優(yōu)化治療對(duì)我院急診心臟驟停后綜合征患者預(yù)后的影響

樊菲菲 徐云云 李小亮 高新星 尹 文

摘? ?要：目的? 比較優(yōu)化治療和常規(guī)ICU治療對(duì)急診心臟驟停后綜合征患者預(yù)后及生活質(zhì)量的影響。方法? 選取2012年8月～2016年4月空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科尚未開(kāi)展心肺復(fù)蘇后優(yōu)化治療，進(jìn)行常規(guī)ICU治療的院內(nèi)心肺復(fù)蘇術(shù)后的患者38例設(shè)為對(duì)照組;2016年4月～2018年7月開(kāi)展優(yōu)化治療的院內(nèi)心肺復(fù)蘇術(shù)后的患者36例設(shè)為實(shí)驗(yàn)組。比較兩組患者復(fù)蘇后心臟及循環(huán)功能的恢復(fù)程度，神經(jīng)功能恢復(fù)程度，同時(shí)對(duì)比兩組患者肺部感染、心律失常等并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果? 實(shí)驗(yàn)組CI、CO較對(duì)照組升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），PPV較對(duì)照組下降，統(tǒng)計(jì)學(xué)意義顯著（P<0.01）;神經(jīng)功能恢復(fù)程度優(yōu)于對(duì)照組（P<0.01），實(shí)驗(yàn)組患者肺部感染、腎功能衰竭、電解質(zhì)紊亂、癲癇及心律失常的疾病總發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論? 對(duì)心臟驟停后綜合征的患者進(jìn)行優(yōu)化治療，可改善患者神經(jīng)功能、心臟功能及自主循環(huán)的恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生率，對(duì)提高生存質(zhì)量意義重大。

關(guān)鍵詞：心臟驟停后綜合征;優(yōu)化治療;缺血再灌注;靶向體溫管理;脈壓變異率

中圖分類(lèi)號(hào)：R541.7+8? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.21.021

文章編號(hào)：1006-1959（2018）21-0079-04

The Effect of Optimized Treatment on the Prognosis of Patients with Emergency Cardiac Arrest Syndrome in our Hospital

FAN Fei-fei，XU Yun-yun，LI Xiao-liang，GAO Xin-xing，YIN Wen

（Department of Emergency，the First Affiliated Hospital of Medical University of the Air Force，Xi′an，710032，Shaanxi，China）

Abstract：Objective? To compare the effect of optimized and conventional ICU treatment on the prognosis and quality of life of patients with acute cardiac arrest syndrome.Methods? 38 cases of patients after CPR were set as control group when the emergency department of the the first affiliated hospital of medical university of the air force did not carry out optimal treatment after cardiopulmonary resuscitation from August 2012 to April 2016.36 cases of patients after cardiopulmonary resuscitation CPR in our hospital were set as the experimental group from April 2016 to July 2018.The recovery of cardiac and circulatory function and neurological function after resuscitation were compared between the two groups， and the incidence of complications such as pulmonary infection and arrhythmia were also compared between the two groups.Results? CI and CO were increased in the experimental group compared with the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）.PVV was decrease compared with control group，the stastistical significant was significant（P<0.01）;The recovery degree of neurological function was better than that of the control group（P<0.01）， and the total incidence rate of pulmonary infection， renal failure， electrolyte disturbance， epilepsy and arrhythmia in the experimental group was lower than that of the control group（P<0.05）.Conclusion The optimal treatment for patients with post-cardiac arrest syndrome can improve the recovery of neurological function， cardiac function and autonomic circulation， reduce the incidence of complications and improve the quality of life.

Key words：Post-cardiac arrest syndrome;Optimized treatment;Ischemia reperfusion;Targeted temperature management;pulse pressure variation

心臟驟停后綜合征（post-cardiac arrest syndrome，PCAS）是心臟驟停患者經(jīng)過(guò)心肺復(fù)蘇恢復(fù)自主循環(huán)（return of spontaneous circulation，ROSC）后產(chǎn)生的以急性缺血-再灌注損傷為基礎(chǔ)的一系列復(fù)雜的病理生理改變，是導(dǎo)致患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，是心肺復(fù)蘇后關(guān)鍵生存鏈中的重要一環(huán)。隨著心肺復(fù)蘇技術(shù)的普及和不斷進(jìn)步，心臟驟停后患者自主循環(huán)恢復(fù)率已升高到40%～60%，然而心臟驟停后患者院內(nèi)復(fù)蘇成功后發(fā)生院內(nèi)死亡的比率仍高達(dá)70%左右[1，2]，在復(fù)蘇成功存活的患者中，心臟驟停后綜合征患者的死亡率并未減低，本文對(duì)比常規(guī)ICU治療方案和優(yōu)化治療對(duì)心臟驟停后綜合征患者心臟及循環(huán)功能的恢復(fù)程度，神經(jīng)功能恢復(fù)程度，各種并發(fā)癥的發(fā)生率，力求探索出對(duì)心臟驟停后綜合征的最佳治療方案。

