椎-基底動脈擴張延長癥的FLAIR血管高信號與后循環腦卒中的相關分析

矣方圓， 位珊珊， 姜季委， 李艷玲， 王瑞萍， 商秀麗

椎-基底動脈擴張延長癥的FLAIR血管高信號與后循環腦卒中的相關分析

矣方圓1， 位珊珊2， 姜季委2， 李艷玲1， 王瑞萍1， 商秀麗2

目的探討椎-基底動脈擴張延長癥(VBD)患者的頭磁共振FLAIR序列血管高信號征(FVH)與后循環血流、管徑、動脈彈性的相關研究。方法收集2014年10月～2016年12月在遼寧省金秋醫院住院，年齡≥65歲，經MRI和MRA檢查確診VBD患者46例，依據臨床表現和磁共振彌散成像的檢查結果診斷為后循環腦梗死，分為梗死組(27例)，無梗死組(19例)。對兩組患者的MRI圖像基底動脈FVH等級與動脈直徑、血管形態、經顱彩色多普勒血流速度及動脈彈性進行統計分析。結果FVH在老年VBD患者的發生率為60.9%。VBD患者梗死組S型基底動脈較無梗死組多，兩組存在統計學差異(χ2=4.207，P=0.043)。基底動脈FVH征與血流平均速度、動脈搏動指數存在正相關(r分別為0.431、0.469，均P<0.05)，中重度的FVH征(FVH≥2級)與基底動脈直徑(r=0.506，P<0.05)弱相關。影像學上基底動脈FVH達到2級以上的梗死組較無梗死組在動脈管徑更大、平均血流速度更慢，差異存在統計學意義(t=2.330，P=0.035；t=2.245，P=0.041)。結論FVH征在VBD患者中出現率高。FVH征達到2級以上的VBD患者，預示基底動脈平均動脈血流速度(MFV≤20 m/s)減慢、動脈直徑增大，提示發生后循環腦卒中的風險增大。

椎-基底動脈擴張延長癥； 血管高信號征； 液體衰減反轉恢復序列

椎-基底動脈擴張延長癥(vertebrobasilar dolichoectasia，VBD)是由于椎-基底動脈擴張、延長、迂曲所引起的臨床綜合征，可能與面肌痙攣、腦積水、腦卒中，包括缺血性和出血性有關[1]。隨著對該病的研究，發現在磁共振液體衰減反轉恢復序列(fluid attenuated inversion recovery，FLAIR)存在基底動脈和/或椎動脈血管高信號征[2]。磁共振液體衰減反轉恢復序列血管高信號征(FLAIR vascular hyperintensity，FVH)最早在大腦中動脈狹窄的患者影像中被發現，當時認為該征[3～6]可能與慢性大血管狹窄和腔內血栓相關，預示局部血流速度減慢。目前對于VBD患者，FHV征是否也預示在后循環供血區血管血流速度減慢，且與基底動脈管徑、血管彈性是否具有相關性，尚無統一定論。本研究通過對合并后循環腦卒中和正常VBD患者的臨床和影像學圖像進行研究，進一步探討VBD患者的FVH征與血管的直徑、動脈流速及彈性的相關性。

1 對象和方法

1.1 研究對象 本研究選擇2014年10月～2016年12月在遼寧省金秋醫院神經內科就診，年齡≥65歲，均經MRI、MRA檢查，確診VBD患者46例。其中男32例(69.6%)，女14例(30.4%)，男女比例≈2.28：1。依照臨床癥狀和磁共振彌散成像是否存在新發病灶，將46例VBD患者分為急性后循環缺血性卒中組27例(以下簡稱梗死組)，無急性后循環缺血性卒中組19例(以下簡稱無梗死組)。VBD納入標準：(1)本研究參照GENIC研究[7]的標準，由兩名中級以上神經內科醫師在雙盲法下進行數據的測量和判定；(2)在腦橋中部水平測量基底動脈橫徑；根據基底動脈分叉高度評估延長程度：位于或低于鞍背，0分；低于或平鞍上池，1分；鞍上池和第三腦室底間，2分；達到或高于第三腦室，3分。根據基底動脈走行過程中最邊緣點位置評估迂曲程度：位于鞍背和斜坡正中，0分；中線至斜坡或鞍背邊緣，1分；斜坡或鞍背邊緣至邊緣，2分；位于邊緣以外或橋小腦角，3分。(3)若基底動脈直徑≥4.5 mm。且分叉高度≥2級或位置偏移度≥2級，診斷為VBD。

