結(jié)腸造口過敏伴黏膜移植患者1例護(hù)理

張翠紅 徐洪蓮(通訊作者)

200235上海市第八人民醫(yī)院1 200433第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院(上海)2

結(jié)腸造口過敏伴黏膜移植患者1例護(hù)理

張翠紅1徐洪蓮(通訊作者)2

200235上海市第八人民醫(yī)院1200433第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院(上海)2

腸造口周圍皮膚炎癥是結(jié)腸造口患者常見的并發(fā)癥。腸造口護(hù)理工作是一項復(fù)雜而細(xì)致的工作，需要護(hù)理人員具有扎實(shí)的專業(yè)知識和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。本研究分析1例結(jié)腸造口過敏伴黏膜移植患者，通過實(shí)施積極的治療與護(hù)理措施，患者預(yù)后良好。

造口過敏；黏膜移植；護(hù)理

直腸癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，其中50%～60%的患者需做永久性結(jié)腸造口，終生佩戴造口袋。一旦護(hù)理不當(dāng)，容易出現(xiàn)各種造口或造口周圍皮膚并發(fā)癥，國外文獻(xiàn)報道并發(fā)癥發(fā)生率為47%，國內(nèi)文獻(xiàn)報告并發(fā)癥發(fā)生率57.3%[1]。腸造口周圍皮膚炎癥發(fā)生在結(jié)腸造口患者中最普遍，占所有并發(fā)癥的1/3。造成周圍皮膚炎癥的原因很多，有糞水刺激、皮膚過敏、機(jī)械性損傷、腸內(nèi)細(xì)菌感染、毛囊炎、假疣性表皮增生、銀屑病等。這些原因常常不是單一存在，而是同時多個并存[2]。臨床需針對不同原因，采取不同的措施，否則嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2016年4月收治結(jié)腸造口過敏伴黏膜移植患者1例，經(jīng)過正確診斷，采取積極的治療與護(hù)理措施，患者造口周圍皮膚痊愈，現(xiàn)報告如下。

病歷資料

患者，女，72歲，2015年12月底盤粘貼處皮膚出現(xiàn)不適，瘙癢、疼痛。當(dāng)時患者使用1件式造口袋，自己隔天更換，每天用沖洗壺沖洗造口袋。在外院就診1次配了20多個造口袋且治療無效，造口處皮膚出現(xiàn)破潰出血，于2016年4月18日來造口門診就診。患者于2013年10月16日因直腸癌行永久性造口術(shù)。既往無高血壓和糖尿病史。

護(hù)理評估

腸造口評估：造口位置為左下腹；造口大小為4.5 cm×3 cm；造口形狀為橢圓形；造口與皮膚平；黏膜顏色為紅色；造口周圍皮膚見底盤粘貼范圍色素沉著、形狀為圓形、防漏膏涂抹處皮膚色素更明顯呈暗紫色。造口周圍有一圈0.5～1 cm寬的潰瘍，伴有多枚大小不等的增生，鮮紅色(圖1)。排泄物黃色成形細(xì)條狀便。

造口周圍皮膚評估工具：DET評分，D-變色=3+2，E-侵蝕/潰瘍=1+1，T-組織增生=1+1；3個癥狀及嚴(yán)重程度評分為9分(最高分15分)。

營養(yǎng)評估：患者身高150 cm，體重45 kg，BMI 20 kg/m2，白蛋白 42 g/L，血紅蛋白127 g/L。營養(yǎng)狀況良好。

過敏史：患者為過敏體質(zhì)，對骨痛貼膏、膠布等粘貼在皮膚的物質(zhì)容易產(chǎn)生過敏。

心理評估：患者自主意愿較強(qiáng)，固執(zhí)、依從性差，主訴瘙癢難忍，伴焦慮、難以入睡等。

用藥史：口服維生素B2、維生素E及中藥調(diào)理。

疼痛：長海痛尺6分。

實(shí)驗(yàn)室檢查：2015年12月12日實(shí)驗(yàn)室檢查：總膽固醇679 mmol/L，高密度脂蛋白2.28 mmol/L，低密度脂蛋白4.15 mmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶51.8 U/L；癌胚抗原5.33 ng/mL，甲胎蛋白74.83 ng/mL。增強(qiáng)CT顯示腫瘤無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移現(xiàn)象。

