CT在肝癌介入治療術后療效評價中的價值

朱麗娜, 謝寶杰, 王秋香, 李智崗

(河北醫科大學第四醫院 放射科, 河北 石家莊, 050011)

CT在肝癌介入治療術后療效評價中的價值

朱麗娜, 謝寶杰, 王秋香, 李智崗

(河北醫科大學第四醫院 放射科, 河北 石家莊, 050011)

體層攝影術; X線計算機; 肝癌; 肝動脈化療栓塞

原發性肝細胞性肝癌(HCC)在消化系統腫瘤中十分常見，由于其具有早期癥狀不典型、較高的惡性程度、病情進展迅速等特點，等患者就診時往往已失去手術機會，死亡率較高。除外科手術切除外，介入治療方法中的經導管肝動脈化療栓塞術(TACE)因其安全性較高、微創和可重復性等優點，已經成為治療不可切除肝癌的首選方法[1]。甲胎蛋白(AFP)是輔助診斷原發性肝癌的一個特異指標。相關研究[2-3]表明, AFP應答還可作為預測肝癌治療療效的指標。本研究采用MSCT平掃加增強三期掃描觀察原發性肝細胞性肝癌TACE術后病灶影像特點并與臨床AFP水平對照，探討MSCT對原發性肝細胞肝癌介入治療療效評估的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1月—2017年2月期間確診原發性肝細胞性肝癌并于本院介入科行TACE治療的患者100例。其中，有7例患者4周后復查時失訪，入組病例共93例。男53例，女40例，年齡52～67歲，平均年齡(62.8±5.3)歲。納入標準: 均由高年資副主任醫師以上職稱者行TACE; 肝臟內瘤體數≤5個; 均行DSA確診為肝動脈供血或肝動脈門靜脈雙重供血; 術前3 d與術后4周均行MSCT肝臟平掃加三期增強掃描，且使用CT機為同一CT; 術前3 d與術后4周均測血清AFP值，且術前AFP陽性。排除標準: DSA診斷為門靜脈供血; 惡液質患者; 對碘劑過敏者; 彌漫型肝癌患者; 術前AFP檢測陰性; 術前化驗肝功能差及凝血酶原時間延長; 肝癌門脈侵犯者。

1.2 方法

1.2.1 CT掃描方法: 所有病例均行CT平掃加增強掃描，掃描范圍包含膈下至雙側髂前上棘連線水平。MSCT掃描方法: ① 平掃: 所有患者檢查當日空腹，掃描之前口服清水800～1 000 mL, 取仰臥位。具體掃描參數: 管電壓120 kV, 電流250m As, 層厚5 mm, 層間距5 mm, 螺距1.0, 矩陣為512×512。② 增強: 所有患者均行動脈期、門脈期及延遲期三期增強掃描，使用的造影劑為碘海醇注射液，經肘靜脈高壓注射器注入，注射速率3.5 mL/s, 劑量80～100 mL, 延遲掃描時間分別為肝動脈期25 s, 門脈期60 s, 延遲期120 s。掃描所得原始圖像傳送到工作站進行相關后處理。

1.2.2 介入治療方法: 采用Seldinger技術，經皮股動脈穿刺入路，在DSA下將導管超選擇插至腫瘤的供血動脈，灌注化療藥物和超液化碘油，化療藥物含有卡鉑300 mg、表阿霉素50 mg等。再用明膠海綿顆粒栓塞腫瘤供血動脈后后復查DSA造影劑，造影時腫瘤染色基本消失，此時手術結束并拔管，壓迫穿刺區域止血，然后加壓包扎專人送回病房。

1.3 血清AFP測定

采用放射免疫分析方法，所有病例術前3 d與術后4周均清晨空腹抽取靜脈血測定，該化驗需在CT掃描之前完成。根據相關文獻，將甲胎蛋白應答(AFP-R)定義為TACE術后4～6周AFP值較術前至少降低20%, 反之，則定義為甲胎蛋白非應答(AFP-NR)。

1.4 療效評價標準

由2名10年以上工作經驗放射醫師共同閱片，觀察并測量病灶大小、形態、強化方式、是否存在瘤栓、有無新發病灶、術后瘤體內碘油沉積情況等相關影像表現。重點對TACE術后肝癌瘤體大小的變化、病灶內碘油沉積情況、病灶強化方式尤其病灶中央碘油未沉積低密度區的強化情況等進行詳細觀察與記錄，并依據日本學者[4]對肝癌病灶內碘油的沉積分型(完全型、缺損型、簇集型與稀少型)進行分型，有意見分歧時，通過討論達成一致。

TACE療效評價采用mRECIST標準，將治療效果分為完全緩解(CR), 指所有靶病灶增強掃描時動脈期未見強化; 部分緩解(PR), 指所有目標瘤灶的長徑總和減少大于等于30%; 穩定(SD), 指瘤灶的變化情況介于PR和PD; 進展(PD), 指所有目標病灶的長徑總和增加≥20%, 并且長徑總和增加的絕對值>5 mm, 或是出現新發病灶。CR、PR、SD總稱為臨床獲益(CB)。

