Marchiafava-Bignami病伴腦白質(zhì)廣泛脫髓鞘病變1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

郝悅含， 馬 瑞， 何志義

Marchiafava-Bignami病伴腦白質(zhì)廣泛脫髓鞘病變1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

郝悅含， 馬 瑞， 何志義

目的分析Marchiafava-Bignami病伴胼胝體外脫髓鞘病變的臨床及影像學(xué)特點(diǎn)，提高臨床醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。方法收集1例以意識(shí)障礙為主要表現(xiàn)，最終診斷為Marchiafava-Bignami病伴腦白質(zhì)廣泛脫髓鞘病變的患者的臨床資料，結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果患者以意識(shí)障礙入院，有大量飲酒史20 y，影像學(xué)表現(xiàn)為胼胝體、雙側(cè)腦室旁、半卵圓中心及額葉白質(zhì)下多發(fā)斑片狀長(zhǎng)T2信號(hào)，符合脫髓鞘改變，綜合分析臨床特點(diǎn)、詳細(xì)查體及影像學(xué)檢查，最終診斷為Marchiafava-Bignami病伴腦白質(zhì)廣泛脫髓鞘病變。檢索伴胼胝體外脫髓鞘病變的Marchiafava-Bignami病患者國(guó)外報(bào)道20例，國(guó)內(nèi)報(bào)道3例，我院收治1例，共24例。結(jié)論Marchiafava-Bignami病相對(duì)少見(jiàn)，伴胼胝體外脫髓鞘病變的Marchiafava-Bignami病更為罕見(jiàn)，早期診斷及早期治療對(duì)患者的預(yù)后具有重要意義。

Marchiafava-Bignami病； 胼胝體； 腦白質(zhì)； 脫髓鞘病變

Marchiafava-Bignami病(Marchiafava-Bignami disease，MBD)又稱原發(fā)性胼胝體變性，是一種少見(jiàn)的酒精相關(guān)的以胼胝體脫髓鞘改變?yōu)樘攸c(diǎn)的疾病，臨床上相對(duì)少見(jiàn)，伴胼胝體外脫髓鞘病變的Marchiafava-Bignami病更為罕見(jiàn)。本文總結(jié)Marchiafava-Bignami病伴胼胝體外受累患者的臨床及影像學(xué)特點(diǎn)，并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行分析，以提高臨床醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

病例資料來(lái)源：收集在我院住院的1例Marchiafava-Bignami病伴腦白質(zhì)廣泛脫髓鞘病變患者的病例資料。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道伴胼胝體外脫髓鞘病變的Marchiafava-Bignami病20例[1～14]，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道伴胼胝體外脫髓鞘病變的Marchiafava-Bignami病3例[15～17]。共計(jì)24例患者的臨床資料。

患者，男性，49歲，以“意識(shí)障礙2 d”為主訴收入我院神經(jīng)內(nèi)科。現(xiàn)病史：患者于2 d前由他人發(fā)現(xiàn)意識(shí)障礙，呼之不應(yīng)，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭CT檢查，未見(jiàn)確切異常。為進(jìn)一步診治入我院，病來(lái)無(wú)發(fā)熱，無(wú)頭痛，無(wú)抽搐發(fā)作，無(wú)惡心嘔吐。精神狀態(tài)不佳，進(jìn)食差，睡眠可，導(dǎo)尿中，大便未排。既往史：否認(rèn)高血壓，冠心病，糖尿病病史。個(gè)人史：飲酒20 y，常以酒代飯，白酒(52°)1斤左右/d。體格檢查：神志恍惚，呼之無(wú)反應(yīng)，疼痛刺激可睜眼。雙瞳孔等大正圓，D≈3.5 mm，光反應(yīng)靈敏。頸無(wú)抵抗。Babinski征(L：+，R：+)。余查體無(wú)法配合。輔助檢查：肝功能：血清r-谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶(GGT)128U/L(參考值12～58 U/L)，血清天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)59U/L(參考值15～46 U/L)。血常規(guī)、腎功能、血離子、血糖、血氨、甲功甲炎、貧血系列、腫瘤系列、風(fēng)濕相關(guān)等生化檢驗(yàn)未見(jiàn)異常。影像學(xué)檢查：頭部CT：胼胝體低密度。頭部MRI+增強(qiáng)：雙側(cè)腦室旁、半卵圓中心、胼胝體及額葉白質(zhì)下見(jiàn)多發(fā)斑片狀長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，F(xiàn)LAIR高信號(hào)，小腦、腦干內(nèi)未見(jiàn)異常信號(hào)影，形態(tài)結(jié)構(gòu)未見(jiàn)異常，腦室系統(tǒng)等大對(duì)稱，腦溝池裂增寬，中線結(jié)構(gòu)居中。增強(qiáng)掃描未見(jiàn)異常強(qiáng)化。DWI：胼胝體可見(jiàn)斑片狀彌散受限高信號(hào)，相應(yīng)ADC圖高信號(hào)。結(jié)論：腦白質(zhì)多發(fā)團(tuán)片狀異常信號(hào)，脫髓鞘改變(見(jiàn)圖1)。肺CT：雙肺陳舊病變。右肺小結(jié)節(jié)，隨診觀察。肝內(nèi)鈣化灶。心臟彩超、雙腎膀胱前列腺彩超未見(jiàn)異常。病例特點(diǎn)：患者為中年男性，急性起病，以意識(shí)障礙為主要表現(xiàn)。有20 y酗酒史。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志恍惚，呼之無(wú)反應(yīng)，疼痛刺激可睜眼，Babinski征(L：+，R：+)，檢查提示肝功能異常，頭部MRI+C+DWI提示胼胝體、雙側(cè)腦室旁、半卵圓中心及額葉白質(zhì)下脫髓鞘改變。診斷考慮：Marchiafava-Bignami病伴腦白質(zhì)廣泛脫髓鞘病變。給予患者激素、改善循環(huán)、維生素B1及B12等治療。10 d后患者意識(shí)轉(zhuǎn)清，可有簡(jiǎn)單動(dòng)作和表情。20 d后患者可進(jìn)行簡(jiǎn)單交流，患者家屬要求出院，囑其繼續(xù)激素、維生素B1及B12治療，門診隨診。

