2011-2015年佛山市禪城區(qū)活動性肺結(jié)核患者的登記與治療管理分析

龐倩雄

528000廣東省佛山市第四人民醫(yī)院

2011-2015年佛山市禪城區(qū)活動性肺結(jié)核患者的登記與治療管理分析

龐倩雄

528000廣東省佛山市第四人民醫(yī)院

目的：回顧分析2011-2015年佛山市禪城區(qū)肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)登記和治療管理情況，探索適合本地區(qū)活動性肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)方式和治療管理模式。方法：采用描述流行病學(xué)的方法，對2011-2015年禪城區(qū)登記管理的活動性肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)方式、登記數(shù)據(jù)和治療轉(zhuǎn)歸情況進行分析，并對社會效益進行評價。結(jié)果：全區(qū)共登記治療管理活動性肺結(jié)核患者3 158例，其中新涂陽996例；發(fā)現(xiàn)方式以轉(zhuǎn)診和因癥就診的被動發(fā)現(xiàn)方式為主；新涂陽患者強化期末平均痰菌轉(zhuǎn)陰率87.95%，治愈率90.46%；可避免9 343人感染結(jié)核菌，避免新發(fā)結(jié)核患者934人，為社會節(jié)約醫(yī)療費用63.65萬元，為社會挽回?fù)p失總價值109.72億元。結(jié)論：5年來禪城區(qū)結(jié)核病防治工作取得了較為顯著的成效，較好地控制了我區(qū)結(jié)核病疫情，今后應(yīng)廣泛開展健康促進工作，多方面開展主動篩查，及時發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者，并進行全程規(guī)范的系統(tǒng)管理，有效控制肺結(jié)核在人群中傳播。

肺結(jié)核；發(fā)現(xiàn)和登記；轉(zhuǎn)歸；防控

世界衛(wèi)生組織(WHO)估計，有20億人，相當(dāng)于全球1/3的人口感染潛伏性結(jié)核病菌[1]。我國新發(fā)肺結(jié)核人數(shù)位居全球第3位，估算我國的發(fā)病率68/10萬，是全球22個高負(fù)擔(dān)國家之一[2]。禪城區(qū)位于廣東省佛山市中心，地處珠江三角洲腹地，下轄3街1鎮(zhèn)，面積153.69平方公里。近年來，我區(qū)流動人口的增加、艾滋病的蔓延和耐藥結(jié)核病病例的發(fā)生，為結(jié)核病防治工作帶來一定困難和挑戰(zhàn)。本研究對2011-2015年我區(qū)肺結(jié)核病流行特征、治療轉(zhuǎn)歸和社會效益等情況進行評價研究。

資料與方法

對象：2011-2015年佛山市禪城區(qū)登記管理的活動性肺結(jié)核患者。

資料來源：肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)、登記及轉(zhuǎn)歸情況來源于禪城區(qū)肺結(jié)核患者登記本、肺核病防治工作報表、中國結(jié)核病管理信息系統(tǒng)有關(guān)數(shù)據(jù)，人口資料來源于禪城區(qū)統(tǒng)計年鑒。

統(tǒng)計學(xué)方法：對病例發(fā)現(xiàn)和轉(zhuǎn)歸數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，率的比較采用χ2檢驗方法，以P＜0.01為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

患者的發(fā)現(xiàn)和登記：①肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)及登記情況：2011-2015年全區(qū)共報告肺結(jié)核患者數(shù)4 308例，年平均肺結(jié)核報告發(fā)病率79.30/10萬，從2011年的110.37/10萬到2015年的62.84/10萬，逐年下降；全區(qū)共登記管理活動性肺結(jié)核患者3 158例，其中新涂陽996例，復(fù)治涂陽130例，涂陰2 032例，涂陽比例占35.66%(1 126/3 158)。②患者來源情況：患者本地戶籍1 209例，其中新涂陽410例，復(fù)治涂陽69例，涂陰730例；流動人口1 949例，其中新涂陽586例，復(fù)治涂陽61例，涂陰1 302例。患者的發(fā)現(xiàn)方式以轉(zhuǎn)診為主54.02%(1 706/3 158)，其次為因癥就診33.19%(1 048/3 158)和健康檢查10.10%(319/3 158)，其他2.69%(85/3 158)。③患者性別、年齡情況：2011-2015年登記活動性肺結(jié)核患者中男2 019例，女1 109例，男女比例1.85:1。患者以青壯年為主，發(fā)病高峰在15～44歲[64.47%(2 036/3 158)]；＜14歲的13例[0.41%(13/3 158)]，見表1。