1.2 方法

1.2.1 動脈血流檢測 收集由兩名專業技師操作的顱內彩色多普勒檢查(在磁共振檢查后3 d內完成)，測量基底動脈的收縮期峰值血流速度(PSV)、舒張末期血流速度(EDV)、記錄平均血流速度(mean flow velocity，MFV)、搏動指數(pulsatility index，PI)。

1.2.2 影像學分析 采用飛利浦intera achieva 1.5 T超導型全身磁共振掃描儀，定位掃描基線為平行于胼胝體膝部與壓部連線，掃描范圍覆蓋全腦。每例患者均進行MRI或三維時間飛躍法磁共振血管成像(3D-TOF-MRA)檢查。MRI檢查上獲取軸向自旋回波序列T1WI、快速自旋回波序列T2WI、反轉恢復序列T2FLAIR和彌散加權序列DWI。層厚6 mm，間距1.2 mm，FOV分別為230 mm×181 mm、230 mm×230 mm、230 mm×182 mm、230 mm×230 mm，矩陣分別為340 mm×201 mm、384 mm×384 mm、352 mm×136 mm、152 mm×122 mm。MRA為三維時間飛躍法(3D-TOF)，三維采集快速梯度回波(SPGR)，掃描所得原始圖像使用MIP進行三維重建。層厚0.6 mm，FOV220 mm×191 mm，矩陣為368×191。成像層塊平行于聽眶線，成像范圍包括椎動脈(VA)的V4段，基底動脈(BA)的末段和全部大腦動脈的主要分支。

選取聽眶線水平位影像，MR電腦屏幕顯示圖像比率統一調至400%，應用鼠標于屏幕圖像上直接點取標記并進行距離測量，測量腦橋中部基底動脈(BA)和雙側入顱段椎動脈(VA)的動脈橫徑，數值精確至0.1mm，觀察基底動脈、椎動脈走行形態。在磁共振FLAIR序列，參照F?rster[2]評估基底動脈FLAIR像血管高信號征(FVH)程度分為：0級，表現為無血管高信號征；1級，血管壁旁薄層高信號；2級，血管壁旁厚層高信號；3級，血管高信號充填近整個管腔(見圖1)。按照不同等級FVH，分為無FVH(FVH征=0級)、輕度FVH(FVH征=1級)和中重度FVH(FVH征=2、3級)。

2 結 果

2.1 一般資料比較 梗死組中腦干梗死17(62.96%)例，小腦梗死3(11.11%)例，大腦后動脈供血區7(25.93%)例。梗死組平均年齡(71.07±4.67)歲(65～81歲)，無梗死組平均年齡(73.53±7.17)歲(65～87歲)。兩組在人口統計學和血管危險因素(吸煙、飲酒、血脂、冠心病、高血壓、糖尿病等)特征數據對比無顯著差異(見表1)。

2.2 影像學表現 兩組FLAIR序列血管高信號征陽性28例，占VBD患者的60.9%。其中梗死組FVH陽性19例、無梗死組FVH陽性 9例，兩組FVH陽性例數占各組比例分別為70.3%、47.4%。中重度FVH構成比梗死組顯著高于無梗死組(44.4% vs 21.1%)。而在輕度FVH中，兩組比率基本一致(25.9% vs 26.3%)。

比較中腦水平基底動脈直徑，梗死組為(4.98±0.29) mm，無梗死組為(4.77±0.25) mm，兩組在統計學上無差異(t=0.583，P=0.384)。分別比較兩組中不同等級FVH的基底動脈直徑，在無FVH和輕度FVH的基底動脈直徑，兩組無統計學差異。通過Spearman相關性分析，發現中重度FVH與VBD患者基底動脈直徑(r=0.506，P=0.046<0.05)存在相關性。對中重度FVH的基底動脈直徑進行比較(5.16±0.30 mm vs 4.78±0.21 mm，t=2.330，P=0.035)，梗死組基底動脈直徑較無梗死組更寬，兩組存在統計學差異(見表2)。

