超選擇性腎動脈分支阻斷術與腎動脈主干阻斷術應用效果對比

章永堅

（江西省都昌縣人民醫院泌尿外科，江西 九江 332600）

超選擇性腎動脈分支阻斷術與腎動脈主干阻斷術應用效果對比

章永堅

（江西省都昌縣人民醫院泌尿外科，江西 九江 332600）

目的 對比分析超選擇性腎動脈分支阻斷術與腎動脈主干阻斷術治療腎細胞癌的療效。方法 選取行經腹腔鏡腎部分切除術治療的50例腎細胞癌患者作為研究對象，根據術中腎動脈阻斷方式將上述患者分為觀察組（28例）與對照組（22例），觀察組采用超選擇性腎動脈分支阻斷術，對照組采用腎動脈主干阻斷術，現對比分析兩組患者的療效。結果 ①觀察組手術時間[（259±26）min vs（197±30）min]、術中出血量[（224±59）ml vs（73±35）ml]，差異有統計學意義（t=7.8222，P=0.0000，t=10.6129，P=0.0000）。②兩組患者術前估算腎小球濾過率[eGFR，（73.2±16.5）ml/（min·1.73 m2）vs（72.0±15.9）ml/（min·1.73 m2）]、血管阻斷時間[（28.7±8.9）min vs（27.2±8.4）min]相比差于無統計學意義，觀察組術后3 d eGFR[（70.6±12.8）ml/（min·1.73 m2）vs（57.8±11.5）ml/（min·1.73 m2）]顯著高于對照組，差異有統計學意義（t=3.6681，P=0.0006）。與術前相比，觀察組與對照組患者術后3 d的eGFR均顯著下降，手術前后相比差異有統計學意義（t=16.3587，P=0.0000；t=5.9504，P=0.0000）。結論 與腎動脈主干阻斷術相比，超選擇性腎動脈分支阻斷術治療腎細胞癌的手術創傷更大，但是其可以更好地保護患者腎功能。

選擇性腎動脈分支阻斷術；腎動脈主干阻斷術；經腹腔鏡腎部分切除術；腎細胞癌

根治性腎切除術是目前臨床治療腎細胞癌的主要方法，隨著微創外科的發展，經腹腔鏡腎部分切除術逐步應用于臨床[1]。在該術式治療腎細胞癌過程中，腎動脈阻斷是其標準步驟之一。值得注意的是，傳統臨床常采用腎動脈主干阻斷術，隨著微創外科的進一步發展，選擇性腎動脈分支阻斷術逐步得到重視[2-3]。本研究即旨在對比分析這兩種腎動脈阻斷術治療腎細胞癌的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年3月～2014年4月期間在本院行手術治療的50例患者作為研究對象。納入標準如下：①術后經病理診斷為腎細胞癌；②術式為經腹腔鏡腎部分切除術；③簽署知情同意書。排除標準如下：①單側多發性腎癌；②對側腎臟合并其他病變；③合并慢性腎病；④臨床資料收集不全。根據術中腎動脈阻斷方式將上述患者分為觀察組（28例）與對照組（22例），兩組患者臨床資料相比差異無統計學意義，具有可比性。見表1。

1.2 研究方法 為了解患者腎動脈走行及變異情況，確定腫瘤特異供血動脈分支及其與上級血管、下級血管之間的位置關系，所有患者在術前均常規進行腎動脈CT增強造影、三維血管重建等檢查，然后再給予經腹腔鏡腎部分切除術治療。在手術過程中，兩組患者腎動脈阻斷方式存在區別，觀察組患者采用超選擇性腎動脈分支阻斷術，對照組患者采用腎動脈主干阻斷術，具體方法如下：①給予患者全麻，取完全健側臥位，抬高腰部，放低頭部、下肢，在患側腹直肌外側緣與臍上兩橫指交界處作第1個切口，建立氣腹，置入12 mm套管針、30°腹腔鏡。②腹腔鏡直視下，在患側鎖骨中線與肋緣下5 cm交點處作第2個切口，然后再在患側鎖骨中線與髂前上棘以上4 cm交點處作第3個切口，置入12 mm套管針、5 mm套管針、腹腔鏡器械。此外，再根據手術要求建立輔助孔。③沿著Toldt's線將結腸旁溝打開，在腎脂肪囊外將結腸往內推，直至腎內側緣、腎蒂得以完全暴露。④對照組游離腎動脈主干，剔除腎癌及其周邊正常腎組織表面的脂肪，阻斷腎動脈主干，采用絲線圈套作好標記。觀察組在對照組基礎上繼續向腎動脈遠心端游離腎動脈，直至其到達供血腫瘤的2～3級腎動脈分支，與觀察組一樣剔除脂肪組織，阻斷腎動脈分支，同樣采用絲線圈套作好標記。⑤距離腫瘤邊界2～5 mm對腫瘤進行切除，采用3-0線縫合腎創面血管、集合系統殘端，采用2-0線關閉腎臟創面。⑥采用可吸收hem-o-lok夾加壓固定腎表面各出針處，恢復阻斷血管血流。⑦確認術區無活動性出血，將標本置入取物袋后取出。⑧在結腸旁溝放置1根引流管，逐層關閉手術切口，術畢。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.3 觀察指標 ①手術時間。②術中出血量：采用稱重法進行測定，其值（ml）=[有血敷料重（g）-干敷料重（g）]/1.05[4]。③估算腎小球濾過率(eGFR)：采用改良sMDRD公式進行計算，其具體計算公式參考相關文獻報道[5]。④血管阻斷時間。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術指標的比較 觀察組手術時間、術中出血量顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01），見表2。

