曹林教授“脾胃升降”理論的臨床應用

馬志勇

（鞍山市中醫院中醫科，遼寧 鞍山 114000）

曹林教授“脾胃升降”理論的臨床應用

馬志勇

（鞍山市中醫院中醫科，遼寧 鞍山 114000）

“脾胃升降”理論是脾胃學說的重要組成部分，曹林教授對“脾胃升降”學術思想有著獨到的認識，強調脾胃是人體氣機升降之樞紐，脾升胃降，臟腑始安，主張健運脾胃，升清降濁，調暢氣機，補脾胃升脾陽兼瀉胃火。臨床上運用辛開苦降、益氣升陽、涼潤降胃等治則取得良好的治療效果。

曹林；脾胃升降；辛開苦降；益氣升陽；涼潤降胃；臨床應用

曹林教授是第四、五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，國家級名老中醫，擅長運用經方診治內科常見病、多發病和疑難雜癥，尤其對脾胃疾病的研究，有著獨到的見解和認識。《黃帝內經》、《傷寒雜病論》、《脾胃論》等經典著作中“脾胃升降”理論奠定了其學術思想的基礎。臨證對張仲景、李東垣、葉天士等大家思想予以發揮，主張辛開苦降、益氣升陽等治則，形成了自己獨到的脾胃疾患治療理念。

1 “脾胃升降”理論的臨證思想

曹林教授強調脾胃為后天之本，元氣之根，是人體氣機升降之樞紐，脾升胃降，臟腑始安；主張健運脾胃、升清降濁，調暢氣機，補脾胃升脾陽兼瀉胃火。

1.1 脾胃為后天之本，元氣之根，需時時顧護胃氣 曹林教授認為，人體生命活動所需的氣血津液均由脾胃的運化而生成，人在生長的過程中時刻需要水谷之氣的不斷滋養，元氣亦需脾胃之氣充養，如李東垣言“真氣又名元氣，乃先身生之精氣也，非胃氣不能滋之”[1]，如若脾胃損傷，臟腑經絡的功能活動因缺乏氣血津液的供給，就成了無水之源，無根之木，元氣也因得不到充足的補養而大傷，人體的健康就會受到威脅，百病叢生，故臨證應時時顧護胃氣。

1.2 脾胃是人體氣機升降之樞紐，脾升胃降，臟腑始安 脾胃位于中焦，脾主升清，主運化，胃主和降，主受納，脾胃為人體氣機的升降的樞紐[2]。肺之宣發肅降、肝之疏泄暢通、心之血脈充盈、腎之攝納關約等功能表現均有賴于脾胃的和健。只有脾胃升降功能正常，臟腑氣機才能升降有序，功能才能正常發揮。曹林教授認為脾胃氣機升降失調，首當責之脾虛胃逆。脾升失常，則運化失司，化源不足，導致氣血虛弱，臟腑失于充養，功能失調而生諸癥；脾氣不升，癥見頭暈、目眩、面色無華、脘腹滿悶、肢困體倦；甚至中氣下陷而出現脘腹重墜、久泄脫肛、便意頻頻等證候。胃主通降，以降為和，若胃降不暢，滯留中土，而變生諸病，臨床多以納食不佳、脘腹脹悶、大便不調為基本癥狀；若胃氣不降反升，就會出現嘔吐、噯氣、呃逆、反胃等胃氣上逆的癥狀[3]。曹林教授指出，脾主運化水濕,敷布津液，維持津液的正常代謝。若脾胃升降失調，健運失司，影響津液代謝，輸布障礙，則可使水飲停滯，或凝聚成痰，或水濕潴留，或漫而成腫。水濕痰飲為病，雖與肺的通調水道、腎的溫煦氣化等臟腑功能有關，但脾氣主升,有轉輸運化之功，故其代謝的關鍵還是責之于脾。而痰飲水濕雖然是病理過程的產物，可又是機體的致病因素，能引起臟腑功能失調和經脈氣血阻痹，由此可見脾胃在人體疾病發生過程中所起的重要作用。除此之外，曹林教授還認為虛、實、寒、熱、瘀血均可致脾胃氣機升降失常，故調理脾胃氣機，不止拘于升脾降胃之法，還有溫中、清熱、益氣、滋陰、通下、化痰除濕、活血化瘀等方法均可起到斡旋氣機、調理升降、恢復中焦氣機正常的作用。