2 結(jié) 果

MRI檢查設(shè)備與方法 采用GE Signa Advantage Hdxt 3.0檢查設(shè)備，行常規(guī)自旋回波序列T1WI、T2WI、FLAIR、DWI、ADC掃描。文獻(xiàn)報(bào)道病例和本病例臨床資料(見(jiàn)表1)[1～17]。

表1 24例伴胼胝體外脫髓鞘病變的Marchiafava-Bignami病患者的臨床資料[1～17]

注：序號(hào)1～20為國(guó)外報(bào)道患者，序號(hào)21～23為國(guó)內(nèi)報(bào)道患者，序號(hào)24為我院收治患者

檢索伴胼胝體外脫髓鞘病變的Marchiafava-Bignami病患者國(guó)外報(bào)道20例，國(guó)內(nèi)報(bào)道3例，我院收治1例，共24例(見(jiàn)表1)。對(duì)24例患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2.1 臨床表現(xiàn) 24例患者中，男性22例，女性2例，發(fā)病年齡在36～65歲之間。急性起病20例，表現(xiàn)為意識(shí)障礙13例，癲癇5例，失調(diào)5例，言語(yǔ)不清4例，運(yùn)動(dòng)障礙4例，復(fù)視2例，眩暈1例，緘默1例，失用1例；亞急性起病3例，表現(xiàn)為構(gòu)音障礙1例，步態(tài)不穩(wěn)1例，意識(shí)模糊1例；慢性起病1例，表現(xiàn)為癲癇發(fā)作和言語(yǔ)不清。

2.2 影像學(xué)特點(diǎn) 24例患者均出現(xiàn)胼胝體病灶。出現(xiàn)胼胝體外對(duì)稱性病灶23例，出現(xiàn)胼胝體外不對(duì)稱病灶1例。同時(shí)伴皮質(zhì)下白質(zhì)受累11例，伴腦室周圍白質(zhì)受累7例，伴皮質(zhì)受累9例，伴內(nèi)囊受累3例，伴小腦中腳受累2例。

2.3 治療與預(yù)后 伴有皮質(zhì)受累9例患者雖給予維生素B1或同時(shí)給予激素治療，死亡4例(44.4%)，植物狀態(tài)1例(11.1%)，癡呆1例(11.1%)，未改善1例(11.1%)，改善2例(22.2%)，整體預(yù)后不良。不伴皮質(zhì)受累15例患者給予維生素B1或同時(shí)給予激素治療，僅1例死亡(6.7%)，其余14例均改善(93.3%)，整體預(yù)后良好。

3 討 論

Marchiafava-Bignami病(Marchiafava-Bignami disease，MBD)又稱原發(fā)性胼胝體變性，以兩位意大利病理學(xué)家Ettore Machiafava 和Amico Bignami命名，最早報(bào)道是在1903年3例長(zhǎng)期飲紅酒的意大利患者發(fā)生胼胝體急性脫髓鞘和壞死。

