CT血管造影在大面積腦梗死并發惡性腦水腫的應用價值

王立強， 孫 勇， 王大維， 趙 新， 劉冬梅， 朱欣佚， 謝建軍

CT血管造影在大面積腦梗死并發惡性腦水腫的應用價值

王立強1， 孫 勇1， 王大維1， 趙 新1， 劉冬梅1， 朱欣佚2， 謝建軍1

目的探討CT血管造影評估大面積腦梗死致惡性腦水腫(MBE)的臨床可行性。方法回顧性分析56例大面積腦梗死患者。入院12 h內行CT平掃和CTA檢查。根據患者腦水腫程度不同，分成MBE組和非MBE組。分析兩組的臨床特征，利用NIHSS、ASPECT、CS評分，以確定MBE的危險因素。結果有21例患者診斷為MBE，3 m時與非MBE組比較預后不良。兩組NIHSS、ASPECT、CS評分比較有明顯的統計學差異。多因素Logistic回歸分析影響MBE的危險因素表明，基于CTA圖像測定的血管狹窄率≥70%、NIHSS評分>17和CS<2與MBE顯著相關。結論CT血管造影用于評估大面積腦梗死并發惡性腦水腫有一定的應用價值。

CT血管造影； 大面積腦梗死； 惡性腦水腫

頸內動脈遠端和大腦中動脈近端閉塞可導致大腦中動脈供血區的大面積梗死，能引起臨床癥狀迅速惡化和惡性腦水腫(malignant brain edema，MBE)形成，病死率接近80%[1]。在動脈閉塞后早期預測惡性腦水腫發生的風險對于選擇保守或手術治療非常重要。我們利用CT平掃和CT血管造影(computed tomography angiography，CTA)所獲取的圖像，以評估CTA預測大面積腦梗死致惡性腦水腫的臨床應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2009年1月～2016年12月，在我院神經科就診的急性腦梗死患者。大面積腦梗死納入標準[2]為：(1)累及大腦中動脈供血區域的大腦半球急性梗死；(2)發病12h內門急診行CT平掃和CTA檢查；(3)CTA圖像中證實頸內動脈遠端和/或大腦中動脈近端閉塞；(4)有完整的臨床資料，包括人口學特征、血管危險因素、并發癥、治療經過及結局等；(5)3 m時隨訪評估。排除標準為：(1)并發出血性腦卒中；(2)并發其他血管區梗死；(3)有影響神經系統狀態的合并癥，如癲癇發作或腦炎等。所有患者均簽署知情同意。

1.2 方法 患者行CT平掃和CTA檢查后均收住神經重癥病房，按照美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)對神經功能缺損進行評分。根據腦水腫程度不同，將患者分成MBE組和非MBE組。MBE組指：神經癥狀和意識水平惡化以及顱內壓急驟增高，頭部CT顯示中線移位超過透明隔5 mm，以及腦室受壓甚至閉塞[2]。臨床治療參考“急性缺血性腦卒中血管內治療中國專家共識”擬定方案[3]。根據患者發病特征及影像學特點在常規藥物治療的基礎上采用溶栓、動脈機械性取栓。并發腦水腫者給予脫水治療，出現中線移位甚至惡性腦水腫時，經家屬同意行去骨瓣減壓術。術后嚴密觀察神經功能及意識狀態變化。3 m時對患者進行隨訪評估，使用改良Rankin量表評分(modified Rankin scale score，mRS)標準。mRS≤2分為預后良好，mRS>2分為預后不良[4]。

1.3 CTA影像掃描流程 掃描采用TOSHIBA 64層螺旋CT掃描儀，先行頭部CT平掃排除出血性腦卒中。再追加碘海醇進行頭頸部的CTA檢查。覆蓋范圍從頸內動脈顱外段至顱頂，采取螺旋掃描方式。使用CT雙筒高壓注射器以5ml/s的速率經肘靜脈團注入碘海醇80ml。具體掃描參數為120 kV、300 mA，螺距0.923：1，層厚1 mm。

1.4 圖像分析

1.4.1 Alberta腦卒中早期診斷評分(Alberta Stroke Program Early CT Score，ASPECT) 在CT影像上選取大腦中動脈(middle cerebral artery，MCA)供血區2個層面的10個區域，各區域權重相同，均為1分[5]。ASPECTS評分為0～10分，7分或更低提示預后不良。

