華法林過量致自發性小腸壁內血腫的MSCT表現

王新宇 劉光宇

摘? ?要：目的? 探討華法林過量引起自發性小腸壁內血腫的MSCT表現及其診斷價值。方法? 回顧性分析我院經臨床確診的7例自發性小腸壁內血腫的MSCT表現，其中6例行全腹增強CT掃描。結果? 7患者例均出現彌漫性腸壁環形增厚，其中空腸4例、回腸3例，5例表現為腸壁全層密度增高，另2例表現為腸壁水腫、分層，黏膜下層密度增高;增強掃描可見“靶征”;2例出現小腸腸壁積氣，7例均伴有腸腔狹窄、近端小腸腔擴張，均出現受累小腸周圍及相應腸系膜區密度增高、腹腔積血，其中4例并發腸梗阻。結論? 對于有基礎疾病長期使用華法林抗凝治療的患者，突發腹痛、嘔吐及黑便，伴有凝血時間明顯延長，且有典型的CT表現，應高度懷疑有自發性小腸壁內血腫的可能，進行及時有效的處理。早期診斷對患者的治療及預后有很重要的臨床意義。

關鍵詞：華法林;小腸壁內血腫;體層攝影術;X 線計算機

中圖分類號：R574.5;R816.5? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.21.047

文章編號：1006-1959（2018）21-0161-04

Spontaneous Intramural Hematoma of Small Bowel Secondary to Excessive Warfarin Therapy： MSCT Manifestations and Its Clinical Value

WANG Xinyu， LIU Guangyu

（Department of Radiology， Panzhihua Central Hospital， Panzhihua 617067 Sichuan，China）

Abstract：Objective Toinvestigate the MSCT features and clinical value of spontaneous intramural hematoma of small bowel caused by warfarin overdose，and to discuss the value of MSCT in its diagnosis.Methods A total of 7 patients with spontaneous intramural hematoma of small bowel caused by warfarin overdose in our hospital were included in this study.All 7 patients employed plain MSCT scan，and 6 of them received contrast-enhanced CT scan of the whole abdomen.The clinical data were retrospectively analyzed.Results Diffused annular thickening of bowl wall，involving jejunum 4 cases and ileum3 cases，was seen in all 7 patients. In 5 cases， the density of the whole layer of intestinal wall was increased，while the other 2 cases showed intestinal wall edema， stratification and increased submucosal density. Enhanced CT scanning can be seen as "target sign"; intestinal wall pneumatosis was detected in 2 cases; all 7 cases were accompanied by stenosis of intestinal cavity and dilatation of proximal small bowel，all of them had increased density around the small bowel and the corresponding mesenteric area， and had hemoperitoneum hemorrhage， among them， 4 cases were complicated with intestinal obstruction.Conclusion For patients with underlying diseases who have been treated with warfarin anticoagulation for a long time， develops sudden abdominal pain， vomiting， and melena， with prolonged coagulation time and typical CT manifestations， should be stronglyconsidered of spontaneous intramural hematoma of small bowel， and should be conducted timely and effective handling. Early diagnosis has important clinical significance for the treatment and prognosis of patients.

Key words：Warfarin;Intramural hematoma of small bowel; Tomography;X-ray computed

目前，華法林廣泛用于血栓栓塞性疾病的預防和治療，該病多發于老年患者，服用華法林過量可引起不同程度、不同部位的出血，其早期臨床表現有淤斑、紫癜、牙齦出血、鼻出血、月經量過多及傷口出血經久不愈等[1]。出血可發生在任何部位，尤其是消化道和泌尿系統。服用華法林過量的患者均存在凝血功能異常、腹痛等癥狀，可伴黑便、貧血及惡心嘔吐，易被誤診為外科急腹癥或腸系膜血栓，而給予溶栓或不必要的手術治療。此類患者一般年齡較大、凝血功能差、基礎疾病多，手術風險大。因此，早期準確診斷具有重要的臨床價值[2]。本研究對7例華法林致自發性小腸壁內血腫的MSCT影像學征象進行回顧性分析，旨在提高對該病的早期確診。

1 資料與方法

1.1一般資料? 選擇2015年1月～2018年7月在攀枝花市中心醫院收治的自發性小腸壁內血腫患者7例。其中6例患者經臨床、影像學及實驗室檢查明確診斷為自發性小腸壁內血腫，1例患者經手術切除部分小腸證實。所有患者中男4例，女3例，年齡61～83歲，中位年齡76歲。患者均有持續性腹痛，其中臍周痛3例，上腹痛2例，臍周及下腹痛2例。查體：7例患者均有腹部壓痛，3例伴有反跳痛，2例可疑反跳痛，2例無反跳痛，4例伴惡心嘔吐，3例伴黑便。

