蘇省連云港市第一人民醫院 兒內科, 江蘇 連云港, 222002)

腋靜脈; 體質量低下; 重癥肺炎; 嬰幼兒

重癥肺炎起病急，進展快，主要由毒血癥和嚴重缺氧引起，可出現心力衰竭、呼吸衰竭及多功能臟器受損，病死率高，嚴重威脅嬰幼兒健康[1-2]。本研究觀察和比較腋靜脈留置針和常規四肢淺靜脈留置針在體質量低下嬰幼兒重癥肺炎患者中的應用效果，現報告如下。

1 資料與方法

選擇2015年3月—2016年12月入住PICU的體質量低下嬰幼兒重癥肺炎患者作為研究對象。研究開始前向患兒家屬介紹本研究相關事宜，取得同意并簽署知情同意書。納入標準: 符合世界衛生組織(WHO)推薦的小兒重癥肺炎診斷標準，無其他合并癥或并發癥; 年齡1～24個月，體質量低下，四肢及腋靜脈處皮膚健康完整; 使用微量注射泵靜脈注射藥物者; 患兒家長知情同意，并自愿參加研究者。排除標準: 中途退出研究者; 患兒病情危重，不適于繼續淺靜脈輸液，需行中心靜脈輸液者。納入患兒60例，男37例，女23例，體質量3.1～10.0 kg。按照研究對象住院號末尾奇、偶數分組，奇數者實驗組，偶數者對照組。實驗組32例，男20例，女12例，對照組28例，男17例，女11例。2組患兒在性別、年齡、病情、皮膚狀況等比較差異無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。

實驗組經腋靜脈穿刺留置輸液，對照組經四肢淺靜脈穿刺留置輸液，2組患兒留置針穿刺過程中除留置血管及穿刺時體位不同外，其余均采用相同的操作標準進行靜脈留置針的穿刺、固定及維護。靜脈留置針為威海潔瑞醫用制品有限公司生產的一次性使用靜脈留置針，使用時根據患兒血管管徑選用合適型號。靜脈留置針型號選擇原則是保證靜脈輸液的前提下型號越小越好，以保證穿刺靜脈內充分的血液側流[3]。對照組患兒穿刺時按照常規留置針穿刺操作方法進行穿刺。實驗組患兒穿刺時需要2人協作，患兒需擺放特殊體位，即將患兒床頭搖平，頭偏向穿刺肢體對側，穿刺側的肩部用小軟墊墊高，手臂伸直外展并與胸壁成110～145°, 掌心朝上，穿刺者左手繃緊該側三角肌下緣皮膚，使腋窩充分暴露，助手用消毒過的食指垂直按壓腋窩繃緊處的皮膚，阻斷腋靜脈回流，使腋靜脈的血管充盈，腋窩底部外側壁中心約1 cm藍色靜脈走向，此處為腋靜脈穿刺部位[4]。常規消毒皮膚，在距離腋窩中點下方0.5～1.0 cm處進針，助手回抽注射器，見回血后將留置針芯拔出，套管輕輕送入，推注3～5 mL 0.9%氯化鈉注射液，然后用3M透明敷貼妥善固定后，手臂恢復功能位，連接藥物進行輸液。

觀察指標：一次性穿刺成功率: 穿刺后能夠順利抽到回血，生理鹽水推注后無堵塞，皮膚無蒼白無隆起，即為穿刺成功。并發癥發生率: 靜脈留置針留置期間的并發癥包括液體外滲、靜脈炎、堵管等，觀察并記錄每例留置針使用過程中發生的并發癥及分級。液體外滲和靜脈炎的分級按照美國靜脈輸液治療協會的靜脈輸液治療規范中的外滲和靜脈炎分級標準來判斷。留置時長: 從穿刺成功固定好開始計時，至出現并發癥而拔除靜脈留置針截止，精確到分鐘。

2 結 果

實驗組一次性穿刺成功率為87.50%, 對照組為82.14%, 2種穿刺的一次性穿刺成功率差異無統計學意義(P>0.05)。實驗組靜脈炎、液體外滲、堵管等并發癥發生率15.62%, 對照組為50.0%, 2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。實驗組留置針平均留置時間長于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 穿刺成功、并發癥及留置針留置時間

