伴反向Gottron丘疹的皮肌炎三例

毛秋霞 張婉璐 李文銳 趙思佳 孫建方 崔盤根 李誠讓

210042南京，中國醫學科學院 北京協和醫學院 皮膚病醫院皮膚科［毛秋霞（現在南京中醫藥大學附屬江陰醫院 江陰市中醫院皮膚科，214400）、張婉璐、李文銳、趙思佳、崔盤根、李誠讓］，病理科（孫建方）

·論著·

伴反向Gottron丘疹的皮肌炎三例

毛秋霞 張婉璐 李文銳 趙思佳 孫建方 崔盤根 李誠讓

210042南京，中國醫學科學院 北京協和醫學院 皮膚病醫院皮膚科［毛秋霞（現在南京中醫藥大學附屬江陰醫院 江陰市中醫院皮膚科，214400）、張婉璐、李文銳、趙思佳、崔盤根、李誠讓］，病理科（孫建方）

報道3例伴反向Gottron丘疹的皮肌炎。3例中，男2例，女1例，年齡分別為43、41、46歲，病程1、6、7個月。反向Gottron丘疹表現為指間關節、掌指關節掌側丘疹，2例呈線狀排列。1例伴間質性肺炎，3例有肌炎表現，2例抗核抗體陰性。1例反向Gottron丘疹組織病理示灶性基底細胞液化變性，真皮淺層血管周圍見淋巴細胞為主的炎癥細胞浸潤。3例早期系統應用糖皮質激素及免疫抑制劑治療3個月后，肌無力、肌痛癥狀明顯改善，但反向Gottron丘疹無明顯改善，1例治療1年后掌側皮疹明顯減輕。

皮肌炎；肺疾病，間質性；反向Gottron丘疹

皮肌炎（dermatomyositis，DM）是一種主要累及皮膚和肌肉的自身免疫性結締組織病，常見特征性皮損包括Heliotrope征、Gottron丘疹、Gottron征等，反向 Gottron 丘疹少見［1?5］?，F報道 3 例伴反向Gottron丘疹的皮肌炎。

臨床資料

例1男，43歲，因手掌、手指關節處紅色丘疹1個月于2015年3月就診?；颊?個月前于滑雪后出現手掌、手指紅色丘疹，無瘙癢、疼痛，無咳嗽、咳痰、氣促等呼吸道癥狀。既往史和家族史無特殊。皮膚科檢查：指間關節、掌指關節掌側以及手掌紅色線狀、輕度角化性丘疹（圖1A）。實驗室檢查：類風濕因子27.2 IU/ml（參考值 ＜ 20 IU/ml），血尿常規、紅細胞沉降率、C反應蛋白、腫瘤標志物、免疫學檢查（抗核抗體、抗可提取性核抗原抗體、抗中性粒細胞胞質抗體等）均正常。胸部CT示右肺中葉肺炎。暫予口服羥氯喹200 mg/d，局部外用復方倍他米松軟膏，治療1個月后，原有皮疹無消退，出現一過性肘關節和大腿肌肉酸痛。2015年4月復診。實驗室檢查：丙氨酸轉氨酶140 U/L，天冬氨酸轉氨酶79 U/L，乳酸脫氫酶 261 U/L（參考值80～ 240 U/L），肌酸激酶正常，類風濕因子正常。肌電圖、肺功能正常。手掌丘疹組織病理：角化過度伴角化不全，棘層不規則增生肥厚，灶性基底細胞液化變性，真皮淺層血管周圍見淋巴細胞為主的炎細胞浸潤，血管炎改變不明顯（圖1B）?？紤]：結締組織??？給予潑尼松10 mg/d口服。隨訪2月余，患者逐漸出現面頸部、耳部、上肢紅斑、丘疹，指端紅斑，掌指關節、指間關節伸側紅斑丘疹（圖1C），同時四肢近端肌肉酸痛漸明顯。體檢：肌力Ⅳ級。胸部CT示右肺小結節，核磁共振示肌肉輕度水腫。實驗室檢查：丙氨酸轉氨酶70.8 U/L，肌酸激酶同工酶15 U/L（1～ 10 U/L），肌酸激酶正常。患者此次拒絕行肌電圖、肌肉及典型皮疹組織病理檢查?；仡櫜∈?，查閱文獻［1］，本例患者掌側丘疹考慮為反向Gottron丘疹。診斷：皮肌炎。治療：口服潑尼松25 mg/d、他克莫司 3 mg/d，治療半個月后，肌無力、肌痛癥狀開始改善，潑尼松逐漸減量至10 mg/d，他克莫司逐漸減量至1 mg/d，環磷酰胺0.4 g半月1次，3個月后肌無力、肌痛癥狀明顯改善，1年后掌側皮損減輕（圖1D）。