1.2方法? 7例患者均行全腹CT平掃，其中6例行全腹增強，并予以 1 次或多次復查。檢查設備為西門子雙源128排螺旋CT機。掃描參數：120 kV，210 mAs，層厚5 mm，間隔 5 mm，螺距 1.00 mm，矩陣380×380。掃描范圍自肝頂部至恥骨聯合下緣水平。三期動態增強檢查采用高壓注射器經肘靜脈團注非離子型對比劑（碘海醇），注射流率3.5 ml/s，劑量1.5～2 ml/kg。圖像經薄層處理后（層厚、間隔分別為1.00 mm）傳至工作站行冠失狀面圖像重建。凝血功能檢查包括：活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）及國際標準化比值（INR）。

1.3觀察指標? 目前華法林過量引起自發性小腸壁內血腫國際上尚無統一的診斷標準，主要依靠服藥史、臨床表現及PT延長等，典型的CT表現或剖腹探查可明確診斷。主要觀察內容：①腸壁增厚部位、程度、范圍、密度及強化方式，相應受累小腸腸腔狹窄情況;②腸周及腸系膜區有無滲出，是否合并腹腔積液;③近端腸腔擴張情況，是否并發腸梗阻;④復查表現并與前片對比。由2名影像科腹部組的副主任醫師以上職稱人員應用雙盲法分析患者的CT 表現，意見不統一時經全科醫師會診后確定。

2 結果

2.1凝血功能檢查? 本組患者INR為（10.15±3.29）（正常參考值 0.8～1.5），PT為（73.52±33.61）s（正常參考值11.5～14.5 s），APTT（112.82±46.54）s（正常參考值28～41 s），部分超過參考值的上限而不能顯示具體數值者取其上限值。

2.2 CT 表現

2.2.1腸壁環形增厚? 7例患者均表現為小腸腸壁彌漫性、均勻環形增厚，其中空腸受累4例，回腸受累3例，單發6例，多發1例。腸壁厚度1～2 cm的4例，腸壁厚度>2 cm的3例，最厚處腸壁達3 cm，見圖1～圖3。

2.2.2腸壁密度增高? 7例表現為腸壁密度不同程度增高（見圖4），CT值39.0～56.5 Hu，其中5例表現為腸壁全層均勻性密度增高（對比其他部位的正常小腸）（見圖5），另2例表現為黏膜下層較漿膜層密度增高（見圖6）。6例增強后均表現為黏膜層和漿膜層強化，腸壁中間無明顯強化，腸壁分層顯示更加清晰，腸管和掃描層面垂直時呈“靶征”，其中4例黏膜層強化顯著，呈“彈簧”樣改變，以門靜脈期明顯。

2.2.3腸壁積氣? 1例表現為腸壁弧形、串珠樣氣體影。

2.2.4腸腔狹窄? 7例均存在不同程度的腸腔狹窄，其中3例腸腔明顯狹窄。

2.2.5腸周表現及其他伴發征象? 7例受累小腸周圍及相應腸系膜區脂肪密度明顯增高，腸間隙模糊。其中4例腸周及腸系膜區可見條片狀稍高密度影。5例患者可見腹腔積液（見圖7），積液CT值 30.1～53.2 Hu，其中3例盆腔、受累小腸周圍及腸系膜區、肝脾周圍均有積液（見圖8），2例為受累小腸周圍及腸系膜區積液（見圖9）。

2.2.6繼發腸梗阻? 2例合并腸梗阻，表現為鄰近腸管擴張、多個腸液氣平。7例患者均未見腹腔游離氣體。2.3典型病例? 圖1～圖3 為同一患者，男，80歲，房顫病史6年，長期服用華法林，以急性腹痛就診，全身多處可見皮膚瘀斑，并有黑便。圖1示小腸腸壁明顯均勻性增厚、密度增高（白箭頭），圖2示腸腔狹窄，腸周脂肪間隙模糊。圖3示相應腸系膜區見大量滲出（白箭頭）。圖4～圖6 為同一患者。男，73歲，腹痛3+天，有右下肢深靜脈血栓病史1+年，長期服用華法林。圖4示小腸壁明顯環形增厚、密度增高，周圍可見滲出、積液（白箭頭）。圖5示小腸壁全層均勻性密度增高、腸壁增厚，伴有腸周及相應系膜區滲出，以及腹腔積液。圖6示小腸壁增厚、密度增高，可見水腫、分層改變，黏膜下層較漿膜層密度增高（白箭頭）。圖7～圖9 為同一患者，女，65歲，急性腹痛3 d，心房顫動病史3年，一直服用華法林。圖7示小腸壁明顯增厚、密度增高，伴有腸腔狹窄，腹腔可見積血（白箭頭）。圖8示盆腔、受累小腸周圍及腸系膜區、肝脾周圍均有積血。圖9示受累小腸周圍及腸系膜區積液，伴有近端小腸腔擴張。