Marchiafava-Bignami病多見(jiàn)于男性，發(fā)病年齡為40～60歲，多有長(zhǎng)期飲酒史，亦可見(jiàn)于長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良患者如賁門癌術(shù)后[18]。胼胝體連接雙側(cè)大腦半球皮質(zhì)，是腦內(nèi)重要的白質(zhì)纖維束。典型病變多累及胼胝體的體部，其次為膝部，再次為壓部，整個(gè)胼胝體可以受累。胼胝體變性可分為三層，中央部分最常受累，背側(cè)和腹側(cè)不受累，壞死后出現(xiàn)囊性變，呈“三明治樣”改變[19]。其他白質(zhì)纖維束如白質(zhì)前、后聯(lián)合及皮質(zhì)脊髓束可以受累。大腦半球白質(zhì)、小腦中腳受累十分罕見(jiàn)[1]，皮質(zhì)下U型纖維常不受累。Marchiafava-Bignami病累及胼胝體外病灶多為對(duì)稱性改變，出現(xiàn)胼胝體外不對(duì)稱性病灶少見(jiàn)[2]。檢索國(guó)內(nèi)外伴胼胝體外脫髓鞘病變的Marchiafava-Bignami病患者23例，我院收治1例，共24例。24例患者中，男性22例，女性2例，發(fā)病年齡在36～65歲之間。出現(xiàn)胼胝體外對(duì)稱性病灶23例，出現(xiàn)胼胝體外不對(duì)稱病灶1例。同時(shí)伴皮質(zhì)下白質(zhì)受累11例，伴腦室周圍白質(zhì)受累7例，伴皮質(zhì)受累9例，伴內(nèi)囊受累3例，伴小腦中腳受累2例。

Marchiafava-Bignami病臨床表現(xiàn)多種多樣，無(wú)特異性表現(xiàn)。急性期的癥狀包括癲癇、意識(shí)障礙和迅速死亡。亞急性期癥狀包括不同程度的意識(shí)模糊、構(gòu)音障礙、行為異常、記憶力減退、半球間失聯(lián)絡(luò)癥狀、步態(tài)不穩(wěn)等。慢性期以漸進(jìn)性癡呆為特征。Marchiafava-Bignami病尚有其他少見(jiàn)臨床表現(xiàn)，如手足徐動(dòng)[20]、緘默[21]、短暫性腦缺血發(fā)作[7]等。對(duì)國(guó)內(nèi)外報(bào)道的及我院收治的24例伴胼胝體外脫髓鞘病變的Marchiafava-Bignami病患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，急性起病20例，表現(xiàn)為意識(shí)障礙13例，癲癇5例，失調(diào)5例，言語(yǔ)不清4例，運(yùn)動(dòng)障礙4例，復(fù)視2例，眩暈1例，緘默1例，失用1例；亞急性起病3例，表現(xiàn)為構(gòu)音障礙1例，步態(tài)不穩(wěn)1例，意識(shí)模糊1例；慢性起病1例，表現(xiàn)為癲癇發(fā)作和言語(yǔ)不清。

目前對(duì)于Marchiafava-Bignami病的分類主要有兩種，一種是三分類法[22]：根據(jù)起病緩急，將Marchiafava-Bignami病分為急性、亞急性以及慢性。第二種分類法是二分類法[23]，將Marchiafava-Bignami病分為A型和B型。A 型：患者起病癥狀為昏迷、意識(shí)障礙，且影像學(xué)上顯示胼胝體全部受累；B 型：患者起病癥狀為癲癇、譫妄、淡漠等不伴意識(shí)障礙，影像學(xué)上顯示胼胝體部分受累。二分類法將影像學(xué)納入分類標(biāo)準(zhǔn)。

Marchiafava-Bignami病是一種少見(jiàn)、嚴(yán)重的甚至致命的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，既往確診需要尸檢。隨著影像學(xué)技術(shù)的提高，診斷基于臨床表現(xiàn)、慢性飲酒史或長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良史和影像學(xué)表現(xiàn)。大部分Marchiafava-Bignami病與慢性飲酒及營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)，其原因和病理機(jī)制有待探討。主要的病理特點(diǎn)是胼胝體變性，表現(xiàn)為不同程度受損，如脫髓鞘改變、壞死。Kuroda等[24]對(duì)108例原發(fā)性胼胝體變性的患者進(jìn)行回顧性分析，胼胝體病變是繼發(fā)于水腫和脫髓鞘的可逆性壞死，亞急性期會(huì)出現(xiàn)出血，慢性期出現(xiàn)萎縮。評(píng)估胼胝體病灶的最好方法是行MRI檢查，MRI表現(xiàn)為胼胝體對(duì)稱病灶呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，F(xiàn)LAIR呈高信號(hào)，DWI病灶呈彌散受限高信號(hào)，其病理改變?yōu)樗枨仕[，為可逆性改變。Marchiafava-Bignami病大部分為細(xì)胞源性水腫，ADC為低信號(hào)，在少數(shù)病例早期可表現(xiàn)為血管源性水腫[8]，我院報(bào)道的病例亦表現(xiàn)為血管源性水腫，ADC呈高信號(hào)。SWI可表現(xiàn)為皮質(zhì)及皮質(zhì)下區(qū)域多發(fā)非對(duì)稱低信號(hào)，提示腦微出血改變。