例2女，41歲，因面頸部、手部紅斑、丘疹伴瘙癢6個月，雙上肢肌無力1個月于2015年6月就診?；颊?個月前無明顯誘因出現面頸部紅斑，手指關節伸側、掌側紅色丘疹，伴瘙癢。1個月前出現雙上肢肌肉無力、疼痛，伴腕關節、膝關節、踝關節疼痛。有氣促，無發熱、咳嗽、咳痰等不適。體檢：雙上肢肌肉壓痛，肌力Ⅳ級。胸部CT示間質性肺炎。皮膚科檢查：面部腫脹性紅斑，頸部V形紅斑（圖2A），指間關節、掌指關節掌側腫脹性紅色丘疹（反向Gottron丘疹）（圖2B），指間關節、掌指關節伸側丘疹（Gottron丘疹）（圖2C）。實驗室檢查：乳酸脫氫酶327 IU/L。血常規、肌酸激酶、紅細胞沉降率、肌電圖、自身免疫抗體等檢查均正常。左上肢三角肌組織病理：橫紋肌纖維腫脹、均質化改變，橫紋消失，纖維間淋巴組織細胞浸潤，可見一厚壁血管，管周致密淋巴細胞浸潤（圖2D）。診斷：皮肌炎。治療：口服甲潑尼龍40 mg/d，羥氯喹200 mg/d，嗎替麥考酚酯分散片0.5 g/d，外用鹵米松乳膏。治療1周后，肌無力、肌痛、關節痛、氣促癥狀開始改善，甲潑尼龍逐漸減量至12 mg/d，3個月后肌無力、肌痛、關節痛、氣促癥狀明顯改善，皮損無明顯變化。

圖1 例1皮疹及組織病理表現 1A：指間關節、掌指關節掌側以及手掌的紅色線狀、輕度角化性丘疹（反向Gottron丘疹）；1B：手掌丘疹組織病理：角化過度伴角化不全，棘層不規則增生肥厚，灶性基底細胞液化變性，真皮淺層血管周圍見淋巴細胞為主的炎癥細胞浸潤（HE×50）；1C：掌指關節、指間關節伸側紅斑丘疹（Gottron丘疹）；1D：治療1年后皮損減輕

例3男，46歲，因全身紅斑和四肢肌無力、肌痛7個月于2015年6月就診。患者7個月前無明顯誘因出現全身泛發性紅斑，四肢近端肌無力、肌痛。無發熱、咳嗽、咳痰、氣促等其他癥狀。體檢：四肢近端肌力Ⅳ級，肌肉壓痛。胸部CT正常。皮膚科檢查：雙上瞼、頸部、上胸部、肩背部、臀部、四肢紅斑，伴皮膚異色改變（圖3A、3B），指間關節、掌指關節掌側以及腕關節屈側紅色輕度角化性丘疹（反向Gottron丘疹）（圖3C），指間關節、掌指關節伸側丘疹（Gottron丘疹）（圖3D）。實驗室檢查：肌酸激酶358 IU/L（26～ 218 IU/L），丙氨酸轉氨酶58 IU/L，天冬氨酸轉氨酶68 IU/L，乳酸脫氫酶373 IU/L，抗核抗體1∶160，抗Jo?1抗體等其他抗體均陰性。患者拒絕行肌電圖或肌肉、皮疹組織病理檢查。診斷：皮肌炎。治療：口服甲潑尼龍64 mg/d、羥氯喹200 mg/d、甲氨蝶呤每周7.5 mg，外用倍他米松乳膏。治療半個月后肌無力、肌痛癥狀開始改善，甲潑尼龍逐漸減量至28 mg/d，3個月后肌無力、肌痛癥狀明顯改善，皮損無明顯變化。

