鼻內鏡下淚前隱窩入路、鼻內鏡聯合柯陸手術治療復發性上頜竇內翻性乳頭狀瘤療效比較

黃 河, 歐陽暉

(四川省內江市第一人民醫院 耳鼻咽喉頭頸外科, 四川 內江, 641000)

鼻內鏡下淚前隱窩入路、鼻內鏡聯合柯陸手術治療復發性上頜竇內翻性乳頭狀瘤療效比較

黃 河, 歐陽暉

(四川省內江市第一人民醫院 耳鼻咽喉頭頸外科, 四川 內江, 641000)

鼻內鏡手術; 淚前隱窩入路; 柯陸手術; 內翻性乳頭狀瘤

內翻性乳狀頭瘤(NIP)是上頜竇常見疾病，其起源于鼻腔、鼻竇黏膜的上皮源性腫瘤，占鼻、鼻竇腫瘤0.4%～4.7%, 以中年男性為多發，目前其致病機制尚不清楚[1]。本研究通過回顧性分析鼻內鏡下淚前隱窩入路、鼻內鏡聯合柯陸手術治療復發性上頜竇內翻性乳頭狀瘤的臨床資料，探討兩種手術入路治療效果，現報告如下。

1 資料與方法

回顧性分析2009年3月—2015年2月本院耳鼻喉頭頸外科收治的經手術治療52例復發性上頜竇內翻性乳頭狀瘤患者的臨床資料，所有患者均為單側發病，術后病理檢查證實為內翻性乳頭狀瘤，根據手術入路方式分為鼻內鏡下淚前隱窩入路組(A組)和鼻內鏡聯合柯陸手術組(B組)，每組26例。A組男19例，女7例，年齡25～78歲，平均年齡(50.27±3.68)歲; 發病部位為左側16例，右側10例，前期有手術史10例; 臨床癥狀表現為單側進行性閉塞2例，涕中帶血10例，流膿涕8例，鼻根及面部不適3例，嗅覺減退1例，頭額部脹痛2例; Krouse分級標準: T3期25例, T4期1例。B組男18例，女8例，年齡30～75歲，平均年齡(49.36±3.57)歲; 發病部位: 左側14例，右側12例，前期有手術史8例; 臨床癥狀表現為: 單側進行性閉塞4例，涕中帶血10例，流膿涕7例，鼻根及面部不適2例，嗅覺減退2例，頭額部脹痛1例; Krouse分級標準: T2期6例，T3期20例。2組患者性別、年齡、發病部位、臨床表現和Krouse分級等差異無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。

所有患者均采用全身麻醉，痹竇內窺鏡下采用1∶1 000腎上腺素3～4 mL加入25 mL 0.9%生理鹽水，用棉片或紗條沾濕后分3次收縮鼻腔黏膜。A組患者采用鼻內鏡下淚前隱窩入路，于上頜竇內側壁沿下鼻甲前緣作弧形切口，直至黏膜下骨質，沿上頜竇內側下鼻甲根部剝離黏膜，向上至自然開口處前緣，向下至鼻淚管開口處, 0°鼻內鏡下直視切除病灶，必要時使用70°鏡，生理鹽水沖洗術腔，復位模性鼻淚管-下鼻甲瓣，對位縫合黏膜切口，視病灶性質是否需要引流，術腔止血海綿或納吸棉常規鼻腔填塞。B組患者采用鼻內鏡聯合柯陸手術，于患側側切牙至尖牙間上唇齦黏膜做橫行切口至骨壁，暴露尖牙窩，鑿開上頜竇前壁，開骨窗直徑為2.0 cm左右，分別用鼻內鏡0°、30°、70°經骨窗放入，檢查病變范圍，徹底切除病變上頜竇、篩竇及鼻腔病變，根據病變累及的范圍和鼻腔病變的大小，經梨狀孔切除全部鼻腔外側壁。術中充分止血，術畢常規止血海綿或納吸棉常規鼻腔填塞，唇齦黏膜切口間斷縫合，常規加壓包扎傷口即可。

術后給予抗炎、止血、補液及噴鼻激素等對癥支持治療，術后48 h去除鼻腔內填塞物，生理鹽水沖洗鼻腔，并常規應用噴鼻激素、黏液促排劑，至出院前每1～2 d行前鼻鏡下術腔換藥，出院后囑咐患者每日堅持噴鼻激素噴鼻和鼻腔沖洗器37 ℃生理鹽水沖洗鼻腔。術后定期鼻內鏡下術腔處理，第1個月內每周1次, 3個月內2周隨訪1次, 6個月內每月隨訪1次, 6個月后每3個月隨訪1次。隨訪方式為電話及門診隨訪，隨訪時間24個月。