防治效果：強化期末陰轉(zhuǎn)情況：2011-2015年均新涂陽肺結(jié)核患者強化期末陰轉(zhuǎn)率87.95%(876/996)，逐年緩慢遞增；復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者強化期末陰轉(zhuǎn)率76.15%(99/130)，呈逐年震蕩上升。復(fù)治涂陽強化期末陰轉(zhuǎn)率低于新涂陽強化期末陰轉(zhuǎn)率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=13.78，P＜0.01)，見圖1。

表1 2011-2015活動性肺結(jié)核患者性別及年齡構(gòu)成比

空懷母豬是指母豬斷奶至再次發(fā)情配種前的這一時期，正常為一個星期左右。空懷期處于承前啟后的階段，即要恢復(fù)之前妊娠、哺乳時期機體的消耗，又要為再次配種、妊娠做好準(zhǔn)備，所以空懷母豬的飼養(yǎng)管理尤為重要，生產(chǎn)中必須加強飼養(yǎng)管理。

治療不成功病例中，新涂陽丟失率3.61%(36/996)，失敗2.11%(21/996)，不良反應(yīng)1.20%(12/996)；復(fù)治涂陽丟失率7.69%(10/130)，轉(zhuǎn)入耐多藥6.92%(9/130)，失敗4.62%(6/130)；涂陰丟失率4.82%(98/2 032)， 不 良 反 應(yīng) 2.26%(46/2 032)，見表2。

數(shù)據(jù)分析顯示，我區(qū)肺結(jié)核患者以被動發(fā)現(xiàn)方式為主，94.85%的患者是由轉(zhuǎn)診和因癥就診發(fā)現(xiàn)的，在此類人群中發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核病例的概率高，具有較好的成本效益；然而采用被動病例發(fā)現(xiàn)，一方面，傳染時間長，使更多的人被感染；另一方面，延誤患者病情、加重患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。因此，在實施被動發(fā)現(xiàn)策略的同時，要結(jié)合開展主動性發(fā)現(xiàn)策略，加大宣傳力度，積極發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者，以便更早地、具有成本效益地發(fā)現(xiàn)盡可能多的肺結(jié)核病例。

治療轉(zhuǎn)歸情況：對患者實行以家庭成員為督導(dǎo)員的全程督導(dǎo)管理方式，2011-2015年均新涂陽患者治愈率達90.46%(901/996)，復(fù)治涂陽治愈率73.85%(96/130)，涂陰患者完成療程率91.73%(1 864/2 032)，新涂陽治愈率高于復(fù)治涂陽病治愈率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=31.30，P＜0.01)。各年新涂陽治愈率均高于規(guī)劃要求(治愈率≥85%)的防治目標(biāo)。

社會效益：2011-2015年登記治療3 158例結(jié)核患者，治療成功2 862例，以治愈1例肺結(jié)核患者貢獻因子0.6計算，5年避免了9 343人感染結(jié)核菌，減少了新發(fā)肺結(jié)核患者934人；以1/4未經(jīng)治療的患者將死亡計算，可減少788人因結(jié)核病死亡；以每次平均門診醫(yī)療費用136.25元、年均5次計算，可減少社會醫(yī)療費用63.65萬元，為社會挽回?fù)p失總價值109.72億元。

圖1 涂陽肺結(jié)核患者強化期末陰轉(zhuǎn)率分布圖

討 論

我區(qū)強化期末痰菌陰轉(zhuǎn)率較低，復(fù)治涂陽強化期末陰轉(zhuǎn)率明顯低于新涂陽強化期末陰轉(zhuǎn)率。痰菌檢查結(jié)果是判斷治療效果的主要標(biāo)準(zhǔn)[5]。涂陽肺結(jié)核患者治療強化期末痰菌轉(zhuǎn)陰率常被認(rèn)為是治療失敗的重要預(yù)測因子，痰菌仍陽性的患者預(yù)示在療程結(jié)束后失敗危險性更高[6]。有研究結(jié)果表明，初治涂陽2個月末后仍陽性的最主要危險因素分別是不規(guī)則服藥、合并糖尿病、初診痰涂片菌量、有空洞肺野數(shù)、病變肺野數(shù)等因素[7]。在治療過程中，應(yīng)提高患者的查痰依從性，綜合評估強化期末不陰轉(zhuǎn)的危險因素并及時采取相應(yīng)的干預(yù)措施，提高患者的治愈率。