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

據報道，腋靜脈留置針在急危重癥嬰兒搶救、低出生體質量患兒中穿刺成功率為94.2%和95%[5-6], 為患兒搶救贏得了時間。重癥肺炎患兒在常規抗生素治療基礎上，也常使用多巴胺和多巴酚丁胺藥物改善微循環，通過增加尿排出量減輕心臟前負荷，降低心衰發生率[7]。但多巴胺藥物pH值2.5～4.5, 多巴酚丁胺藥物pH值2.5～5.5, 對血管內膜刺激性大。患兒四肢靜脈血管表淺、直徑又細小，留置過程中血管血液側流少，不能滿足稀釋藥物的要求，使局部血管長時間處于藥物及針管的刺激中，易發生靜脈炎。患兒年齡小，易哭鬧、躁動，容易發生液體外滲。臨床上四肢淺靜脈留置針留置時長常不足24 h, 反復靜脈穿刺，增加患兒痛苦和引起外周靜脈損傷，增加患兒感染機會和護理工作量。郭郁蓮等[8]報道，四肢淺靜脈穿刺留置針并發癥發生率達45.5%。與四肢淺靜脈相比，腋靜脈管徑粗，輸入的血管活性藥物很快隨血液進入中心靜脈被稀釋[9]，可減少其對局部血管內皮細胞的刺激，且留置針軟管進入血管后末端漂浮在血管中，可減少留置針軟管對血管壁的機械性摩擦[10]，從而減少液體外滲和靜脈炎發生，保持血管的完整性[11]。此外，腋靜脈解剖位置相對固定隱蔽，位置表淺易固定，其穿刺點在腋窩下，不易被患兒抓撓掉，安全性高，且不影響活動，穿刺成功率高[12], 腋靜脈管腔大、血流豐富，輸刺激性較強的藥液，可迅速降低液體滲透壓，從而保持血管的完整性，延長了保留時間，經X線觀察即使手臂下垂留置針也不會打折[13]。

腋靜脈位置較隱蔽，穿刺處皮膚有較多褶皺，不易繃緊，退出針芯時送管有困難，容易造成穿刺失敗，局部皮膚繃緊不理想，是影響穿刺成功的關鍵。穿刺者對穿刺要點掌握不當，腋靜脈穿刺患兒體位及皮膚繃緊方法與常規四肢淺靜脈不同，這也是造成腋靜脈穿刺失敗的原因之一。腋窩內組織結構復雜，動脈及神經束集中，有誤穿動脈或神經束的風險，進行腋靜脈穿刺時護士可能面臨心理壓力，且腋靜脈穿刺方法不同于常規的四肢淺靜脈穿刺方法，穿刺者的心理壓力會影響穿刺效果。除此之外，患兒哭鬧躁動會造成穿刺者心情煩躁，對穿刺也造成不良影響。

腋靜脈穿刺時需雙人配合，夜間護士獨自值班時進行腋靜脈穿刺有一定限制。腋靜脈穿刺對患兒體質量、年齡有限制，對于皮下脂肪太厚以及年齡超過2歲的患兒，其腋靜脈不明顯，不適合選用腋下靜脈輸液，腋靜脈位置隱蔽，腋窩內充以疏松的結締組織，少量液體外滲時不易及時發現。部分患兒家長可能對腋靜脈留置針接受度不高，腋靜脈穿刺血管不是常規的四肢淺靜脈; 部分家長擔心腋靜脈穿刺留置針時，特殊穿刺體位會對患兒關節及皮膚造成傷害; 或者認為穿刺時患兒可能承受更多疼痛，留置針固定在腋窩處可能會造成腋窩處皮膚不舒適，甚至損傷，因此諸多因素可能對腋靜脈的使用造成一定限制。

通過加強腋靜脈穿刺技術培訓，改進穿刺手法，嚴格選定適用對象，向患兒家屬詳細講解腋靜脈穿刺的優勢，取得患兒家屬的理解和配合。

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R 473.72

A

1672-2353(2017)24-197-02

10.7619/jcmp.201724086

2017-08-20