1.3 補脾胃升脾陽兼瀉胃火 補脾胃升脾陽，是曹林教授調理脾胃氣機失常的又一特點。曹林教授認為，脾胃受損，胃不能受納飲食水谷，脾難以輸送氣血精微，中焦升降機能失調，致脾陽下陷，陽不制陰，陰火故隨之上升，而發諸病。針對這一病機，曹林教授善用李東垣在《脾胃論》中所立補脾胃瀉陰火升陽湯，方中秉承“脾喜燥而惡濕”、“脾欲緩，急食甘以緩之”的經旨，用升麻、羌活、柴胡助陽益胃以升清氣，用黃芪、黨參、炙甘草益氣以補益中焦，脾旺則清陽不陷，陰火不升。用蒼術健脾利水以除濕，用石膏、黃連、黃芩、涼心清胃以瀉陰火。現代人脾胃疾患純虛純實證較少，大多表現為虛實夾雜，寒熱互結，治療上益氣升陽、清熱除濕、調理氣機并重。總之，現代人脾胃疾患與古人在病因病機上略有差異，臨證不能默守陳規。曹林教授以李東垣的補脾胃瀉陰火升陽湯為基礎方，在此基礎上隨證加減，靈活運用。清陽下陷嚴重者加葛根、防風；陰火上升者加知母、黃柏；津液耗傷者加麥冬、五味子；肝氣郁結者加白芍、川楝子、青皮；氣滯者加木香、枳殼、陳皮；食滯者加神曲、炒麥芽；濕重者加澤瀉、茯苓、薏苡仁、車前子、豬苓；痰多者加法半夏、陳皮；寒凝中焦者加肉桂、炙附子、吳茱萸，經過如此加減裁化，便衍生出《脾胃論》中的升陽益胃湯、當歸補血湯、生脈散、清胃散、清暑益氣湯等諸多名方。

2 臨床常用治則

2.1 辛開苦降 曹林教授認為，脾胃寒熱錯雜在脾胃疾患中極為常見，只有當脾胃納運和諧，寒熱平衡，燥濕相濟，飲食水谷化成氣血精微的過程才能順利進行。如果脾胃氣虛，清氣不升，濁陰不降，清陽與濁陰逆位，加之虛寒、濕熱、痰飲等內生之邪或外感之邪客于胃腸，阻滯氣機，則成痞成積。曹林教授善用半夏瀉心湯、枳實消痞丸和左金丸。曹林教授指出，辛開苦降法與單純的“療寒以熱藥，療熱以寒藥”治法不同，而是利用性味相反、作用對立、屬性不同的兩類藥物進行配伍，利用“辛甘發散為陽，酸苦涌泄為陰”[4]的功能，以平調寒熱，升降清濁，燮理陰陽，適于寒熱錯雜、升降失司、陰陽失調等多種病證。半夏瀉心湯方中黃芩、黃連苦寒，苦以降陽，寒以清熱，泄熱除痞，祛濕除滿；干姜辛熱，半夏辛溫，辛以升陰，溫以散寒，宣暢氣機，散結除痞。辛熱藥和苦寒藥配伍，一辛一苦，一陽一陰，一熱一寒。二者相反相成，升散之中寓有通泄之意，通泄之中寄有開散之功，平調寒熱，調暢氣機，有因勢利導之妙，力撥千鈞之功。曹林教授常用此方治療胃脘痛、胃痞、脅痛、呃逆、胸痹等疾病。胃痞不舒者加陳皮、厚樸寬中行氣；濕邪重者加砂仁、茯苓健脾利濕；惡心、嘔吐重者加代赭石降逆止嘔；胸痹者加炙水蛭、桃仁、紅花等活血化瘀。枳實消痞丸是李東垣在《蘭室秘藏·心腹痞門》書中所立的名方，該方由四君子湯、半夏瀉心湯、枳術丸三方加減化裁而成，用于治療脾胃為寒熱飲食及勞倦所傷，以致寒熱錯雜，升降失司，氣壅濕聚之證。方中枳實辛散苦瀉，有破氣除積之功；因主證痞滿不通為氣滯所致，故重用厚樸，量大效專，以行氣消痞、下氣除滿；配麥芽消食導滯，共奏行滯消痞之功。半夏辛溫，除痞散結；干姜辛溫，溫里祛寒；黃連苦寒，清熱燥濕以瀉痞，三藥合用，辛開苦降，升清降濁，并調寒熱，助厚樸、枳實行氣消痞之功；四君子方健脾益胃，祛濕和中，顧護中焦。左金丸是治療肝郁化火、橫逆犯胃、肝胃不和之證的經方，有瀉火、疏肝、和胃、止痛之功。方中君藥黃連，藥量重用，以清肝火、瀉胃熱。肝火清，橫逆犯胃之弊自除；胃氣降，其上沖之氣自和。吳茱萸辛熱，反佐黃連，既可疏肝解郁，下氣和胃以降逆，又可抑制黃連之苦寒，使瀉火而無涼遏之弊；同時攜黃連入肝經。二藥合用，相反相成，降逆而不礙火郁，瀉火而不至涼遏，以達肝胃同治之效。

