灸法治療腸易激綜合征臨床研究的系統評價與Meta分析*

★ 黃輝 宣逸塵 付勇 龔紅斌 康明非 章海鳳**（.江西中醫藥大學研究生院 南昌330004；.江西中醫藥大學附屬醫院 南昌 330006）

腸易激綜合征（irritablebowel syndrome，IBS）是慢性或反復發作的腸道功能紊亂性疾病。IBS雖然不是一種致命性的疾病，嚴重影響患者的學習、工作及生活質量。IBS是臨床常見病和多發病，流行病學顯示，IBS是一種世界范圍內的多發疾病，IBS的患病率相差較大，大約為4.3%～21.8%［1］，西方國家人群患病率為10%～15%，亞洲國家的IBS患病率在5%～10%之間［2-3］，在我國IBS的流行病學統計工作還沒有權威的大樣本統計數據，現有的流行病學資料顯示我國IBS的發病率為0.82%～11.5%，發病率差異大的原因多是診斷標準不同［4］。

由于IBS的發病機制尚未明確［5］，癥狀多樣，反復發作，個體化差異較大，現代醫學主要是針對主要癥狀選擇相應藥物治療，雖然可在一定程度上緩解腹痛、腹瀉等癥狀，但是病情易反復，同時伴隨著不同程度不良反應。中醫藥的因人制宜、辨證論治有著獨特的優勢。針灸作為一種綠色療法，是中醫藥不可或缺的一部分，對治療具有廣泛前景［6］。

《靈樞·官能》曰：“針所不為，灸之所宜。”灸法是中醫學的瑰寶，是中醫針灸學的重要組成部分。具有溫通經絡、消瘀散結、扶陽固脫、調和氣血等作用［7］。《醫學入門》中更明確提出“凡病藥之不及，針之不到，必須灸之”。多年來，艾灸療法以其獨特的治療優勢治療上發揮著日益重要的作用，而其對腸易激綜合征的臨床研究也越來越多，但目前尚無此方面的系統評價，因此本研究旨在對灸法治療腸易激綜合征的臨床隨機對照試驗進行系統評價和Meta分析，嚴格評價有關文獻的質量，為灸法治療腸易激綜合征的臨床療效提供循證依據。

1 資料和方法

1.1 納入標準①研究類型：關于灸法治療腸易激綜合征的臨床隨機對照試驗，論文的發表語言為中文和英文；②患者性別、年齡、地域、種族、職業、病例募集來源不限，明確診斷為IBS；③干預措施：試驗組采用灸法治療，或灸法結合其他陽性干預措施；對照組干預措施不限；④結局指標：有效率、癥狀積分、不良反應等。

1.2 排除標準①繼發性腸易激綜合征；②干預措施不符合納入標準的文獻；③重復發表的文獻。

1.3 檢索策略采用計算機檢索中國生物醫學文獻數據庫（CBM，1979 -2017）、中國知網（CNKI，1979-2017）、維普數據庫（VIP，1989-2017）和萬方數字化期刊群（WF，1998-2017），如不能搜索全文，則輔以手工檢索江西中醫藥大學圖書館過刊資料庫，所有檢索時間截止至2017年8月。

1.4 文獻篩選采用Noteexpress實現流程化控制，由兩位獨立篩選員閱讀問題和摘要，排除明顯不符合納入標準的文獻，對剩下的文獻閱讀全文，根據文獻干預措施、結局指標等信息排除不合格的文獻，最后確定文獻是否被納入。兩位篩選員在核對信息是發現部分結果評判不一致，需通過討論或由第三方專業人員決定其是否納入。

1.5 質量評價對納入文獻按照Cochrane評價手冊進行質量評價，評價項目包括：（1）研究的隨機方法是否正確；（2）是否存在分配隱藏，（3）是否采用盲法；（4）結果數據的完整性；（5）選擇性報告研究結果；（6）其他偏倚來源。每一個條款采用3分法評價。評價用語為“是”（低度偏倚）、“否”（高度偏倚）和“不清楚”（缺乏相關信息或偏倚情況不確定）的判斷。若兩位篩選員在核對信息是發現部分結果評判不一致，需通過討論或由第三方專業人員決定其是否納入。

1.6 統計方法統計學分析采用Cochrane協作網提供的RevMan5.3版統計軟件。計算效應量時計數資料采用相對危險度（RR）及95%CI，計量資料選用權重均數差（WMD）。采用χ2檢驗各研究間的異質性，檢驗水準α=0.1，再根據I2值估計異質性程度：I2＜40%提示無明顯統計學異質性，則選擇固定效應模型進行合并分析；40%＜I2＜75%提示存在統計學異質性，需進一步分析異質性來源，如無明顯臨床異質性，則選用隨機效應模型進行合并分析；I2＞75%提示有實質異質性，不主張合并，只進行描述性分析。如文獻數量充分，可行漏斗圖分析是否存在發表偏倚。

