對五種常見廣泛耐藥菌的一些探討

魯千鳳

（嘉魚縣人民醫院檢驗科，湖北 咸寧 437200）

綜述

對五種常見廣泛耐藥菌的一些探討

魯千鳳

（嘉魚縣人民醫院檢驗科，湖北 咸寧 437200）

近一個世紀以來，抗菌藥物在人類戰勝各種感染性疾病的過程中發揮了關鍵作用，但日益突出的多重耐藥菌問題已給臨床抗感染治療帶來了嚴峻挑戰。本文以細菌的耐藥機制為著點，對五種常見廣泛耐藥菌的基礎抗菌藥物治療作如下探討。

多重耐藥；廣泛耐藥；XDR；耐藥機制；抗菌藥物治療

1 定義及臨床常見類型

廣泛耐藥（XDR）指細菌對常用抗菌藥物幾乎全部耐藥，革蘭氏陰性桿菌僅對黏菌素和替加環素敏感，革蘭氏陽性球菌僅對糖肽類和利奈唑胺敏感。臨床常見類型包括：耐碳青霉烯類大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌（CRE）、耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌（CRPA）、耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌（CRAB）、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）。

2 流行病學

不同監測網、地區、醫院以及同一醫院不同科室、不同時期XDR的監測結果均可能存在差異。2016年全國細菌耐藥監測網監測結果顯 示：耐碳青霉烯類大腸埃希菌的檢出率為1.5%，耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌的檢出率為8.7%，耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌（CRPA）的檢出率為22.8%，耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌（CRAB）的檢出率為60%，MRSA的檢出率為34.4%。

3 細菌耐藥機制及相應的治療方案

細菌對抗菌藥物的耐藥機制主要有：①產生一種或多種水解酶、鈍化酶和修飾酶；②抗菌藥物作用的靶位改變，包括青霉素結合蛋白位點、DNA解旋酶、DNA拓撲異構酶IV的改變等；③細菌膜的通透性下降，包括細菌生物被膜的形成和通道蛋白丟失；④細菌主動外排系統的過度表達。

3.1 大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌耐碳青霉烯類的原因 ①產生KPC 、IMP、VIM型碳青霉烯酶；②高產ESBLs+通道蛋白缺失或減少；③高產Ampc酶+通道蛋白缺失或減少。產ESBLs是腸桿菌科細菌對β-內酰胺類抗生素耐藥的主要機制。據上海華山醫院的耐藥基因分析，90%以上的CRE同時產ESBLs（表1），大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產生的碳青霉烯酶大多為KPC型（表1），KPC對頭孢他啶和頭孢西丁的水解相對較弱，克拉維酸對KPC有部分抑制作用。鑒于二甲及以下基層醫院，缺乏替加環素、多粘菌素，從CRE耐碳青霉烯類的機制分析，可選擇頭孢他啶和阿莫西林/克拉維酸聯合用藥。

3.2 銅綠假單胞菌耐碳青霉烯類的原因 ①產IMP、VIM型碳青霉烯酶或同時外膜孔蛋白OprD2缺失及表達量下降；②高產Ampc酶+外膜孔蛋白OprD2缺失及表達量下降（對亞胺培南耐藥是由于抗生素進入細菌的量減少和產生Ampc酶所導致。這兩種機制中單獨任何一種都不足以產生具有臨床意義的耐藥水平，只有兩者結合才產生高水平的耐藥）。我國碳青霉烯類耐藥銅綠假單胞耐藥機制的研究表明：外膜孔蛋白OprD2缺失及表達量下降是其主要的耐藥機制（表2）。金屬碳青霉烯酶IMP、VIM對克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦等酶抑制劑耐藥，水解頭孢菌素和碳青霉烯類，但不水解氨曲南。從CRPA耐碳青霉烯類的機制分析，專家共識以多粘菌素、抗PA的β-內酰胺類、環丙沙星為基礎的聯合用藥，可選擇氨曲南和哌拉西林/他唑巴坦聯合用藥[1]。

4 討論

近年來有關上述五種廣泛耐藥菌株造成爆發感染的報道逐漸增多。隨著碳青霉烯類的使用量增多，多重耐藥菌株更容易被篩選[2,3]。因此，臨床除了根據藥敏結果合理選用抗菌藥物外，還要及時糾正和去除引起感染的誘因，如拔除靜脈導管、導尿管定期沖洗、停用激素，增強患者體質，慎重、合理地使用碳青霉烯類，密切關注菌株耐藥的發展[4]。除此外，還應該把廣泛耐藥菌株引起的感染作為傳染病那樣對待，做好隔離、消毒和手衛生工作，積極有效地進行藥物聯合治療以控制感染源。

表1 CRE菌株：90%以上的菌株同時產ESBLs

表2 CRPA菌株的外膜孔蛋白OprD2分析

[1]倪語星, 尚紅, 王輝, 等. 臨床微生物學檢驗[M]. 北京: 人民衛生出版社, 2012: 1.

[2]徐小勇, 施毅. 銅綠假單胞菌的常見耐藥機制[J]. 醫學研究生學報, 2009, 22(11): 1220-1224.

[3]葉應嫵, 王毓三. 全國臨床檢驗操作規程[M]. 3版. 南京: 東南大學出版社, 2006: 846-847.

[4]彭俊華, 張媛媛, 付藏紅, 等. 鮑曼不動桿菌耐藥表型及碳青霉烯酶OXA基因分析[J]. 現代檢驗醫學雜志, 2009, 24(5):39-42.