典型病例：患者崔某，男，57歲。初診時間：2015年6月12日。患者訴上腹部脹滿不適五六年。因常年出差，飲食不規律，嗜酒，近幾年常因吃涼東西、喝冷飲、吸入涼氣或飲酒后胃部脹悶癥狀加重，噯氣頻作，時有反酸，口苦，食欲差，大便稀溏，一日三四行，粘膩不爽，肛門有灼熱感。自覺身重乏力，胸悶不暢，舌質暗紅，苔薄黃而干，脈弦滑。曾做胃鏡檢查：慢性淺表性胃炎，間斷口服“奧美拉唑”、“果膠鉍”等治療，效果不佳。四診合參，辨證為脾胃虛弱，寒熱互結。患者老年男性，平素飲食不節，酗酒，損傷脾胃，運化失司，脾的升清和胃的降濁功能下降，中焦氣機郁滯不通，故見胃脘脹悶，食欲不振。胃失和降，胃氣上逆，而見噯氣頻作，反酸。脾胃氣機郁滯，不能分清泌濁，故見大便稀溏，脾虛濕盛，濕阻中焦，日久化熱，故排便粘膩不爽，肛門有灼熱感。舌質暗紅，苔薄黃而干，脈弦滑，乃寒熱互結之象。予半夏瀉心湯加減，法半夏15 g，黨參20 g，黃連8 g，干姜10 g，炒枳實15 g，黃芩15 g，炒麥芽20 g，茯苓20 g，炙水蛭6 g，甘草10 g。7劑后復診，患者自覺腹脹癥狀明顯好轉，噯氣減輕，但是反酸癥狀略有加重，尤其是服藥后明顯，遂加海螵蛸30 g，抑酸和胃，反酸應為熱象明顯，黃連加至10 g。再5劑，上述癥狀基本消失，后囑咐患者復發時即連服本方五劑。堅持隨訪，患者病情穩定，未再復發。

按：半夏瀉心湯為《傷寒論》中所立經方，原為治療柴胡湯證誤用下法后出現的寒熱錯雜、虛實兼夾之證。本案以半夏、干姜宣暢氣機、辛開散其結，黃連、黃芩苦寒降陽，清熱除滿，炒枳實行氣消痞，茯苓健脾除濕，炒麥芽消食導滯，加炙水蛭活血祛瘀、行氣止痛，甘草調和諸藥。曹林教授還總結出，半夏瀉心湯除了是治療寒熱錯雜之脾胃疾患的首選方劑，而且對氣機紊亂、陰陽失調的內傷雜病也有很好的療效，故曹林教授在臨床應用上不只局限于脾胃病，而是創新大膽地擴大了半夏瀉心湯的治療范圍，隨證加減，藥證相符，效驗如期。

2.2 益氣升陽 脾氣虧虛是臨床表現出最多的主癥和兼癥：患者面色無華，氣短乏力，食少納呆，腹脹便溏，舌淡苔白，脈虛弱等。曹林教授常以四君子湯為基本方加味，呃逆者加生姜、半夏降逆止嘔；痞滿者加枳殼、陳皮、木香理氣寬胸；失眠者加酸棗仁、夜交藤寧心安神。升發脾氣則非李東垣的補中益氣湯莫屬，臨證常用治發熱、自汗、便秘、便溏、腰痛等由脾胃虧虛所致諸證。曹林教授對補中益氣湯的理解甚是透徹，曾言：方中重用黃芪為君藥，不僅補益脾氣，尚有大補肺氣之功。因中氣既虛，清陽不升，肺氣失于滋養，故選黃芪為君以取其補中益氣、升陽舉陷和補肺實衛、固表止汗的雙重功效。人參為補氣要藥，黃芪善于補肌表之氣，人參更善于補五臟之氣；白術善燥濕健脾，為安脾胃之神品；甘草溫而補中。以上三味共為臣藥，共同輔助黃芪益氣健脾。當歸甘溫，養血行血，為血中之氣藥，使整個方子補而不滯。曹林教授強調，柴胡、升麻用量一定不能過大，才能發揮升發清氣的功能。曹林教授應用補中益氣湯常加茯苓，方中含四君子湯，以增健脾益氣之功；自汗者加麻黃根、浮小麥斂汗攝津；便秘者加炒枳實、厚樸理氣通便；便溏者加肉豆蔻、補骨脂、五味子溫脾固攝；腰痛者加杜仲、枸杞子、熟地脾腎雙補。曹林教授認為，衣著不適時令和嗜食生冷等是導致現代人脾陽易受損的兩大主要原因。脾陽虛的表現在氣虛的基礎上兼見畏寒肢冷、腹痛綿綿、喜溫喜按、納呆不渴、痞滿便溏、舌淡、苔白潤、脈沉細或沉遲無力等陽虛的癥狀。治療以理中丸溫補并用，以溫為主，溫中有化，散寒健脾。臨證常加扁豆、茯苓治療便溏；加炒麥芽、炒枳實促進運化；如證見由肝胃虛寒、濁陰上逆的嘔吐，則加用吳茱萸湯，溫補中陽，暖肝和胃，散寒止嘔。曹林教授說，此方中生姜用量一定要大，方可達到溫中止嘔的目的。