觀察比較2組患者手術時間、術中出血量、住院時間，術后復發率發生情況和并發生發生情況。

2 結 果

A組患者術中出血量顯著低于B組(P<0.05), 2組患者手術時間和住院時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。A組患者并發癥總發生率顯著低于B組(P<0.05)。見表2。隨訪24個月期間, 2組患者在6、12和24個月復發率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表1 2組患者手術情況比較

與A組比較, *P<0.05。

表2 2組患者并發癥發生情況比較[n(%)]

與A組比較, *P<0.05。

表3 2組患者隨訪24個月期間復發率比較[n(%)]

3 討 論

臨床上治療上頜竇病變常用手術方法為上頜竇根治術即柯陸氏手術，由George Caldwell于1893年首先報道，逐漸成為治療慢性上頜竇炎的基本術式[2]。隨著鼻竇內窺鏡微創手術的廣泛應用，在治療單純上頜竇炎、篩竇炎等良性疾病時逐漸取代了傳統柯陸氏手術，在經鼻內鏡無法完整切除腫瘤的情況下，才考慮鼻外入路[3]。朱小燕等[4]在219例NIP不同手術方式的復發率進行分析發現，鼻內鏡手術的復發率明顯低于其他手術方式。目前，大部分專家[5]建議采用鼻內鏡術結合柯陸氏手術治療上頜竇病變，但在處理上頜竇前壁、前內下壁病變時，即時使用多角度內鏡，借助各種角度彎曲器械，具有一定局限性，無法徹底清除病灶。曾楠等[6]采用多個角度的內鏡和14種多角度組織鉗經中鼻道開窗后，試驗內鏡觀察區域和器械所到達的部位，發現經中鼻道能夠觀察和處理上頜竇大部分區域，較為困難觀察和處理的是上頜竇內壁、前壁、齒槽隱窩和淚前隱窩，其中淚前隱窩是最難觀察和處理的部位。

由于上頜竇解剖結構的特殊性，淚前隱窩是鼻內鏡下上頜骨內側壁切除術和中鼻道上頜竇開窗術無法觸及的“困難地帶”，理論上很可能成為進入上頜竇竇腔潛在途徑[7-8]。周兵等[9]研究報道淚前隱窩入路上頜竇手術，其突出特點是成功保留下鼻甲和鼻淚管，在內窺鏡下能夠清晰顯露上頜竇各壁, 0°鼻內鏡直視下無死角徹底清除上頜竇病灶。本研究結果顯示，鼻內鏡下淚前隱窩入路組患者在術中出血量顯著低于鼻內鏡聯合柯陸手術組(P<0.05), 2組患者手術時間和住院時間等無顯著差異(P>0.05), 說明鼻內鏡下淚前隱窩入路對患者手術創傷小，有利于降低對鼻腔內鼻竇節后和組織的損傷。根據手術特點，容易出現并發癥是鼻淚管損傷，術后出現鼻腔粘連、溢淚，眼眶底壁損傷、鼻腔干燥及面部麻木等。陳瑩華等[10]采用鼻內鏡下中鼻道聯合鼻道擴大淚前隱窩入路切除27例上頜竇良性病變患者研究發現，其具有手術視野清晰，能夠完整清除病變，符合鼻腔生理結構和功能，具有重要臨床實用價值。本研究結果顯示，鼻內鏡下淚前隱窩入路組患者并發癥總發生率顯著低于鼻內鏡聯合柯陸手術組(P<0.05), 同時在隨訪24個月期間, 2組患者在6、12和24個月復發率比較，差異無統計學意義(P>0.05), 這與蘇少武等[11]研究結果一致，說明鼻內鏡下淚前隱窩入路術和鼻內鏡聯合柯陸手術具有相同治療效果，但鼻內鏡下淚前隱窩入路術解決傳統手術的缺點，手術術野更加清晰，同時根據術中情況選擇保留或不保留中、下鼻甲、下鼻道骨質，盡量維護鼻腔和淚道的形態和功能，減少術中出血，降低術后并發癥的發生，且能夠徹底清除鼻腔和鼻竇內病變組織，降低術后復發率，術后顏面部無瘢痕，患者容易接受。

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[10] 陳瑩華, 張紅春, 葛平江, 等. 鼻內鏡下中鼻道聯合下鼻道擴大淚前隱窩入路切除上頜竇良性病變[J]. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2012, 26(23): 1070-1072.

[11] 蘇少武, 楊培新, 謝飛虎, 等. 鼻內鏡聯合柯陸手術和鼻內鏡下淚前隱窩入路兩種手術方式治療復發性上頜竇內翻性乳頭狀瘤療效比較[J]. 數理醫藥學雜志, 2017, 30(4): 515-516.

R 765.4

A

1672-2353(2017)24-088-02

10.7619/jcmp.201724032

2017-07-07

四川省衛生廳醫學基金項目(2014sczy-01-102)