1資料與方法

1.1一般資料? 選取2012年8月～2016年4月空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科尚未開(kāi)展心肺復(fù)蘇后優(yōu)化治療之前，進(jìn)行常規(guī)ICU治療的院內(nèi)心肺復(fù)蘇術(shù)后的患者38例設(shè)為對(duì)照組;2016年4月～2018年7月開(kāi)展優(yōu)化治療的院內(nèi)心肺復(fù)蘇術(shù)后的患者36例設(shè)為實(shí)驗(yàn)組。本研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)研究通過(guò)納入標(biāo)準(zhǔn)：①本實(shí)驗(yàn)所研究的患者均符合心臟驟停后綜合征這一診斷，接受復(fù)蘇的時(shí)間均<40 min;②本實(shí)驗(yàn)研究均在患者及家屬知情并同意的情況下參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18歲;②既往有腦卒中后遺癥、癡呆或顱腦外傷手術(shù)史者;③既往有精神類(lèi)疾病史;④既往有嚴(yán)重肝腎功能異常，未經(jīng)控制的血液系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤;⑤妊娠期或哺乳期。對(duì)照組男性22例，女性16例，年齡21～67歲，平均年齡（56.14±2.13）歲，復(fù)蘇時(shí)間5～37 min，平均復(fù)蘇時(shí)間（22.36±1.98）min。實(shí)驗(yàn)組男性19例，女性17例，年齡27～74歲，平均年齡（59.12±1.75）歲，復(fù)蘇時(shí)間3～32 min，平均復(fù)蘇時(shí)間（20.57±3.18）min。兩組患者在性別、年齡、復(fù)蘇時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組? 采用ICU常規(guī)治療及護(hù)理，監(jiān)測(cè)基本生命體征，定期復(fù)查血?dú)夥治觥⒅行撵o脈壓，根據(jù)病情給予不同程度的呼吸循環(huán)支持，同時(shí)積極抗感染、補(bǔ)液及糾正內(nèi)環(huán)境紊亂等治療。

1.2.2實(shí)驗(yàn)組? 患者進(jìn)入ICU后，立即采用優(yōu)化血流動(dòng)力學(xué)，呼吸和代謝參數(shù)，包括靶向體溫管理（targeted temperature management，TTM）和積極的血糖控制，具體如下：①血流動(dòng)力學(xué)目標(biāo)：制定6 h內(nèi)完成早期液體復(fù)蘇，液體復(fù)蘇的目標(biāo)是：中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）8～12 mmHg，平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）60～80 mmHg，Hb>80 g/L，Lactate<2 mmol/L，尿量>0.5 ml/h[3]。②呼吸支持：對(duì)心肺復(fù)蘇術(shù)后無(wú)自主呼吸等血?dú)夥治鎏崾竞粑ソ叩幕颊撸杳嬲只驒C(jī)械通氣，維持PCO2在35～45 mmHg，PO2在80～200 mmHg。③靶向體溫管理：心臟驟停后，各臟器功能均可受累及，在所有臟器中，心臟受累及的概率高達(dá)90.48%，腦組織受累及的概率為83.33%，多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，亞低溫治療可有效保護(hù)腦組織，減輕腦組織缺血-再灌注損傷[4，5]。本實(shí)驗(yàn)所采取的體溫管理策略為參照多個(gè)國(guó)內(nèi)外實(shí)驗(yàn)中心的體溫管理方法，對(duì)格拉斯哥評(píng)分<8分的昏迷患者，實(shí)施了亞低溫治療。具體操作為：用CoolGard溫度控制系統(tǒng)將患者的體溫控制在32～36 ℃[4]，持續(xù)12～24 h，24～36 h后以0.25～0.5 ℃/h速度復(fù)溫，因亞低溫可能導(dǎo)致抽搐，密切監(jiān)測(cè)患者意識(shí)變化，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜治療，但不預(yù)防鎮(zhèn)靜。④積極血糖控制參照心肺復(fù)蘇后指南及多個(gè)實(shí)驗(yàn)中心的薈萃分析結(jié)果，本實(shí)驗(yàn)將患者血糖維持在6.0～8.0 mmol/L，并予動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1循環(huán)恢復(fù)程度? 本文通過(guò)每搏/即時(shí)/連續(xù)無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)技術(shù)（continuous noninvasive arterial pressure，CNAP）實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者心輸出量（cardiac output，CO）、心臟指數(shù)（central index，CI）、脈壓變異率（pulse pressure variation，PPV）、反應(yīng)心臟功能及容量液體復(fù)蘇程度。