目前對(duì)于Marchiafava-Bignami病的治療指南較少，文獻(xiàn)報(bào)道給予經(jīng)腸道外維生素B1治療(500 mg/d，至少5 d)可以緩解癥狀、改善預(yù)后。有報(bào)道大量靜注糖皮質(zhì)激素可迅速改善癥狀。亦有報(bào)道Marchiafava-Bignami病給予大劑量激素治療，急性期效果較好，之后病情惡化，可發(fā)展為慢性Marchiafava-Bignami病。Suzuki等[25]報(bào)道1例Marchiafava-Bignami病癥狀輕微患者未予大劑量激素，給予小劑量潑尼松治療，同樣有效。Marchiafava-Bignami病的急性期水腫改變導(dǎo)致血腦屏障破壞。糖皮質(zhì)激素通過(guò)減輕血管滲透性穩(wěn)定血腦屏障，從而減輕炎性水腫。激素通過(guò)減輕髓鞘水腫逆轉(zhuǎn)Marchiafava-Bignami病病灶，可以改善臨床預(yù)后。胼胝體低ADC值及伴皮質(zhì)受累常提示預(yù)后不良[26]。對(duì)國(guó)內(nèi)外報(bào)道的及我院收治的24例伴胼胝體外脫髓鞘病變的Marchiafava-Bignami病患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，伴有皮質(zhì)受累9例患者雖給予維生素B1或同時(shí)給予激素治療，死亡4例(44.4%)，植物狀態(tài)1例(11.1%)，癡呆1例(11.1%)，未改善1例(11.1%)，改善2例(22.2%)，整體預(yù)后不良。不伴皮質(zhì)受累15例患者給予維生素B1或同時(shí)給予激素治療，僅1例死亡(6.7%)，其余14例均改善(93.3%)，整體預(yù)后良好。

Marchiafava-Bignami病臨床相對(duì)少見(jiàn)，伴胼胝體外脫髓鞘病變的Marchiafava-Bignami病更為罕見(jiàn)，早期診斷及早期治療對(duì)患者的預(yù)后具有重要意義。本文旨在提高臨床醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，以避免漏診、延誤診治。

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1caseofMarchiafava-Bignamidiseasewithdiffusedemyelinationofbrainwhitematterandreviewoftheliterature

HAOYuehan，MARui，HEZhiyi.

(DepartmentofNeurology，theFirstAffiliatedHospitalofChinaMedicalUniversity，Shenyang110000，China)

ObjectiveAim To analyze the clinical and imaging features of Marchiafava-Bignami disease with demyelination out of corpus callosum，in order to improve the clinician’s knowledge of the disease.MethodsThe clinical data of 1 case with manifestation of consciousness disorder which was diagnosed Marchiafava-Bignami disease with diffuse demyelination of cerebral white matter was collected，and retrospective analysis was carried out with literature.ResultsThe patient with consciousness disorder on admission，a long drinking history of more than 20 years，the imaging manifestations of corpus callosum，bilateral periventricular and centrum semiovale and white matter under frontal lobe with multiple patchy long T2signal，consistent with demyelination，a comprehensive analysis of the clinical features，detailed examination and imaging examination，the final diagnosis was Marchiafava-Bignami disease with diffuse demyelination of cerebral white matter. 20 cases of Marchiafava-Bignami disease with demyelination out of corpus callosum were reported abroad，3 cases were reported in our country，and 1 case in our hospital，altogether 24 cases.ConclusionMarchiafava-Bignami disease is relatively rare，and Marchiafava-Bignami disease with demyelination out of corpus callosum is more rare. Early diagnosis and early treatment are important for the prognosis of the patients.

Marchiafava-Bignami disease； Corpus callosum； Cerebral white matter； Demyelination

1003-2754(2017)11-1003-04

2017-07-16；

2017-09-01

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 沈陽(yáng) 110000)

何志義，E-mail：hezhiyi0301@sina.com

R744.5

A

A：頭部CT示胼胝體低密度；圖B、C：頭部MRI示胼胝體、雙側(cè)腦室旁、半卵圓中心及額葉白質(zhì)下見(jiàn)多發(fā)斑片狀長(zhǎng)T1信號(hào)；D、E、F：長(zhǎng)T2信號(hào)；G、H、I：FLAIR高信號(hào)；J：DWI示胼胝體可見(jiàn)彌散受限高信號(hào)；K、L：ADC圖呈高信號(hào)