2 結果

2.1 檢索結果

根據檢索策略共可以搜集到1066篇，通過閱讀題目、摘要及全文，篩選后最終納入的文獻有15篇，共1151例患者。文獻檢索流程見圖1。

圖1 文章篩選流程圖

2.2 研究基本情況及質量評價見表1。

2.3 結局指標分析

2.3.1 有效率14項納入研究中對有效率進行了報告，其中4項研究將灸法與常規西藥對比，Meta分析結果示：2項研究提示灸法與常規西藥治療腸易激綜合征有效率差異無統計學意義，但總體灸法治療腸易激綜合征療效優于常規西藥RR=1.46，95%CI（1.12，1.90），Z=2.83，P=0.005＜0.05（見圖2），差異具有統計學意義。2項研究將中藥湯劑配合灸法與常規西藥對比，Meta分析結果示：RR=1.30，95%CI（1.12，1.51），Z=3.40，P=0.0007＜0.05（見圖3），差異具有統計學意義。3項針刺配合灸法與單純針刺對比，Meta分析結果 示：RR=1.16，95%CI（1.05，1.29），Z=2.87，P=0.004＜0.05（見圖4），差異具有統計學意義。4項針刺配合灸法與常規西藥對比，Meta分析結果 示：RR=1.20，95%CI（1.08，1.33），Z=3.52，P=0.0004＜0.05（見圖5），差異具有統計學意義。在其他單個研究中，灸法與單純針刺對比的研究中，兩者療效無明顯統計學差異（見圖6），中成藥配合灸法與常規西藥對比研究中，中成藥配合灸法治療腸易激綜合征有一定療效優勢。

圖2 灸法與西藥對照治療腸易激綜合征有效率比較的Meta分析

圖3 中藥湯劑配合灸法與西藥對照治療腸易激綜合征有效率比較的Meta分析

表1 納入文獻基本情況及質量評價表

圖4 針刺配合灸法與單純針刺對照治療腸易激綜合征有效率比較的Meta分析

圖5 針刺配合灸法與西藥對照治療腸易激綜合征有效率比較的Meta分析

圖6 灸法與單純針刺、中成藥配合灸法與西藥對照治療腸易激綜合征有效率比較的Meta分析

2.3.2 癥狀積分15項納入研究中，雖然有11項研究闡明癥狀積分情況，但各研究選擇的計分標準、計分癥狀、干預措施等復雜多樣，無法對計分結果進行Meta分析，僅做描述性分析，具體報告見表2。

表2 納入研究的癥狀積分指標研究及具體結果

2.3.3 不良反應共有3項研究對不良反應進行了描述，其中1篇明確報道未見不良反應，另外2項研究報道不良反應有出現輕度皮膚燙傷及頭昏等癥狀。

3 討論

本研究收集2017年8月之前灸法治療腸易激綜合征相關的臨床隨機對照試驗，其中4項研究顯示灸法療效優于常規西藥，2項研究結果示中藥湯劑配合灸法療效優于常規西藥，3項研究結果示針刺配合灸法療效優于單純針刺，4項研究結果示針刺配合灸法組療效優于常規西藥組，在其他單個研究中，因納入相關臨床隨機對照試驗較少，尚無結果提示灸法及中成藥配合灸法優于單純針刺及常規西藥，但中成藥配合灸法與常規西藥比較的研究中，中成藥配合灸法治療腸易激綜合征的療效在原研究中顯示了一定的療效優勢。

但納入的15項臨床隨機對照試驗中，均缺乏大樣本、多中心隨機對照試驗，方法學質量不高。納入隨機試驗中大部分采用隨機數字表法，少數試驗僅提及隨機字樣，16項試驗詳細描述了基線資料，1項研究僅僅提及基線資料。所有試驗都未描述分配隱藏及實施盲法。納入研究的診斷標準不一，有8項研究采用中醫及西醫診斷標準，其中6項研究納入的診斷標準均為羅馬Ⅲ及《中藥新藥臨床研究指導原則》，2項研究為羅馬Ⅲ及中華中醫藥學會脾胃病分會制定的“腸易激綜合征中醫診療共識意見”，剩余1項研究的診斷標準為羅馬Ⅱ，1項研究的診斷標準為2000年的羅馬標準，2項未提及詳細的診斷標準。此外，納入研究中施灸方法、施灸部位、施灸刺激量、施灸療程也存在相應的差異，并且大部分研究試驗組干預措施為非單純灸法。納入的文獻中，僅一項研究提及失訪和退出，且大部分研究沒有描述隨訪情況及是否出現相關的不良反應。諸多因素都可導致臨床異質性和結果的偏倚，需謹慎對待評價結果。

綜上所述，灸法治療腸易激綜合征一定療效，但臨床研究設計中仍存在不足，在今后的研究中，應盡量做到以下幾點：①規范臨床實驗設計方案，對臨床隨機對照試驗，應詳細報告具體的隨機方法以及分配隱藏，并采用多中心、大樣本的隨機對照試驗方法，以提高研究結果的科學性、可靠性。②規范腸易激綜合征標準，應規范腸易激綜合征的診斷診斷及納入、排除、療效等標準，能夠更準確的體現灸法治療腸易激綜合征的真實療效和優勢。③重視失訪、退出病例分析，對失訪、退出病例應多加分析以獲得真實、可信的研究結果，同時加強隨訪可減少假陰性結果。此外，規范樣本量的估算，統一施灸方法、施灸部位、施灸刺激量及療程等因素，均能提高研究結果的可靠性，為今后臨床及科研提供更為可寶貴的參考價值。