1.3.2神經(jīng)功能恢復(fù)程度? 以Glasgow昏迷量表為標(biāo)準(zhǔn)，5級(jí)為死亡，4級(jí)為昏迷，3級(jí)為嚴(yán)重腦功能障礙，2級(jí)為中度腦功能障礙，1級(jí)為腦功能良好;1～2級(jí)為良好神經(jīng)學(xué)結(jié)局，3～5級(jí)為不良神經(jīng)學(xué)結(jié)局。預(yù)后良好率=1～2級(jí)例數(shù)/每組總例數(shù)。

1.3.3并發(fā)癥的發(fā)生率? 肺部感染、肺水腫、膿毒血癥、心律失常、電解質(zhì)紊亂、癲癇、腎衰竭。并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/每組總例數(shù)（存在一個(gè)患者出現(xiàn)兩種或以上并發(fā)癥的情況）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，單因素多組間、組內(nèi)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)比較分析， P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01表示統(tǒng)計(jì)學(xué)意義顯著。

2結(jié)果

2.1兩組患者心臟功能及循環(huán)相關(guān)指標(biāo)比較? 實(shí)驗(yàn)組CI、CO較對(duì)照組升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），PPV較對(duì)照組下降，統(tǒng)計(jì)學(xué)意義顯著（P<0.01），見(jiàn)表1。

2.2兩組患者神經(jīng)功能恢復(fù)程度比較? 與對(duì)照組比較，實(shí)驗(yàn)組患者神經(jīng)功能評(píng)定為1～2級(jí)的比率上升，統(tǒng)計(jì)學(xué)意義顯著（P<0.01），神經(jīng)功能評(píng)定為3級(jí)的比率上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），神經(jīng)功能評(píng)定為4～5級(jí)的比率下降，統(tǒng)計(jì)學(xué)意義顯著（P<0.01），整體預(yù)后良好率升高，統(tǒng)計(jì)學(xué)意義顯著（P<0.01），見(jiàn)表2。

2.3兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生率比較? 實(shí)驗(yàn)組患者肺部感染、腎功能衰竭、電解質(zhì)紊亂、癲癇及心律失常的疾病總發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表3。

3討論

心臟驟停后綜合征可分為4個(gè)階段：分別是復(fù)蘇成功后20 min內(nèi)的即刻階段、復(fù)蘇成功后20 min至6～12 h的早期階段、復(fù)蘇成功6～12 h以上、72 h以內(nèi)的中間階段以及復(fù)蘇成功72 h以上的恢復(fù)階段。在前兩個(gè)階段，因缺血-再灌注、窒息缺氧、復(fù)蘇時(shí)機(jī)械及藥物損害等原因可導(dǎo)致心肌細(xì)胞功能受損及代謝異常，有研究結(jié)果顯示，心臟停跳半小時(shí)以內(nèi)即可出現(xiàn)心肌細(xì)胞的Na-K-ATP酶及Ca2+-ATP酶活性明顯降低，并在復(fù)蘇后2 h活性降到最低。心臟驟停后，也可因?yàn)檠苁湛s及舒張功能受損，加劇血液動(dòng)力學(xué)異常，故在復(fù)蘇成功后應(yīng)立即開(kāi)始容量支持，盡快恢復(fù)心臟功能和循環(huán)穩(wěn)定。本文制定的優(yōu)化治療方案為復(fù)蘇后6 h內(nèi)經(jīng)過(guò)補(bǔ)液、應(yīng)用血管活性藥物等綜合治療，恢復(fù)患者的有效循環(huán)。在循環(huán)評(píng)估上，本實(shí)驗(yàn)選用PPV，相較于傳統(tǒng)的用來(lái)評(píng)估液體治療的靜態(tài)參數(shù)，如CVP、PAWP，PPV在預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性方面明顯更有效[5]。

心臟驟停及循環(huán)恢復(fù)后，患者腦組織自主調(diào)節(jié)功能受損，但腦血管仍對(duì)血PCO2的變化敏感，但在缺血再灌注階段，給予患者100%純氧吸入后會(huì)產(chǎn)生更多的氧自由基;也有研究表明，過(guò)度通氣后可因PaCO2下降，誘發(fā)腦血管收縮，最終導(dǎo)致氧化應(yīng)激的加劇。因此心臟驟停后要避免過(guò)度通氣，維持PaCO2在35～45mmHg，PaO2 80～200 mmHg的水平對(duì)心肺復(fù)蘇后的患者更有益。