表2 兩組患者手術指標的比較（x±s）

2.2 兩組患者eGFR及血管阻斷時間的比較 兩組患者術前eGFR、血管阻斷時間相比差異無統計學意義，觀察組術后3 d eGFR顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。與術前相比，觀察組與對照組患者術后3 d的eGFR均顯著下降，手術前后相比差異有統計學意義（P＜0.01），見表3。

3 討論

腎細胞癌是目前臨床上最常見的腎惡性腫瘤，盡管其原因未明，但是研究認為其發病可能與肥胖、吸煙、飲食、職業接觸、遺傳因素等有關[6]。與其他大多數類型惡性腫瘤一樣，手術是治療腎細胞癌的主要手段。隨著泌尿外科學微創外科的發展，經腹腔鏡腎部分切除術已成為治療腎細胞癌的主流術式，并且已取得了良好療效。謝文鋒等[7]報道，腹腔鏡腎部分切除組患者腎臟熱缺血時間顯著長于開放性腎部分切除組，手術時間、切口長度、術中出血量、術后住院天數、并發癥發生率等顯著低于開放性腎部分切除組，由此可見，腹腔鏡腎部分切除術治療小腎癌具有創傷小、恢復快，可有效保護腎臟功能等優點。路璐等[8]報道，與開放性腎部分切除術患者相比，腹腔鏡腎部分切除術患者術中腎臟熱缺血時間更長，手術時間、術中出血量、術后胃腸功能恢復時間、術后住院時間更低，由此可見，腹腔鏡腎部分切除術治療腎腫瘤的臨床療效穩定，具有恢復快、創傷小，療效與開放性腎部分切除術相當等優點，其已成為目前治療腎腫瘤較為理想、安全的方法。

表3 兩組患者eGFR及血管阻斷時間的比較（x±s）

在經腹腔鏡腎部分切除術治療腎細胞癌過程中，腎動脈阻斷是十分重要的步驟之一。值得注意的是，腎動脈主干阻斷術采用的是粗放的腎血流阻斷方式，其在阻斷腫瘤血供的同時還阻斷了健康腎單位的血供，而術后恢復血流勢必會導致健康腎單位的缺血/再灌注損傷[9]。基于上述原因，如何嚴格限制缺血區域，實現健康腎單位術中零缺血，已成為當前泌尿外科學研究的重要課題。

在本研究中，觀察組患者在經腹腔鏡腎部分切除術過程中采用超選擇性腎動脈分支阻斷術，對照組患者在經腹腔鏡腎部分切除術過程中采用腎動脈主干阻斷術，結果顯示兩組患者術前eGFR、血管阻斷時間相比差異無統計學意義，觀察組手術時間、術中出血量、術后3 d eGFR顯著高于對照組（P＜0.01）。分析其原因，其一，選擇性腎動脈分支阻斷術需要更精細地游離腎動脈及其分支，這對術者手術技巧提出了更高的要求，但同時也會延長手術時間，增加術中出血量[11]；其二，選擇性腎動脈分支阻斷術可以避免健康腎單位發生缺血/再灌注損傷，從而對保護健康腎單位功能發揮積極作用[12]。

綜上所述，與腎動脈主干阻斷術相比，超選擇性腎動脈分支阻斷術治療腎細胞癌的手術創傷更大，但是其可以更好地保護患者腎功能，從而值得臨床推廣應用。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2018.01.041