護(hù)理措施

過敏性皮炎的護(hù)理：過敏性接觸性皮炎可以歸因于患者敏感的體質(zhì)和造口用品(密封圈和造口袋本身)，外用藥膏、除臭劑、粘和劑和皮膚清潔用品[2]。患者皮膚色素沉著顏色與底盤形狀一致，涂防漏膏處有色素沉著和皮膚顏色改變，主訴皮膚瘙癢，局部皮膚癥狀符合過敏性皮炎診斷。急性過敏性皮炎的通常解決辦法是更換器材的品牌[1]。①護(hù)理措施：予更換造口底盤和防漏膏品牌。2016年4月18日患者就診時，更換造口底板，選用對皮膚刺激性小的耐用底板，局部使用抗過敏的潔膚乳膏。4月27日患者就診時瘙癢癥狀明顯好轉(zhuǎn)，大面積色素沉著減輕，防漏膏覆蓋處色素沉著未減退。將防漏膏更換成不含乙醇成分的防漏膏。②護(hù)理流程：用溫水棉球清洗造口周圍皮膚和造口黏膜，擦干皮膚，用棉簽將抗過敏的潔膚軟膏均勻涂抹過敏皮膚處。待10 min皮膚吸收軟膏后，再用溫水棉球輕柔地擦洗造口周圍皮膚。噴灑更換的造口粉，用揉松的紙巾將造口粉均勻涂抹周圍皮膚。涂防漏膏，用濕棉球?qū)⒎缆└嗄ㄆ剑鶕?jù)患者造口的形狀剪裁底板。不宜剪裁過大或過小，一般大于造口0.1～0.2 cm。每隔1 d門診更換造口袋，連續(xù)1周后，皮膚瘙癢癥狀好轉(zhuǎn)、造口周圍皮膚色素沉著減輕。

黏膜移植的護(hù)理：臨床上出現(xiàn)造口并發(fā)癥黏膜移植的患者的護(hù)理文獻(xiàn)報告少。黏膜移植可能與手術(shù)時將造口縫于表皮，沒有縫于真皮層有關(guān)。使用堅硬的底板，造成造口邊緣皮膚經(jīng)常受壓，黏膜損傷部位向外擴(kuò)展、生長。患者4月18日就診時造口周圍一圈潰瘍，按刺激性皮炎護(hù)理：破潰黏膜處撒造口粉，黏膜出血滲液處用藻酸鈣敷料，整張水膠體敷料中間剪孔，貼于造口周圍皮膚。前期按刺激性皮炎處理效果不明顯，重新考慮潰瘍處為黏膜移植，改用硝酸銀棒對造口局部潰瘍黏膜進(jìn)行燒灼。4月20日患者再次就診時，硝酸銀棒燒灼部位的黏膜愈合良好，明確診斷黏膜移植。護(hù)理措施：輕柔揭除造口袋底盤，避免加重造口周圍皮膚的損傷。清洗造口周圍皮膚后，對造口周圍潰瘍黏膜使用硝酸銀棒點(diǎn)狀間隔燒灼，使其顏色變?yōu)榛疑Ｏ跛徙y棒點(diǎn)灼移植的黏膜時，操作者要戴乳膠手套，點(diǎn)灼時要小心，位置準(zhǔn)確。硝酸銀具有腐蝕性，點(diǎn)灼時勿用力過猛，輕輕點(diǎn)在移植黏膜突起的頂部即可[3]。造口周圍皮膚及黏膜移植處撒造口護(hù)膚粉，均勻抹開。將防漏膏涂抹在造口周圍，即涂抹于黏膜移植處。患者造口低平，初期使用墊圈，考慮到壓迫會加重對黏膜的損傷，去除墊圈。選用含水膠體成分的耐用底板和2件式造口袋，并用腰帶固定，防止造口底盤脫落。患者對造口干凈的要求程度比較高，為減少視覺的沖擊，采用不透明的2件式造口袋。每周處理造口3次，經(jīng)過2周后，黏膜移植處的潰瘍皮膚逐漸恢復(fù)上皮生長，變淺變小，5～19 d造口大小3.5 cm×3 cm。造口周圍皮膚DET評分4分。黏膜移植處潰瘍完全愈合(圖 2)。

圖1 腸造口周圍潰瘍

機(jī)械性損傷護(hù)理：底盤膠與皮膚粘貼牢固，在揭除時容易導(dǎo)致皮膚損傷。5月16日揭除底盤時，護(hù)士操作不夠輕柔，在造口底盤與皮膚交界處5點(diǎn)方向表皮發(fā)生破損，予造口粉噴灑并使用促進(jìn)上皮生長的水膠體敷料[4]。3 d后就診，再次予水膠體敷料加強(qiáng)保護(hù)，7 d后就診皮膚破損愈合。

心理護(hù)理：患者認(rèn)為隔天換造口袋，每天多次用水沖洗造口袋，護(hù)理工作做得很到位，對發(fā)生并發(fā)癥表示不解，對更換造口袋和防漏膏等持不信任態(tài)度。經(jīng)過與患者建立相互信任的護(hù)患關(guān)系，耐心向患者解釋病情，讓患者說出自己的感受和擔(dān)憂。在護(hù)理過程中將造口好轉(zhuǎn)的情況及時反饋給患者，增強(qiáng)信心，從而有效緩解患者的各種不良情緒，促進(jìn)患者對治療護(hù)理的配合。