張志公先生言：“在普通教學(xué)工作中，語文算是一個‘老大難’，而作文是老大難中的極致。”微寫作的涌現(xiàn)巧妙地解決了這個令人頭疼的老大難問題，并提供了一個切入點，讓學(xué)生可以成功地從微寫作過渡到普通作文寫作中，在大作文中有話可說，進而提高學(xué)生自身的寫作能力。語文老師通過微寫作逐步教育學(xué)生寫作文，這樣學(xué)生可以將微寫作練習(xí)中積累的各種寫作技巧和領(lǐng)略的各種寫作素材應(yīng)用于大作文寫作，使他們寫出更好、更有內(nèi)涵的大作文。

發(fā)現(xiàn)和治愈肺結(jié)核患者是當(dāng)前控制結(jié)核病疫情的最有效措施，以最大限度地確保患者完成規(guī)范治療，是防控結(jié)核病的關(guān)鍵[3]。2011-2015年禪城區(qū)活動性肺結(jié)核患者，男性發(fā)病多于女性，發(fā)病高峰為青壯年，這可能與青壯年需承受較大的學(xué)習(xí)、工作、生活等壓力，而且多數(shù)外出學(xué)習(xí)工作，接觸傳染源機會多有關(guān)[4]。我區(qū)是流動人口較多的城市之一，流動人口與本地戶籍人口的比例幾乎達到1:1，由于經(jīng)濟條件、工作壓力、文化素質(zhì)和居住環(huán)境的關(guān)系，流動人口更容易患上結(jié)核病，增加了大量傳染源；而且他們不少人治療不規(guī)范、不規(guī)則，更容易產(chǎn)生耐藥性結(jié)核菌。因此，應(yīng)重點加強流動人口的結(jié)核病防控工作，尤其是對于青壯年人群，加大宣傳教育力度，倡導(dǎo)健康生活方式。

但是隨著課程教學(xué)的不斷進行，高職院校專業(yè)的發(fā)展，僅憑教師個人已經(jīng)不能滿足教學(xué)的需要，必須建立相應(yīng)的教學(xué)團隊，只有這樣才能夠?qū)崿F(xiàn)知識共享、共同發(fā)展。因此，為了能夠?qū)崿F(xiàn)高職院校的快速發(fā)展，這就需要團隊成員的知識交流與共享，促進教師專業(yè)成長。一方面，青年教師的成長需要有經(jīng)驗教師的“傳、幫、帶”；另一方面，老教師在教學(xué)過程中也需要同年輕教師進行交流，更新教學(xué)思想，這樣才能夠滿足時代發(fā)展的需要，才能夠在真正意義上促進我國高職院校的快速發(fā)展，提高高職院校實驗課程教學(xué)質(zhì)量。

表2 2011-2015年活動性肺結(jié)核患者治療轉(zhuǎn)歸情況

患者的治療轉(zhuǎn)歸結(jié)果是防控成效的關(guān)鍵。我區(qū)5年來復(fù)治涂陽患者的治愈率明顯低于初治涂陽患者，這與復(fù)治患者癥狀較重，有一定的耐藥性等因素有關(guān)。因此應(yīng)根據(jù)藥敏試驗、機體免疫狀況、并發(fā)癥等，制定個性方案[8]，以提高復(fù)治涂陽患者的治愈率。在治療不成功病例中，丟失占主要因素，但對于丟失的患者，僅僅通過宣教的方式來動員其繼續(xù)接受免費藥物治療的效果不明顯，對于提高治愈率、完成療程率的作用不大，有待探索更有效的措施，提高患者的依從性。不良反應(yīng)、失敗和轉(zhuǎn)入耐多藥也是治療不成功病例中的常見原因，因此要切實提高結(jié)核病的控制效果，就必須對這部分患者足夠地重視，這有賴于免費藥物范圍的擴大、新的有效藥物的應(yīng)用、經(jīng)費政策的支持和實驗室檢測能力的提高，這需要政府加大人力、物力以及財力的投入[9]。