1.4.2 腦血管狹窄程度采用北美癥狀性頸動脈內膜切除術(north american symptomatic carotid endarterectomy trial，NASCET) 分級法 其公式：基于CTA圖像測定的血管狹窄率=(狹窄遠端正常直徑-狹窄段最窄直徑)/狹窄遠端正常直徑×100%。正常為0%；輕度狹窄≤29%；中度狹窄30%～69%；重度狹窄≥70%；閉塞100%[6]。

1.4.3 側支循環評分(Collateral Score，CS) 利用CTA-MIP成像評估CS，定義為0～3分，0=動脈供血區完全無血流灌注；1=側支循環小于正常供血的50%；2=側支循環大于正常供血的50%，血流灌注較正常差；3=側支循環等于或大于正常血流灌注[7]。

2 結 果

2.1 人口學資料 626例患者使用CT平掃診斷為急性腦梗死。其中，56患者滿足納入和排除標準。其中男性26例，女性30例。年齡41歲～76歲，平均年齡(67.8±13.7)歲。MBE組21例(37.5%)，非MBE組35例(62.5%)。MBE組和非MBE組發病年齡和入院成像平均時間相似。兩組性別、年齡、體重指數、發病時間、并發癥(糖尿病、高血壓、高脂血癥)情況相似。MBE組并發心房顫動多于非MBE組，差異有統計學意義(P=0.044)。入院時NIHSS評分，MBE組患者明顯高于非MBE組患者，差異有統計學意義(P=0.021)；以NIHSS評分>17為切點，MBE組患者明顯多于非MBE組患者，差異有統計學意義(P=0.044)(見表1)。

2.2 MBE組和非MBE組CTA成像比較 入院時的CTA成像顯示，頸內動脈合并大腦中動脈閉塞患者，MBE組多于非MBE組(61.9%，34.2%)。MBE組腦血管狹窄率≥70%的患者為71.4%，非MBE組為31.4%，兩組比較有明顯的統計學差異(P=0.004)。MBE組ASPECTS、CS評分比非MBE組明顯降低(ASPECTS：P=0.006；CS：P=0.002)；以ASPECTS≤6或CS<2為切點，兩組比較差異亦有統計學意義(P=0.001，P=0.013)。兩組給予靜脈注射rt-PA溶栓治療或機械性取栓相似。MBE組有5人行去骨瓣減壓術治療。24 h查CTA觀察大腦中動脈再通率，MBE組低于與非MBE組(9.5%比34.3%，P=0.038)。3 m時行mRS評分顯示，MBE組與非MBE組比較預后較差(mRS>2，P=0.026)：MBE組有8人(38.1%)死亡，非MBE組無死亡患者(見表2)。

2.3 影響MBE的非條件Logistic回歸分析 使用多因素Logistic回歸分析影響MBE的危險因素，調整年齡和性別后，結果表明基于CTA圖像測定的血管狹窄率≥70%、NIHSS評分>17和CS<2與MBE呈正相關(P<0.05)(見表3)。

3 討 論

大腦中動脈供血區發生急性大面積梗死后，由于腦組織受損范圍大，伴發的急驟顱內壓增高以及危及生命的惡性腦水腫均嚴重影響臨床預后[8，9]。

表1 MBE組和非MBE組一般臨床資料比較

注：*P<0.05

表2 MBE組和非MBE組CTA影像資料及治療比較

注：*P<0.05

表3 影響MBE多因素Logistic 回歸分析

注：*P<0.05

早期預測惡性腦水腫發生的風險對于改善疾病預后有重要意義。MRI彌散加權成像(DWI)是判斷腦水腫的有效方法，但MRI掃描耗時較長，一般不作為首選檢查[10]。因此，我們基于CT平掃及CTA圖像，以明確CTA可否用于預測急性腦梗死并發惡性腦水腫，為早期識別惡性腦水腫提供影像依據。

臨床上多使用ASPECTS評分來評價大腦中動脈供血區的早期缺血性改變和遠期預后。在急性腦梗死超早期，CT平掃和CTA源ASPECTS評分比較即有顯著性差異。由于CTA源ASPECTS評分沒有時間依賴性，與CT平掃相比，可更好地預測最終梗死范圍[11]。也有學者發現，臨床上使用ASPECTS評分用于評價腦實質的缺血性改變，并不能準確預測最終的梗死范圍[12]。我們的研究發現，MBE組和非MBE組的ASPECTS評分相比有明顯的統計學差異(P=0.006)。MBE組ASPECTS≤6分多于非MBE組患者(P=0.001)。但多因素logistic回歸顯示，ASPECTS≤6分用于預測惡性腦水腫無統計學意義(P=0.106)。因此，應結合其他的臨床及影像學資料，避免單獨使用ASPECTS評分，高估發生MBE的可能性。