典型病案：患者李某，男，46歲。初診時間：2016年9月16日。患者主訴胃部隱隱作痛十余年，伴有嘈雜不適的感覺，空腹加重，少量進食可緩解，多食脘腹痞悶感，納差，便意頻頻，大便稀溏，無黏液膿血便，日行三四次，小便可。自覺神疲乏力，輕微活動不耐受，少氣懶言，手足怕涼，夜寐差。3年前在中國醫大附屬一院行胃鏡檢查：十二指腸潰瘍。2天前突然出現胃部疼痛，惡寒，手足不溫。追問病史，患者回憶發病前曾飲酒。查體：形體偏瘦，面色萎黃，舌淡少苔，舌體有裂紋，脈細弱。處方：黃芪30 g，炒白術15 g，法半夏15 g,黃芩15 g，當歸20 g，白芍15 g，黨參20 g，山藥20 g，炒麥芽25 g，柴胡15 g，炒枳實15g，甘草10 g。患者服藥五劑后，自訴胃痛癥狀消失，神疲乏力好轉，食欲增加，脘腹脹滿癥狀明顯減輕，排便次數未減，稀便，加薏苡仁15 g，訶子15 g健脾、止瀉。再3劑，便溏癥狀基本消失。連服15劑，患者空腹時胃痛隱隱癥狀消除，食欲漸佳，體質量略有增加，囑其規律飲食，注意日常調護。

按：患者中年男性，體型偏瘦，面色萎黃，平素胃痛隱隱，嘈雜時作，食后脘腹漲滿不適，納食不香，便溏。自覺神疲乏力，輕微活動不耐受，手足不溫。舌淡少苔，舌體有裂紋，脈細弱。四診合參，辨證為脾胃氣虛。各種內外病因均可致脾胃臟腑虛弱或功能失調，胃痛隱隱為虛證胃痛的典型癥狀；脾胃為氣血生化之源，脾胃虛弱，運化無權，則五臟六腑均失所養，四肢肌肉失充，故有面色萎黃，神疲乏力，少氣懶言，活動不耐受；氣虛陽氣無以溫煦四肢肌表，故手足發涼；脾胃輪樞失調，無力推動氣機升降，氣滯中焦，結而成痞，故見脘腹脹滿及便溏等一系列癥狀。曹林教授臨證選用補中益氣湯加減，黨參、白術、甘草甘溫以補益脾胃，配以黃芪則補氣健脾之功益著；氣血虛弱則加當歸以養血和營，帥氣行血；脾陽不升，則胃陰不能下降，再加輕清升散之柴胡，以升提下陷之中氣；半夏降逆止嘔，配伍黃芩，清熱和胃，外透內清；患者納差，予炒麥芽、炒枳實益胃以助消積。諸藥相伍，使得中焦健運，氣血化生有源，氣虛得以補益，氣陷得以升舉，恢復脾胃正常的氣機輪樞運轉。

2.3 涼潤降胃 曹林教授認為，治療胃氣上逆，胃失和降，葉天士的甘涼濡潤之法甚是精妙。《臨證指南醫案》云“所謂胃宜降則和者，非用辛開苦降，亦非苦寒下奪，以損胃氣，不過甘平或甘涼濡潤以養胃陰，則津液來復，使之通降而已矣。”增液湯以苦咸微寒的玄參為君藥，壯水制火，解熱散結，增液通便，配以能潤能清之生地，能補能通之麥冬，三藥合用，共奏養血生津、清熱散結、滋陰通便之功效。曹林教授對于出現口干咽燥、口渴唇裂、尿赤便干、舌紅少苔、脈細數等癥狀的陰津不足、腸失濡潤所致的便秘，均以增液湯加味治療：兼氣虛者加黃芪、白術；兼陰虛甚者加麻子仁、柏子仁、郁李仁；兼陽虛者加肉蓯蓉、枸杞子；氣分熱盛者加竹葉、石膏；兼瘀血者加桃仁、丹皮。曹林教授說增液湯充分發揮功效的關鍵是三味藥的劑量一定要大，他常用玄參、麥冬30 g以上，生地20 g以上，只有量大藥專，才可達到涼潤降胃的作用。益胃湯為滋養胃陰的代表方，用治倦怠無力、食欲不振、煩熱口渴、舌紅少苔、脈細數之證。汗多者，曹林教授常加五味子、黨參益氣斂汗，腹脹者則加陳皮、木香理氣除痞。