閱讀教學(xué)與閱讀行為本身相互交織，密不可分。閱讀是一系列復(fù)雜的心理活動過程，包含觀察、想象、記憶、思維等智力因素。閱讀教學(xué)即發(fā)展學(xué)生智力的過程[9](P13)。閱讀是學(xué)生個性化的行為，我國教育學(xué)界已對學(xué)生非智力因素發(fā)展引起高度重視。例如倡導(dǎo)閱讀教學(xué)應(yīng)引導(dǎo)學(xué)生主動積極地開展情感和思維活動，并從中加深對文本的理解和體驗，獲得思想啟迪、審美樂趣與情感熏陶。同時，閱讀也是以語言文字為媒介認(rèn)識世界、發(fā)展思維與獲取情報的活動。閱讀教學(xué)則應(yīng)被視為學(xué)生、教師、文本和教科書作者間交流對話的過程 [12]（P242-243)[9](P247)。

“十二五”期間我區(qū)現(xiàn)代結(jié)核病控制策略及防治措施進一步落實，全區(qū)結(jié)核病防治工作取得了較為顯著的成效，較好地控制了我區(qū)結(jié)核病疫情，全區(qū)結(jié)核病防治基礎(chǔ)工作不斷得到加強。然而，結(jié)防工作仍然面臨許多困難和挑戰(zhàn)，耐多藥、雙重感染和流動人口結(jié)核病患者防治與管理等都系現(xiàn)今的難題，為保持結(jié)核病防治工作的可持續(xù)性，建議采取以下措施建議：①加大政府的支持力度：逐步加強結(jié)核病相關(guān)政策開發(fā)與實施，發(fā)揮政府主導(dǎo)作用，健全服務(wù)體系，加強防治隊伍建設(shè)，加強結(jié)核病預(yù)防與控制能力的建設(shè)。②加大發(fā)現(xiàn)力度：加強醫(yī)防合作，促進綜合醫(yī)院對疑似肺結(jié)核患者進行及時、有效的轉(zhuǎn)診，同時對高危人群實施主動發(fā)現(xiàn)，多方面開展主動篩查，多個途徑發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者，使肺結(jié)核患者得到早發(fā)現(xiàn)、早治療。③規(guī)范肺結(jié)核患者治療與管理：應(yīng)切實執(zhí)行結(jié)核病的“歸口管治”政策，強化DOTS管理的質(zhì)量控制，提高患者的治療依從性，確保患者定期查痰，全程規(guī)范服藥，防止結(jié)核病復(fù)發(fā)和耐藥的產(chǎn)生。④廣泛開展健康促進工作：有針對性地開展形式多樣的宣傳活動，提高各種目標(biāo)人群對結(jié)核病防治知識的認(rèn)識，改變他們陳舊的觀念和錯誤的認(rèn)識，采取相應(yīng)正確的健康的生活方式。尤其以流動人口、耐多藥結(jié)核病患者和結(jié)核菌/艾滋病病毒雙感患者為重點對象的結(jié)核病健康促進和病例發(fā)現(xiàn)工作，有助于政府和衛(wèi)生機構(gòu)實施有效的現(xiàn)代結(jié)核病防治策略，有效控制結(jié)核病的流行，提高人民健康水平。

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Analysis of registration and treatment management of active pulmonary tuberculosis patients in Chancheng District of Foshan City from 2011 to 2015

Pang Qianxiong
The Fourth People's Hospital of Foshan City,Guangdong Province 528000

Objective:Through the analysis of registration and treatment management of active pulmonary tuberculosis patients in Chancheng District of Foshan City from 2011 to 2015,to explore the appropriate discovery mode and treatment management model for active pulmonary tuberculosis patients in this region.Methods:Using descriptive epidemiology,we analyzed the finding patterns,registration data and treatment outcomes of active pulmonary tuberculosis patients in Chancheng District from 2011 to 2015,and evaluated the social benefits.Results:A total of 3 158 cases of active pulmonary tuberculosis were registered and treated,including 996 cases of new smear positive patients.The mode of discovery was mainly based on the passive discovery of referral and treatment for symptoms.The average sputum negative conversion rate in the late stage of smear positive patients was 87.95%,and the cure rate was 90.46%.These measures can avoid 9 343 people infected with tuberculosis,avoid 934 cases of new tuberculosis,can save the cost of medical treatment for the society about 636 thousand and 500 yuan,can recover the total value of the loss of 10 billion 972 million yuan for society.Conclusion:In the past 5 years,tuberculosis prevention and control work in Chancheng District had achieved remarkable results,the epidemic situation of tuberculosis in our district had been well controlled.In the future,we should extensively carry out health promotion work,carry out various active screening,make timely detection of pulmonary tuberculosis patients,and take the whole process of standardized system management,so as to effectively control the spread of tuberculosis in the crowd.

Pulmonary tuberculosis;Discovery and registration;Outcome;Prevention and control

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.35.93