兩種抗凝方法在重癥高危出血傾向患者持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(guò)中的效果評(píng)價(jià)

侯春怡 劉麗琴 黃小群 徐遠(yuǎn)達(dá)

兩種抗凝方法在重癥高危出血傾向患者持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(guò)中的效果評(píng)價(jià)

侯春怡 劉麗琴 黃小群 徐遠(yuǎn)達(dá)

目的:探討局部枸櫞酸抗凝(RCA)與全身低分子肝素抗凝在重癥高危出血傾向患者持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(guò)(CVVH)中的抗凝效果、治療效率及安全性。方法:回顧性分析66例有高危出血傾向的進(jìn)行CVVH的重癥患者的資料,隨機(jī)分為對(duì)照組36例和觀察組30例，對(duì)照組采用低分子肝素抗凝，觀察組采用局部枸櫞酸抗凝，觀察兩組抗凝效果、出血情況的差異并總結(jié)護(hù)理措施。結(jié)果:觀察組濾器使用壽命較對(duì)照組明顯延長(zhǎng)，因?yàn)V器凝血而更換管路的比例明顯低于對(duì)照組；觀察組濾器凝血、靜脈壺凝血情況均較對(duì)照組少(P<0.05)。結(jié)論:RCA-CVVH 對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)高的重癥患者來(lái)說(shuō)是一種安全、有效的腎臟替代治療方式，特別是在延長(zhǎng)濾器壽命方面具有優(yōu)勢(shì)，并且保障CVVH治療順利實(shí)施。

抗凝；腎臟替代治療；濾器壽命；護(hù)理

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.24.007

連續(xù)性血液凈化(CBP)已廣泛運(yùn)用多器官功能障礙、重癥急性腎衰竭等重癥治療。但因?yàn)橹委熤芷诒容^長(zhǎng)，而且重癥的患者常有不同程度的出血情況，對(duì)于抗凝要求極高。當(dāng)前，最常用低分子肝素抗凝，但因?yàn)榛颊叩娜砜鼓饔茫?%～30%的患者存在出血的風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。為了確保血液凈化治療的順利進(jìn)行，抗凝是不可缺少的。低分子肝素?zé)o法完全避免對(duì)系統(tǒng)凝血功能影響[3]，局部枸櫞酸抗凝因?yàn)槠潴w外抗凝的效果理想且體內(nèi)不產(chǎn)生作用，可有效預(yù)防出血并發(fā)癥或其他并發(fā)癥的發(fā)生，慢慢成為了高危出血傾向患者血液凈化最佳的技術(shù)[4]。本研究討論此方法的有效性、安全性、護(hù)理措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我科2015年6月～2016 年6月有高危出血傾向的進(jìn)行持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(guò)(CVVH)的重癥患者66例為研究對(duì)象,隨機(jī)分為對(duì)照組36例和觀察組30例。對(duì)照組中男17例，女19例；平均年齡(67±8.8)歲；APPACHII評(píng)分(26.6±8.2)分；PLT(186.8±72.8)×109/L；PT1(1.5±3.1) s；APTT(30.6±7.8)s；血鉀(5.1±1.1) mmol/L；HCO3-7.26±0.08 mmol/L。觀察組中男14例，女16例；平均年齡(67.2±11.7)歲；APPACHII評(píng)分(26.3±8.6)分；PLT(187.1±74.1)×109/L；PT(12.1±3.9)s；APTT(32±7.7)s、血鉀(5.0±0.9)mmol/L；HCO3-(7.27±0.10)mmol/L。兩組患者性別、年齡、疾病嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)凝血功能狀態(tài)、基礎(chǔ)代謝及內(nèi)環(huán)境狀態(tài)等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 所有患者均采用CVVH 治療。采用愛(ài)德華Accura連續(xù)性血液凈化裝置。采用AV600S(費(fèi)森尤斯,1.2 m2)濾器。血管通路采用頸內(nèi)靜脈(箭牌，16 cm)或股靜脈(箭牌，20 cm)留置單針雙腔導(dǎo)管。為了保證療效,最長(zhǎng)允許48 h必須更換1次濾器。