圖2 例2皮損及組織病理表現 2A：面部腫脹性紅斑，頸部V形紅斑；2B：指間關節、掌指關節掌側腫脹性紅色丘疹（反向Gottron丘疹）；2C：指間關節、掌指關節伸側丘疹（Gottron丘疹）；2D：左上肢三角肌組織病理：橫紋肌纖維腫脹，均質化改變，橫紋消失，纖維間淋巴組織細胞浸潤，可見一厚壁血管，管周致密的淋巴細胞浸潤（HE×50）

圖3 例3皮損表現 3A：雙上瞼紫紅斑；3B：頸部、上胸部紅斑，伴皮膚異色改變圖；3C：指間關節、掌指關節掌側以及腕關節屈側輕度角化紅色丘疹（反向Gottron丘疹）；3D：指間關節、掌指關節伸側丘疹（Gottron丘疹）

討 論

1975年Bohan和Peter［6］提出的皮肌炎診斷標準已被廣泛接受和應用。2004年歐洲神經肌肉疾病中心和美國肌肉研究協作組（ENMC）提出另一種特發性炎癥性肌病分類診斷標準［7］。近年來肌肉免疫病理學、肌炎特異性自身抗體以及肌肉成像新技術如肌肉核磁共振已被引入皮肌炎新的診斷標準［8］。我們報道的3例患者均有近端肌群對稱性肌無力及典型皮膚損害Gottron丘疹。例1患者肌肉核磁共振示肌肉輕度水腫；例2患者肌肉活檢示肌炎改變；例3患者肌酸激酶升高。根據上述診斷標準，3例患者均擬診為皮肌炎。2012年Quinter等［2］報道3例皮肌炎兒童出現手指關節掌側丘疹，并提出反向Gottron丘疹的概念。反向Gottron丘疹指皮肌炎患者掌側出現形態不一、扁平丘疹，類似經典的Gottron丘疹，亦累及指掌側中部、關節皮膚，在近指間關節有線狀或三角形排列趨勢［9］。Quinter等［2］報道的3例皮肌炎患兒，均出現反向Gottron丘疹，其中1例皮損組織病理顯示真皮淺層血管周圍淋巴組織細胞浸潤，缺乏基底細胞空泡化和真皮黏蛋白沉積。Fiorentino等［10］報道的3例患者皮損組織病理顯示真皮淺層血管周圍淋巴組織細胞浸潤，黏蛋白沉積，局灶性或缺乏基底細胞液化變性。我們報道的3例皮肌炎患者，均出現反向Gottron丘疹，表現為指間關節、掌指關節掌側丘疹，其中例1、例2丘疹呈線狀排列。例1患者的反向Gottron丘疹組織病理顯示灶性基底細胞液化變性，真皮淺層血管周圍見淋巴細胞為主的炎癥細胞浸潤。在以往的病例中，反向Gottron丘疹均與其他皮肌炎典型皮損如Heliotrope征、Gottron丘疹、Gottron征同時出現。而本文例1是首例以反向Gottron丘疹為首發表現而不伴有其他皮肌炎臨床表現的病例。

多項研究提示［11?13］，抗黑素瘤分化相關蛋白 5（MDA5）抗體與間質性肺炎、掌丘疹密切相關。對于皮肌炎患者并發急性/亞急性間質性肺炎應考慮立即進行強化免疫抑制治療［14］。本文患者1例伴間質性肺炎，3例均有肌炎表現，2例抗核抗體陰性。由于缺乏條件，未對3例患者行抗MDA5抗體檢查。Sasaki等［4］報道1例伴反向Gottron丘疹的皮肌炎患者，間質性肺炎迅速惡化2周后死于多器官功能衰竭。Fujimoto等［5］報道1例伴反向Gottron丘疹的皮肌炎患者，出現急性間質性肺炎，3個月后死于呼吸衰竭。Kameda等［14］發現16例伴反向Gottron丘疹的皮肌炎患者中，14例（87.5%）伴急性/亞急性間質性肺炎，59例不伴反向Gottron丘疹的皮肌炎患者中，僅有8例（13.6%）伴發急性/亞急性間質性肺炎。上述文獻表明伴反向Gottron丘疹的皮肌炎患者伴發間質性肺炎的嚴重性或死亡率高于普通皮肌炎患者。因此，伴有反向Gottron丘疹的皮肌炎患者需警惕有無間質性肺炎。

［1］Muro Y,Sugiura K,Akiyama M.Cutaneous manifestations in dermatomyositis:key clinicaland serologicalfeatures?a comprehensive review［J］.Clin Rev Allergy Immunol,2016,51（3）:293?302.DOI:10.1007/s12016?015?8496?5.