2.4 CT 復查表現? 未經正確治療的3例患者復查表現為2例腸壁內血腫厚度略增加，受累腸段長度明顯增加，腸周及腹腔積液量有增多;1例癥狀明顯加重并出現腸梗阻，予以急診手術切除部分小腸，術后病理示小腸黏膜下出血。給予正確的對癥支持治療（停用華法林，給予維生素K1及新鮮冰凍血漿）的4例 2～4 d后復查，壁內血腫開始吸收或明顯吸收，受累小腸長度縮短，腹腔積血開始吸收或吸收不明顯，其中腸壁積氣的患者4 d后復查積氣消失;10～12 d后復查小腸壁內血腫及腹腔積血完全吸收。

3 討論

長期服用華法林的不良反應主要是出血，過量服用華法林則會造成全身多部位出血情況，如牙齦出血、鼻出血、皮下瘀斑或黑便等，其中自發性小腸壁內血腫并不常見[3]。絕大多數患者因腹痛就診，且多見于老年患者，疼痛程度多樣。本組病例明確診斷，立即停止用藥，給予維生素K1及輸注新鮮冰凍血漿等對癥支持治療，一般3～5 d癥狀明顯緩解。

自發性小腸壁內血腫涉及范圍較廣，空腸最常涉及，回腸次之，十二指腸較少見。除腸壁血腫外，腸系膜區、腹膜后及腸腔內均可出血，也可合并腹腔積血[4]。CT特征主要為腸壁節段性均勻環形增厚及腸壁密度增高、腸周及腸系膜區積血、腹腔積血、腸腔狹窄及腸梗阻表現。筆者認為腸壁血腫和腸系膜區積血是此病最具特征性的 CT 表現，CT平掃即可顯示，增強掃描有助于與其他腸疾病相鑒別：①克羅恩病：以末段回腸多見，特征為呈節段性分布，呈“跳躍征”，增強掃描腸壁強化不均勻，腸系膜血管呈“梳征”改變，腸壁不均勻增厚伴腸腔狹窄，可有瘺道或腸周膿腫形成;②腸結核：常發生于回盲部，腸壁不均勻增厚、較局限，增強后強化不均勻，系膜區可見鈣化淋巴結;③小腸淋巴瘤：特征表現為腸壁明顯增厚呈動脈瘤樣擴張，但較少伴有腸梗阻，增強后呈輕度、較均勻性強化，腸系膜區常可見腫大淋巴結，腸周一般不伴有滲出性改變;④創傷性腸壁血腫：一般有明確外傷史，多見于兒童，表現為腸壁的梭形高密度腫塊、局限性凸出，同時可伴有其他腹部臟器的損傷。根據CT特征性表現，結合服用華法林治療史、伴有明顯凝血功能異常的患者，即可做出較明確診斷。放射科醫師早期準確識別特征性CT征象并提示診斷對患者的治療及預后有非常重要的意義，可避免不必要的剖腹探查。

綜上所述，對于需要長期服用華法林用以抗凝治療或有其他出血風險的患者，臨床上表現為急性腹痛伴PT明顯延長，可伴有牙齦出血、鼻出血、皮下瘀斑或黑便等一種或多種表現，CT上表現為腸壁彌漫性均勻環形增厚、腸壁密度增高、可伴腸周及腸系膜積血、腹腔積血、腸腔狹窄及腸梗阻，要高度警惕本病的可能，宜盡早完成腹部CT檢查，對明確診斷有很大幫助。早期給予積極的對癥支持治療，絕大部分患者均有良好的預后。

參考文獻：

[1]許永明，楊志輝，梁雯雯，等.華法林過量引起自發性小腸壁內血腫的CT表現及其臨床價值[J].臨床放射學雜志，2015，34（5）：75-76.

[2]王君松，丁有泉，傅潔婷.64層螺旋CT在華法林致白發性小腸壁內血腫診斷中的臨床價值[J].現代實用醫學，2018，30（1）：16-18.

[3]任琢琢，文卓夫，張會峰，等.華法林致自發性小腸壁內多處血腫并腸梗阻1例臨床分析并文獻復習[J].醫療裝備，2015，28（10）：75-76.

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