對(duì)照組:接受全身低分子肝素抗凝。維持目標(biāo)活化部分的APTT在30 s，40 s，50 s，第2～4 h復(fù)查，根據(jù)其調(diào)整低分子肝素泵入劑量。置換液配方0.9%氯化鈉3000 ml+注射用水750 ml+5%葡萄糖250 ml+5%氯化鈣20 ml+25%硫酸鎂3.2 ml+10%氯化鉀10～12 ml，連接濾器前泵入5%碳酸氫鈉130 ml左右。血流速(BFR) 為180 ml/min,置換液劑量為2000 ml/h。

觀察組:接受枸櫞酸局部抗凝。每隔2～6 h對(duì)后管路中血清游離鈣離子濃度進(jìn)行監(jiān)測(cè)。根據(jù)這一濃度情況來(lái)對(duì)枸櫞酸抗凝液泵速進(jìn)行調(diào)查，確保其濃度保持在0.2～0.4 mmol/L。在治療管路中，靜脈端泵入葡萄糖(10%)酸鈣溶液中補(bǔ)鈣，充分那些被結(jié)合的鈣，監(jiān)測(cè)外周動(dòng)脈、靜脈血?dú)夥治銎鋰L試，以此對(duì)泵入葡萄糖(10%)酸鈣溶液的速度，確保全身其濃度在1.0～1.2 mmol/L。置換液配方0.9%氯化鈉3000 ml+注射用水750 ml+5%葡萄糖250 ml+25%硫酸鎂3.2 ml+5%碳酸氫鈉125 ml+10%氯化鉀10～12 ml，治療管路靜脈端泵入10%葡萄糖酸鈣溶液14～17 ml。血流速(BFR) 為180 ml/min,置換液劑量為2000 ml/h。

1.3 護(hù)理 (1)對(duì)血管通路保持其通暢性，構(gòu)建起可靠的血管通路，對(duì)插管處要制約其活動(dòng)，可使在治療中保持暢通，不至于引發(fā)警報(bào)。如果處理時(shí)間太久或回血時(shí)間太長(zhǎng)，為了不凝血要對(duì)輸液泵和CRRT機(jī)進(jìn)行檢查，確保枸櫞酸可以輸入及時(shí)。(2)觀察患者的出血傾向，對(duì)患者生命體征做好監(jiān)測(cè)。觀察置管中是否滲血及術(shù)后患者的引流瓶、胃管等引流液性狀。(3)加強(qiáng)對(duì)凝血的觀察。兩組患者所采用的都是前稀釋法對(duì)置換液進(jìn)行補(bǔ)充，在治療中，避免輸注血液制品、卡文、高滲葡萄糖等腸外營(yíng)養(yǎng)液，因?yàn)檫@樣做會(huì)增加血液黏滯度造成凝血；密切監(jiān)測(cè)TMP、PFD、PA等的變化，并且及時(shí)發(fā)現(xiàn)凝血預(yù)兆，例如在濾器的中空纖維出現(xiàn)有條暗紅色紋，且在體外循環(huán)中，血液的顏色變暗，在靜脈壺里的血液可以見(jiàn)到血液紅細(xì)胞和血漿分離分層等都是凝血的先前條件，而在看到這些情況時(shí)，要及時(shí)把堵塞的管路進(jìn)行更換。(4)定時(shí)復(fù)查動(dòng)脈血?dú)狻２l(fā)癥包括了枸櫞酸中毒、代謝性堿中毒、低鈣血癥、高鈉血癥等。所以要及時(shí)復(fù)查動(dòng)脈血?dú)猓Ｖ鼗颊呖s短復(fù)查時(shí)間，并且根據(jù)結(jié)果，對(duì)各項(xiàng)參數(shù)進(jìn)行優(yōu)化、調(diào)整。(5)準(zhǔn)確計(jì)算超濾量。CVVH過(guò)程中，1～2 h計(jì)算出入量并達(dá)到出入量平衡，以防止導(dǎo)致負(fù)荷量過(guò)大增加心臟負(fù)擔(dān)，甚至是導(dǎo)致的肺水腫、心力衰竭。