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［3］del PJ,Almagro M,Martínez W,et al.Dermatomyositis and mucinosis［J］.Int J Dermatol,2001,40（2）:120?124.

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［5］Fujimoto N,Honda S,Wakabayashi M,et al.Anti?MDA?5 anti?body positive bullous dermatomyositis with palmar papules comp?licating rapidly progressive interstitial lung disease［J］.Mod Rheumatol,2016,26（4）:614?616.DOI:10.3109/14397595.2014.908811.

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［7］Hoogendijk JE,Amato AA,Lecky BR,et a1.119th ENMC international workshop:trial design in adult idiopathic inflam?matory myopathies,with the exception of inclusion bodymyositis,10?12 October 2003,Naarden,The Netherlands［J］.Neuromuscul Disord,2004,14（5）:337?345.DOI:10.1016/j.nmd.2004.02.006.

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［11］Hoshino K,Muro Y,Sugiura K,et al.Anti?MDA5 and anti?TIF1?gamma antibodies have clinical significance for patients with dermatomyositis［J］.Rheumatology（Oxford）,2010,49（9）:1726?1733.DOI:10.1093/rheumatology/keq153.

［12］Chaisson NF,Paik J,Orbai AM,et al.A novel dermato?pulmonary syndrome associated with MDA?5 antibodies:report of 2 cases and review of the literature［J］.Medicine（Baltimore）,2012,91（4）:220?228.DOI:10.1097/MD.0b013e3182606f0b.

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［14］Kameda H,Nagasawa H,Ogawa H,et al.Combination therapy with corticosteroids,cyclosporin A,and intravenouspulse cyclophosphamide for acute/subacute interstitial pneumonia in patients with dermatomyositis［J］.J Rheumatol,2005,32（9）:1719?1726.

Three cases of dermatomyositis presenting with inverse Gottron′s papules

Mao Qiuxia,Zhang Wanlu,Li Wenrui,Zhao Sijia,Sun Jianfang,Cui Pan′gen,Li Chengrang
Department of Dermatology,Hospital of Dermatology,Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College,Nanjing 210042,China（Mao QX［current affiliation:Department of Dermatology,Jiangyin Hospital of Traditional Chinese Medicine,Affiliated to Nanjing University of Chinese Medicine,Jiangyin 214400,Jiangsu,China］,Zhang WL,Li WR,Zhao SJ,Cui PG,Li CR）;Department of Pathology,Hospital of Dermatology,Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College,Nanjing 210042,China（Sun JF）

Li Chengrang,Email:nylcr72@163.com

Three cases of dermatomyositis presenting with inverse Gottron′s papules were reported.Of the 3 patients,there were 2 males and 1 female aged 43,41 and 46 years respectively,whose disease durations were 1,6,7 months respectively.Inverse Gottron′s papules manifested as papules overlying the palmar aspect of the metacarpal and interphalangeal joints,which were arranged in a linear pattern in 2 cases.Of the 3 cases,1 presented with interstitial pneumonia,3 with myositis,and 2 showed negative anti?nuclear antibody test.Histopathological examination of inverse Gottron′s papules in 1 case revealed focal liquefaction degeneration of basal cells and perivascular infiltration with inflammatory cells,especially lymphocytes,in the superficial dermis.The 3 patients

oral glucocorticoids and immunosuppressive agents in the early period of treatment.After 3?month treatment,clinical symptoms including muscle weakness and muscle pain were improved evidently,but no obvious improvement in inverse Gottron′s papules was observed.After 1?year treatment,these papules on the palmar aspect were markedly relieved in 1 case.

Dermatomyositis;Lung diseases,interstitial;Inverse Gottron′s papules

Fund programs:National Natural Science Foundation of China（81472872）;CAMS Innovation Fund for Medical Sciences（2016?I2M?1?002）

李誠讓，Email：nylcr72@163.com

10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2017.12.004

國家自然科學基金（81472872）；中國醫學科學院醫學與健康科技創新工程（2016?I2M?1?002）

2016?12?07）

朱思維 顏艷）