1.5 統計學方法

采用SPSS 17.0軟件對本研究中的數據進行統計, 2組或多組構成比的比較采用χ2檢驗，組間列聯系數選擇Pearson列聯系數Cp, 以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 原發性肝細胞性肝癌TACE術后碘油沉積 MSCT分型與療效的關聯性

本組93例肝癌TACE術后完全型51例，缺損型22例，簇集型16例，稀少型4例。TACE后療效評定為CR者18例, PR者35例, SD者17例, PD者23例。MSCT分型與療效存在關聯性(P<0.05), 即不同的碘油沉積MSCT分型具有不同的療效，完全型療效最好，具有較高的CB率(44/51), 稀少型療效最差, CB率最低(1/4), 且碘油沉積的CT分型與mRECIST標準評定的療效之間存在正相關 ,Cp為0.39, 見表1。

表1 HCC介入治療后MSCT分型與療效關聯性分析

2.2 AFP-R組與AFP-NR組構成比比較

依據AFP應答情況，將入組病例分為AFP-R組71例, AFP-NR組22例。2組病例CR、PR、SD、PD構成比差異有統計學意義, AFP-R組CB率(60/71)顯著高于非應答組(10/22), (P<0.05), 見表2。

表2 AFP-R組與AFP-NR組療效構成比比較

3 討 論

肝癌在中國發病率占到惡性腫瘤的第3位，死亡率居第2位，據估計中國原發性肝癌的發病人數占世界肝癌人數的一半以上[5]。介入治療源于日本學者將碘油作為栓塞劑經肝動脈注入肝臟治療肝癌，目前臨床廣泛應用的TACE實際是TAI(經導管動脈灌注化療)與TAE(經導管動脈栓塞術)的結合。其主要機制為正常肝組織的血供主要為門靜脈供血，而肝癌組織的血供絕大多數為肝動脈供血，將導管超選擇性插入腫瘤供血動脈后，抗腫瘤藥物可以高濃度聚集在瘤灶內，起到殺死癌細胞，而且不損傷正常細胞的作用。因肝癌組織缺乏正常肝組織存在的可吞噬碘油的kupffuer細胞，因此碘油可以選擇性地進入肝癌組織并滯留其內，這樣不僅可以起到選擇性栓塞作用，即只阻斷腫瘤供血動脈，而不傷及正常肝組織供血，而且碘油作為化療藥物的載體將化療藥物攜帶進入肝癌病灶內[6-7], 可以起到持續高濃度的殺死癌細胞的作用。由此原理可知，TACE對肝癌組織為肝動脈供血或肝動脈門靜脈雙重供血具有較好的療效，對于單純的門脈供血效果差，因此本研究只選擇肝動脈供血或雙重[8-10]供血進行研究探討。

既往經驗[11-12]表明, TACE術后碘油沉積較好病灶介入療效好，但將CT碘油沉積分型與TACE術后療效具體統計分析的并無太多相關研究。本研究結論表明, HCC介入治療術后碘油沉積分型與HCC介入治療療效存在關聯，且碘油沉積呈完全型者臨床獲益率最高，稀少型者獲益率最低。所得列聯系數為中等，可能與病例選擇時的病種單一以及隨訪時間較短有關。AFP作為肝癌的腫瘤標志物，可鑒別診斷原發性肝癌與其他肝臟疾病。同時，在介入治療術后AFP水平也可以作為對原發性肝癌的介入治療療效進行評價的一項指標。本研究中AFP應答組臨床獲益率明顯高于非應答組，即TACE術后AFP水平下降者療效優于AFP水平未下降者，差異有統計學意義，證明術后AFP水平的監測可以對TACE療效進行評估。

隨著醫學影像的飛速發展，在對原發性肝癌TACE療效的評價中MSCT增強三期掃描起著非常重要的作用，眾多研究[13-15]已經證明了這一點，本研究結論也與既往文獻相符。除CT三期增強掃描外, CTPI(CT灌注成像)亦發揮著十分重要的作用，較三期增強掃描有著一定優勢[16-17], 然而CTPI存在輻射劑量高、價格昂貴等不足，限制了其在臨床的廣泛應用。MRI較CT存在較多優勢: 不受碘油偽影干擾，且多序列成像，易于診斷CT不容易發現微小的癌灶[18-20]。然而磁共振成像存在掃描時間長，禁忌證較多，肝臟掃描患者需屏氣，部分患者不能配合，加上價格較高等不足，亦限制了其在臨床中的大范圍應用[21-24]。

本研究不足之處在于選擇病例較單一嚴格，彌漫型和門脈供血型肝癌并未納入研究對象。隨訪時間較短，僅有4周，中遠期療效并未進一步評估。與肝癌介入治療療效有關的其他因素也未一并考慮。綜上所述, MSCT三期增強掃描對原發性肝癌TACE術后療效的評價具有非常重要的意義，參照術前術后AFP水平變化情況，可以為介入科醫師提供更準確的信息，易于在臨床普及，為一種相對經濟、方便、準確的評價方法。

[1] 王承恩, 孫成建, 解玲玲, 等. 不同影像學類型巨塊型肝癌TACE療效分析[J]. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(1): 1254-1258.