典型病例：患者方某，男，56歲。初診時間：2014年8月26日。以“排便困難五年余”為主訴就診。患者自述五年前出現大便數日一行，后排便困難，便硬，伴有腹脹。平素應用瀉火通便類藥物，最初用藥時可通便，后期藥量小則無效，停藥則便秘愈加嚴重，逐漸通便藥物失效，需灌腸解決。伴有乏力，口干，口渴，口中有異味，食欲可，查：口唇干，舌紅，少苔，脈細數。證屬胃陰不足，胃失和降。治宜柔潤通降，滋陰通便。處以：麥冬30 g，生地30 g，桔梗10 g，草決明15 g，杏仁10 g，沙參30 g，厚樸15 g，炒枳實15 g，5劑水煎服。二診時，大便1～2 d一行，舌脈同前，減厚樸為10 g，加白芍20 g，再予7劑。三診時，排便較通暢，日一行，口干、口渴減輕，口中異味消失，仍伴有乏力的感覺，原方去厚樸、草決明、枳實，加黃芪30 g，黨參20 g，舌淡紅，苔薄白，脈略細。3個月后復診，停服所有藥物后仍排便正常，無不適癥狀。

按：此患者年老體弱，陰津不足，腸失濡養，以致無水行舟，糟粕不傳。患者臨床見口干、口渴、口中異味癥狀，極易誤認為胃火熾盛，燥屎內結。若應用大黃、芒硝等苦寒瀉熱之品，雖可立竿見影，但只能緩解一時癥狀，不能從根本上解決關鍵癥結，反而適得其反。曹林教授常說，苦寒之品最易重傷胃氣，胃氣既傷，諸藥難納。他根據患者舌紅、少苔，脈細數之象，辨為胃陰虛之證，應予甘涼濡潤之劑，滋陰潤燥以通便，而非苦寒瀉下。曹林教授以增液湯為基礎方，加用了桔梗、杏仁以調理肺氣，因肺與大腸相表里，肺氣宣降正常，可升清降濁，順氣行滯，則大腸通降自然順暢，取“提壺揭蓋“之意，一升一降，調理氣機。草決明味苦甘，入大腸經，苦可瀉熱，甘益土氣，可泄中焦之虛熱，但因其味苦，故不宜久用，初診只用15 g，中病即止。又予厚樸、枳實增加行氣除積之功，治病求本，柔潤通降，故非大黃、芒硝所能奏之功。

[1] 金·李東垣.脾胃論[M].北京：人民衛生出版社，2014：62.

[2] 王云艷.“脾胃升降”臨床應用淺析[J].時珍國醫國藥,2001，12(4)：347-348.

[3] 范婷,李守然,張根騰.中醫氣機升降理論在脾胃病中的應用[J].世界中西醫結合雜志,2013,8（5）：512-514.

[4] 黃帝內經素問[M].北京：人民衛生出版社，2012：23.

Clinical application of Professor Cao Lin's theory of Elevating the spleen and stomach

Ma Zhiyong
(Anshan Hospital of Traditional Chinese Mendicine,Anshan,Liaoning,114000,China)

The"Elevating of the spleen and stomach"theory is an important part of the theory of spleen and stomach,Professor Cao Lin has a unique understanding of"Elevating the spleen and stomach"academic theory.He emphasizes that the function of spleen and stomach is the hub of the human power lift.Viscera is settled with elevating of spleen and stomach.He advocates invigorating spleen and stomach,raise limpid and drop turbid,adjusting breath,nourishing spleen and stomach,uplifting Spleen-Yang and purging stomach fire.The clinical application of spicy up bitter down,nourishing breath and uplift Yang,stomach descend cooling down treatment has achieved good therapeutic effect.

Cao Lin;Elevating the spleen and stomach;Spicy up bitter down;Nourishing breath and up lifting Yang;Stomach descend cooling downh;Clinical application

10.3969/j.issn.1009-4393.2018.01.095