CTA是評估腦血管狹窄的確切方法。我們發現，MBE組腦血管狹窄率≥70%的患者為71.4%，非MBE組為31.4%，兩組比較有明顯的統計學差異(P=0.004)。多因素logistic回歸顯示，血管狹窄率≥70%是惡性腦水腫的預測因素(P=0.015)。表明恢復正常的血液灌流可能對改善腦水腫有益。患者入院時基線NIHSS評分是判斷急性缺血性腦卒中預后最重要的預測指標。CTA圖像提示大腦中動脈閉塞患者NIHSS評分的均值較高，大腦中動脈M1段閉塞NIHSS的平均評分為14分以上，并與局限性前循環血管閉塞的相關性較大[13]。在我們的研究中，使用入院時NIHSS評分來評估神經功能的缺損程度，當NIHSS>17分時MBE的發病率較高(P=0.023)。多因素logistic回歸顯示，NIHSS>17分是惡性腦水腫的一項預測因素(P=0.021)。

研究證實，側支循環血液供應在判斷腦梗死預后中起重要作用。發生急性動脈閉塞后，幾分鐘內即可能出現不可逆的神經元損傷，而側支血流可預防梗死面積進一步擴大[14]。發病后24 h之內手術治療可顯著減少惡性腦水腫患者的病死率，改善神經功能的不良愈后。我們研究發現，MBE組CS<2的患者明顯多于非MBE組(P=0.013)。多因素logistic回歸顯示，CS<2是惡性腦水腫的預測因素(P=0.008)。研究也表明，發生頸內動脈近端閉塞后，在CTA圖像上可見側支血流的患者，發生惡性腦水腫的風險明顯低于側支血流明顯減少的患者。

在我們的研究中，MBE組和非MBE組給予靜脈注射rt-PA溶栓治療或機械性取栓相似。MBE組有3人行去骨瓣減壓術治療后存活。由于MBE組的CS評分較低，24 h大腦中動脈再通率，MBE組低于與非MBE組(9.5%比34.3%，P=0.038)。3 m行mRS評分顯示，MBE組預后差于非MBE組(mRS>2，P=0.026)；MBE組有8人(38.1%)死亡，非MBE組無死亡患者。這可能與部分MBE組患者未能及早接受手術治療有關。大規模前瞻性臨床研究表明，有MBE風險的患者在疾病早期甚至病情惡化前應及時接受外科減壓治療，可降低臨床死亡率，最大限度的保護神經功能[15]。

綜上所述，我們的研究表明，CTA用于評估大面積腦梗死并發惡性腦水腫有一定的臨床應用價值。CTA與其他影像資料如DWI在預測惡性腦水腫是否有相關性需要進一步研究明確。

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ApplicationvalueofmalignantbrainedemainmassivecerebralinfarctionobservedonCTangiography

WANGLiqiang，SUNYong，WANGDawei，etal.

(DepartmentofRadiology，YanjiaoPeople’sHospital，Sanhe065201，China)

ObjectiveTo investigate the feasibility of CT angiography in assessing malignant brain edema(MBE)caused by massive cerebral infarction.MethodsA retrospective analysis of 56 patients with cerebral infarction caused by massive cerebral infarction was conducted in this study. Non-enhanced CT scan and CTA performed in 12 h on admission. Patients were divided into two groups depending on the degree of edema. The clinical characters of the patients were analyzing to determine the risk factors of MBE according to The National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS)、Alberta Stroke Program Early Computed Tomography Score(ASPECT)and Collateral Score(CS).Results21 of the 56 patients (37.5%) had MBE，the clinical outcome of MBE was poor (mRS>2) than non-MBE group. NIHSS、ASPECT and CS in both groups showed significant statistical difference. Multivariable analyses adjusted for age and sex identified the independent predictors of MBE as：vascular stenosis rate higher than 70%、NIHSS score>17 and CS<2 on CTA.ConclusionCT angiography can be used to assess MBE caused by massive cerebral infarction.

CT angiography； Massive cerebral infarction； Malignant brain edema

1003-2754(2017)11-0988-04

2017-07-25；

2017-10-17

2016河北省衛計委科技支撐計劃項目(No. 201600105)

(1.河北省三河市燕郊人民醫院放射科，河北 三河 065201；2.東南大學附屬中大醫院中醫科，江蘇 南京 210009)

朱欣佚，E-mail：358661285@qq.com

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