[2] Yu S J, Kim H, Min H, et al. Targeted proteomics predicts a sustained complete-response after transarterial chemoembolization and clinical outcomes in patients with hepatocelluar carcinoma: a prospective cohort study[J]. J Proteome Res, 2017, 16(3): 1239-1248.

[3] Kohla M A, Abu Zeid M l, Al-Warraky M, et al. Predictors of hepatic decompensation after TACE for hepatocelluar carcinoma [J]. BMJ Open Gasroenterol, 2015, 2(1): 1-9.

[4] Xie L L, Sun C J, Li X D, et al. Arterial embolization of massive hepatocellular carcinoma with lipiodol and gelatin sponge[J]. Indian J Cancer, 2014, 51(6): 49-51.

[5] 羅利英. 原發性肝癌患者肝動脈栓塞化療術后生活質量與社會支持和應對方式的相關性研究[D]. 廣州: 南方醫科大學, 2015.

[6] 程瑩瑩, 馮廣森. 36例肝癌患者介入治療效果影像因素分析[J]. 中國衛生產業, 2014, 11(6): 108-109.

[7] 紀昌林, 楊潤芝, 肖紹樹. 肝動脈化療栓塞術治療中晚期原發性的療效觀察[J]. 臨床消化病雜志, 2014, 26(1): 40-43.

[8] 丁婕, 戴旭, 蘇紅英, 等. RECIST1. 0和mRECIST在原發性肝癌TACE術后療效評價中的對比研究[J]. 中國臨床醫學影像雜志, 2014, 25(9): 623-626.

[9] 劉琦. mRECIST標準在評估原發性肝癌治療療效腫瘤活性的臨床價值[D]. 廣州: 南方醫科大學, 2014.

[10] 丁婕, 戴旭, 蘇紅英, 等. 療效評價的RECIST1. 0和mRECIST在原發性肝癌TACE術后療效評價中的對比研究[J]. 中國臨床醫學影像雜志, 2014, 25(9): 623-626.

[11] 王軍, 沈加林. 能譜CT在肝癌TACE應用[J]. 介入放射學雜志, 2016, 25(5): 439-442.

[12] 鄭海倫, 趙睿, 李大鵬, 等. 原發性肝癌患者介入治療前后血清異常凝血酶原和甲胎蛋白變化的意義[J]. 蚌埠醫學院學報, 2014, 39(8): 1012-1015.

[13] 項昆, 趙鶴亮, 鄭昌英, 等. 16排螺旋CT和MRI對原發性肝癌TACE術后病灶的療效判斷價值對比 [J]. 實用癌癥雜志, 2014, 29(10): 1315-1321.

[14] 黃偉浪. 三期增強CT對原發性肝癌介入術后殘癌的診斷價值[J]. 深圳中西醫結合雜志, 2016, 26(8): 67-68.

[15] 張輝, 徐凱, 張曉艷, 等. 動脈晚期增強CT對原發性肝癌介入術后殘癌的診斷價值分析[J]. 深圳中西醫結合雜志, 2016, 26(8): 67-68.

[16] 遲秀婷. 全肝CT灌注成像對肝癌介入治療栓塞療效的評估[D]. 上海: 上海交通大學, 2014.

[17] 遲秀婷, 沈加林, 程杰軍, 等. CT灌注成像對評估12例5 cm以下肝癌介入治療療效[J]. 介入放射學雜志, 2014, 23(9): 772-776.

[18] 李舜. CT、MRI診斷原發性肝癌及評估其介入治療術后的臨床觀察[J]. 中國醫藥指南, 2015, 13(19): 79-80.

[19] 劉文村. MRI對原發性肝癌TACE術后療效的評估[D]. 西寧: 青海大學, 2016.

[20] 潘奇, 侯煒寰, 宦怡. 功能磁共振成像評價肝癌TACE術后療效的應用進展[J]. 功能與分子醫學影像學: 電子版, 2014, 3(2): 415-418.

[21] 周玉剛, 余成洲, 劉錫群. CT灌注成像在肝癌患者中的應用價值研究[J]. 海南醫學院學報, 2016, 22(9): 883-885.

[22] 張武, 侯艷春, 辛本磊, 等. 多層螺旋CT膈下動脈血管成像在肝癌介入治療中的應用[J]. 黑龍江醫藥科學, 2017, 40(3): 14-16.

[23] 潘桔紅, 胡道予. 64層螺旋CT后處理技術對肝癌的診斷價值[J]. 華南國防醫學雜志, 2014, 28(9): 909-912.

[24] 王慧慧, 趙心明, 郭煒, 等. 增強CT紋理特征在鑒別肝臟局灶性結節性增生與肝細胞肝癌中的應用價值[J]. 癌癥進展, 2017, 15(5): 576-579.

R 735.7

A

1672-2353(2017)24-058-03

10.7619/jcmp.201724019

2017-07-04