在心臟驟停后綜合征后兩個(gè)階段，因心臟功能和有效循環(huán)的逐漸恢復(fù)，腦組織損傷和復(fù)蘇后的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥逐漸出現(xiàn)[1]。有研究結(jié)果提示，對(duì)于院外心臟驟停ROSC后收入ICU的患者中，死于腦損傷的達(dá)68%，對(duì)院內(nèi)心臟驟停，則占到23%，同時(shí)指出ROSC后ICU住院患者中只有30%左右能夠存活出院，僅9%左右存活出院并保留良好的神經(jīng)功能[6]，故最后兩個(gè)階段的預(yù)后直接預(yù)示著PCAS的整體預(yù)后。有文獻(xiàn)報(bào)道，心臟驟停后，各臟器功能均可受累及，在所有臟器中，心臟受累及的概率高達(dá)90.48%，腦組織受累及的概率為83.33%，多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，亞低溫治療可有效保護(hù)腦組織，減輕腦組織缺血-再灌注損傷[7，8]。多個(gè)研究中心前瞻性研究證實(shí)，將PCAS患者實(shí)施亞低溫治療32～34 ℃持續(xù)12～36 h[9-11]，可顯著提供患者的生存率和神經(jīng)功能的預(yù)后，其保護(hù)機(jī)制可能與亞低溫時(shí)腦細(xì)胞代謝水平降低、氧自由基產(chǎn)生減少、炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生減少、炎性反應(yīng)被下調(diào)有關(guān)，這些保護(hù)最終使得神經(jīng)系統(tǒng)和心肌細(xì)胞的凋亡減少[12]。本研究?jī)?yōu)化治療組的患者，體溫被控制在32～36 ℃，持續(xù)12～24 h，并在24～36 h后以0.25～0.5 ℃/h的速度復(fù)溫。

心臟驟停自主循環(huán)恢復(fù)后，患者可能因?yàn)閼?yīng)激或既往糖尿病病史，出現(xiàn)血糖明顯升高，既往多個(gè)研究中心研究表明，將血糖控制在4.5～7.7 mmol/L能夠使患者住院時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、機(jī)械通氣的時(shí)間、住院時(shí)間都明顯下降[13]，但也有一項(xiàng)薈萃分析，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)格控制血糖（4.44～7.77 mmol/L）增加了患者低血糖的發(fā)生率，也在一定程度上增加了患者的死亡率[14]。故本實(shí)驗(yàn)將患者的血糖維持在6.0～8.0 mmol/L。

在采用了優(yōu)化治療策略后，ROSC的患者的心臟功能和有效循環(huán)的恢復(fù)程度更高，與對(duì)照組比較，實(shí)驗(yàn)組CI、CO升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而PPV下降，統(tǒng)計(jì)學(xué)意義顯著（P<0.01）;兩組患者神經(jīng)功能恢復(fù)程度比較，與對(duì)照組比較，實(shí)驗(yàn)組患者神經(jīng)功能評(píng)定為1～2級(jí)上升（P<0.01）、3級(jí)的比率上升（P<0.05），4～5級(jí)的比率下降（P<0.01），整體預(yù)后良好率較高，統(tǒng)計(jì)學(xué)意義顯著（P<0.01）;在復(fù)蘇后常見(jiàn)的并發(fā)癥中，優(yōu)化治療組肺部感染、腎功能衰竭、電解質(zhì)紊亂、心律失常的概率均明顯下降，整體出現(xiàn)并發(fā)癥的比率明顯低于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但癲癇發(fā)作的概率未見(jiàn)差別，推測(cè)可能的原因是亞低溫治療及血糖控制的過(guò)低，造成神經(jīng)細(xì)胞興奮性異常。

綜上所述，包括靶向體溫管理、容量管理、積極控制血糖在內(nèi)的優(yōu)化治療可明顯提高ROSC患者的生存質(zhì)量和器官功能的恢復(fù)，但因ROSC后即可出現(xiàn)細(xì)胞因子、內(nèi)毒素、多種炎癥因子水平的升高，故如若心臟驟停后立即恢復(fù)自主循環(huán)，PCAS可能不會(huì)發(fā)生。早期識(shí)別心臟驟停和高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇是預(yù)防PCAS的關(guān)鍵。

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