1.4 觀察指標(biāo) 抗凝效果及治療安全性監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)。如：血清離子鈣(iCa)，血樣抽取部位分兩點(diǎn)：外周動(dòng)脈或靜脈抽取，反映體內(nèi)的鈣水平：濾器之后補(bǔ)鈣前做好管路抽取，反映體外鈣水平。觀察濾器、靜脈壺等部位凝血情況、壽命、更換原因。濾器凝血程度分成4個(gè)等級(jí)：0級(jí)-未有凝血或是有數(shù)條纖維凝血(抗凝效果良好)；1級(jí)-部分或成束纖維凝血(抗凝效果良好)；2級(jí)-嚴(yán)重凝血或是半數(shù)以上的纖維出現(xiàn)凝血(凝效果欠佳)；3級(jí)-透析器跨膜壓明顯，或是要更換透析器(凝效果欠佳)。靜脈壺凝血分級(jí):少許, 出現(xiàn)少量的成束纖維凝血；明顯，可見(jiàn)團(tuán)塊狀凝血；無(wú)，未有凝血。監(jiān)測(cè)體內(nèi)iCa、pH、Na+及HCO3-濃度，同時(shí)還要觀察患者是出有出血事件發(fā)現(xiàn)，對(duì)其治療后進(jìn)行觀察，主要觀察無(wú)消化道、皮膚等各部位出血和是否有無(wú)原出血加重情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本的t或t’檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用兩獨(dú)立樣本的Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 CVVH治療的一般資料 66例高危出血傾向的進(jìn)行CVVH 的重癥患者共計(jì)進(jìn)行CVVH治療1226 次,共計(jì)進(jìn)行CVVH治療28595 h,其中對(duì)照組36例742次累計(jì)CVVH治療10833 h,觀察組30例484次累計(jì)CVVH 治療17762 h。

2.2 兩組濾器及靜脈壺凝血情況比較(表1,表2)

表1 兩組濾器及靜脈壺凝血情況比較(例次)

表2 兩組靜脈壺凝血情況比較(例次)

2.3 兩組濾器使用情況比較(表3)

表3 兩組濾器使用情況比較

注：1)為t’值，2)為χ2值

2.4 兩組CVVH結(jié)束后內(nèi)環(huán)境、肝功能及出血情況的比較(表4)

表4 兩組CVVH結(jié)束后內(nèi)環(huán)境、肝功能及出血情況的比較

注：1)為t’值，2)為t值，3)為χ2值；觀察組發(fā)生1例低鈣血癥，經(jīng)治療后改善，對(duì)照組無(wú)低鈣血癥者

3 討 論

高危出血患者在開(kāi)展連續(xù)性血液凈化中，如何選擇抗凝劑是一個(gè)比較困難的問(wèn)題。一般用低分子肝素有可能會(huì)加大出血的情況，而沒(méi)有肝素進(jìn)行治療，效果也無(wú)法保證。有人曾提出了在局部使用肝素進(jìn)行抗凝，但因?yàn)榉椒ū容^復(fù)雜且有可能出現(xiàn)比較大副作用，在臨床上未能開(kāi)展使用[5]。