健康教育：用通俗易懂的語言講解造口護(hù)理相關(guān)知識及造口護(hù)理產(chǎn)品的不同之處，說明目前出現(xiàn)的并發(fā)癥的原因，介紹相關(guān)措施的目的、效果、處理過程中可能會出現(xiàn)的不適、患者需要配合的事項等。指導(dǎo)患者根據(jù)平時飲食習(xí)慣均衡攝入營養(yǎng)，忌海鮮等容易過敏的食物。低膽固醇飲食、低脂飲食，復(fù)查肝功能和其他各項指標(biāo)。合理選擇造口用具。

效果評價

患者經(jīng)過更換造口產(chǎn)品和硝酸銀燒灼處理移植黏膜等方法，結(jié)合心理護(hù)理，32 d后皮膚無瘙癢，黏膜移植處的皮膚潰瘍完全治愈。造口大小由4.5 cm×3 cm縮小至3 cm×3 cm，造口周圍皮膚DET評分由9分降至4分。

護(hù)理體會

圖2 黏膜移植處潰瘍完全愈合

造口患者的并發(fā)癥往往不是單一存在的，而是多個并發(fā)癥同時存在。診斷明確則治療時采取的措施的針對性更強(qiáng)。黏膜移植的患者容易誤診，臨床上處理的方法比較少，此例患者從剛開始被診斷為刺激性皮炎，到診斷過敏性皮炎和黏膜移植，造口治療師一直不斷觀察和處理。通過改善造口周圍皮膚炎癥，對潰瘍處使用護(hù)膚粉加以保護(hù)，用不含乙醇的防漏膏[5]，再用硝酸銀棒間斷點(diǎn)灼移植黏膜，經(jīng)過32 d的造口護(hù)理，黏膜移植的皮膚得到恢復(fù)，上皮生長，為造口周圍黏膜移植并發(fā)癥的處理積累了成功的經(jīng)驗(yàn)。

揭除造口袋的過程中動作一定要輕柔，教會更換者正確的揭除方法。減少造口周圍皮膚炎癥會造成二次損傷的發(fā)生。祛除造口袋底盤的時候從上往下，左手揭開底盤邊緣，右手使用溫水棉球輕壓皮膚。必要時使用底盤黏膠清除劑。

皮膚出現(xiàn)過敏癥狀，涂抹抗過敏軟膏時，停留時間＞10 min，使皮膚對藥膏充分吸收，達(dá)到效果。再用溫水將殘余表面的藥膏擦除，否則會影響造口底板的粘貼。對過敏體質(zhì)的患者，選用低過敏性的造口產(chǎn)品。皮膚過敏嚴(yán)重時，請皮膚科醫(yī)生會診，口服抗過敏藥。必要時，剪一小塊待用造口底盤的粘膠粘在皮膚上進(jìn)行皮膚過敏試驗(yàn)，以確定造口產(chǎn)品是否適合患者[6]。

總之，腸造口護(hù)理工作是一項復(fù)雜而細(xì)致的工作，需要護(hù)理人員具有扎實(shí)的專業(yè)知識和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，從診斷到護(hù)理，每一步都要認(rèn)真、細(xì)致，動作輕柔，減少患者的痛苦。

[1]徐洪蓮,郝建玲,邱群,等.伴有多個并發(fā)癥的腸造口患者在門診的護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志,2013,30(10):37-61.

[2]Shilpa Agarwal,Alison Ehrlich.Stoma Der-matitis:Prevalent but Often Overlooked[J].Dermatitis,2010,21(3):138-147.

[3]吳玉琴,金磊磊,盧姝姝,等.硝酸銀棒點(diǎn)灼治療造口周圍肉芽增生1例報道[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2013,28(11):1033-1034.

[4]駱菊英,朱惠琴,羅慶玲,等.造口護(hù)膚粉聯(lián)合皮膚保護(hù)膜及水膠體透明貼在治療腸造口糞水性皮炎中的應(yīng)用效果研究[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2013,10(11):13-14.

[5]Jennie B.Stoma complications:An overview[J].Br J Community Nurs,2013,18(8):375-378.

[6]康悅.結(jié)腸造口術(shù)后過敏性皮膚炎的護(hù)理1例[J].中國民康醫(yī)學(xué),2011,23(7):909.

Nursing care on 1 patients with colonic allergy complicated with mucosal transplantation

Zhang Cuihong1,Xu Honglian(Corresponding author)2
The Eighth People's Hospital of Shanghai City 2002351Changhai Hospital Affiliated to Second Military Medical University(Shanghai City)2004332

Skin inflammation around the colostomy is a common complication in colostomy patients.Intestinal colostomy nursing work is a complicated and meticulous work,and nursing staff should have a solid professional knowledge and rich clinical experience.This study analyzed 1 patient with colonic stoma allergy and mucosal transplantation.The patient had a good prognosis by active treatment and care.

Colostomy allergy;Mucosa transplantation;Nursing

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.35.83