本次研究說(shuō)明了枸櫞酸抗凝只在體外循環(huán)管中能產(chǎn)生抗凝的作用，效果高于低分子肝素抗凝，同時(shí)不會(huì)影響患者體內(nèi)的凝血機(jī)制，對(duì)患者的出血傾向不會(huì)加重。且枸櫞酸抗凝是在個(gè)體的總體外循環(huán)管路中，其體外抗凝范圍更大。且可直接由血泵前動(dòng)脈端側(cè)支輸入入血，在治療中，不會(huì)導(dǎo)致抗凝中斷。但是，枸櫞酸抗凝在使用中，容易出現(xiàn)并發(fā)癥，如鈣代謝紊亂等。本次研究中，觀察組發(fā)生低鈣血癥只有1例，通過(guò)復(fù)查血?dú)夥治鰰r(shí)發(fā)現(xiàn)，同時(shí)給予了相應(yīng)的處理未導(dǎo)致不良后果的發(fā)生。在研究中無(wú)高鈉血癥及堿中毒等發(fā)生。可見(jiàn)，枸櫞酸抗凝法操作時(shí)容易，而且濾器及管路使用壽命有所增加，節(jié)約材料，減少患者負(fù)擔(dān)。

安全性監(jiān)測(cè)為枸櫞酸抗凝關(guān)鍵所在。血清枸櫞酸抗凝濃度檢測(cè)是最直接有效的方法，但因?yàn)殍蹤此岣鶟舛葯z測(cè)在臨床上不屬于常規(guī)，普及起來(lái)困難。研究認(rèn)為，監(jiān)測(cè)Ca2+濃度是評(píng)價(jià)枸櫞酸根濃度簡(jiǎn)便、快速、有效的方法，推薦作為枸櫞酸抗凝首選的監(jiān)測(cè)方法。國(guó)內(nèi)研究亦提出可結(jié)合Ca2+和血?dú)夥治龅慕Y(jié)果綜合判斷[6]。

總之，枸櫞酸在血液凈化領(lǐng)域的應(yīng)用日臻廣泛，具有出血風(fēng)險(xiǎn)低、生物相容性好、代謝相對(duì)安全、無(wú)過(guò)敏反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)，其電解質(zhì)、酸堿失衡等并發(fā)癥可以通過(guò)嚴(yán)格的血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)監(jiān)控加以規(guī)避[7-8]。綜上所述，枸櫞酸有著不亞于低分子肝素的抗凝效果，出血風(fēng)險(xiǎn)低，且又不會(huì)發(fā)生代謝并發(fā)癥，是一種良好的抗凝方式。對(duì)于具有出血風(fēng)險(xiǎn)的人群，更應(yīng)作為首選方式。

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Evaluationofeffectoftwoanticoagulantmethodsincontinuousvenovenoushemofiltrationinpatientswithsevereandhighriskbleedingtendency

HOUChun-yi,LIULi-qin,HUANGXiao-qun,etal

(The First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University,Guangzhou 510120)

Objective：To investigate the anticoagulant effect, efficiency and safety of regional citrate anticoagulation (RCA) and systemic low molecular weight heparin anticoagulation in continuous veno venous hemofiltration (CVVH) of patients with severe and high-risk bleeding tendency. Methods: Retrospectively analyze the data of 66 patients with severe CVVH who were at high risk of bleeding, randomly divide the control group into 36 cases and the observation group into 30 cases. The control group was treated with low molecular weight heparin, the observation group was treated with RCA, the difference of anticoagulant effect and bleeding situation was observed and nursing measures were summarized. Results: The service life of the filter in the observation group was significantly longer than that in the control group, and the proportion of pipeline replacement due to coagulation was significantly lower than that in the control group. The coagulation of the filter and the venous chamber in the observation group were less than those in the control group(P<0.05).Conclusion:RCA-CVVH was a safe and effective renal replacement therapy for critically ill patients with high risk of bleeding, especially in prolonging the life of the filter and ensuring the smooth implementation of CVVH treatment.

Anticoagulation;Renal replacement therapy;Life of the filter;Nursing

510120 廣州市 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 侯春怡：女，碩士，副主任護(hù)師

廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)研究基金項(xiàng)目(A2017422)

2017-08-22)

(本文編輯 馮曉倩)