通過對MRA圖像的分析，發現VBD患者基底動脈形態呈C型、反C型、S型、J型。梗死組中各形態分別為10(37.1%)、5(18.5%)、8(29.6%)、4(14.8%)；無梗死組為6(31.6%)、7(36.8%)、1(5.3%)、5(26.3%)。對兩組基底動脈形態進行兩兩比較，發現梗死組S型基底動脈形態較無梗死組多，且兩組存在差異(χ2=4.207，P=0.043<0.05)。

2.3 FVH表現與血流動力學 在對兩組的MRI圖像及經顱彩色多普勒結果進行比較，應用Spearman相關性分析，發現VBD患者的基底動脈FVH與平均血流速度、動脈搏動指數(r=0.431，P=0.022；r=0.469，P=0.043)均存在相關性。梗死組無FVH的基底動脈平均血流速度與無梗死組無差異(-31.30±4.50 vs -32.84±12.61，t=0.359，P=0.726)。在輕度和中重度FVH中梗死組基底動脈平均血流速度(MVF)均較無梗死組減慢，兩組在輕度FVH無統計學差異(-25.83±6.11 vs -34.78±12.30，t=1.679，P=0.124)。當FVH等級達到中重度時，梗死組的平均血流速度≤20 m/s，較無梗死組明顯減慢，兩組存在統計學差異(-17.86±5.21 vs -26.50±10.39，t=2.245，P=0.041<0.05)。分別對無FVH、輕度和中重度FVH的基底動脈搏動指數(PI值)進行比較，兩組的PI值均無統計學差異(見表2)。

表1 梗死組與無梗死組在人口統計學和血管危險因素特征分析表

梗死組與無梗死組在人口統計學和血管危險因素比較P>0.05

表2 兩組不同等級FVH與基底動脈直徑、平均流速、動脈彈性比較

中重度FVH中梗死組基底動脈直徑、MFV與無梗死組比較P<0.05

3 討 論

顱腦MRI液體衰減反轉恢復序列血管高信號征(FLAIR vascular hyperintensity，FVH)是在T2FLAIR序列中蛛網膜下腔內點條狀高信號[3]。既往在對前循環供血區，尤其是顳葉、額葉及頂葉[8]的影像學研究中發現該現象。當時認為該現象與顱內大血管的狹窄(狹窄率≥50%)或閉塞高度相關[9]，而近來在對椎-基底動脈擴張延長癥(VBD)患者的磁共振影像學研究中，發現在后循環供血區擴張延長的基底動脈也同樣存在血管高信號現象。目前對VBD患者的血管高信號征與基底動脈血流流速、管徑等因素是否存在相關性，研究尚不確切。本研究發現在年齡≥65歲的VBD患者中FVH的發生率為60.9%，略低于F?rster等[2]報道63.6%的發生率，可能與年齡、血管危險因素、人種差異等因素相關。基底動脈S型占梗死組比率為29.6%，明顯高于無梗死組，提示血管迂曲程度越重，發生后循環卒中風險越高。

從基底動脈解剖結構來看，由于VBD患者的基底動脈擴張、延長，而與其連接的椎動脈V4段、小腦上動脈、大腦后動脈等主要分支位置相對固定。迂曲的基底動脈導致血液在管腔內流動呈層流，在縱向截面呈拋物線[10]。而Pico等[11]通過對VBD患者進行尸檢，發現擴張的動脈通常在血管迂曲大彎側管壁相對薄弱，動脈的伸長和成角可以在分支口形成拉伸和扭曲。而在雙側椎動脈匯合部血液尚未充分混合，血流會更多的貼著同側管壁上行，越接近血管壁流速越慢[12]。可能是導致VBD出現血管高信號征的原因[2]。通過對VBD患者影像學研究，發現部分患者的FVH征并非均勻的高信號。通過對基底動脈的流體動力學分析[10]認為迂曲的基底動脈在大彎側可能由于血流沖擊，存在一定程度的血流加速，而小彎側可見血流減速的現象，這也解釋了一側信號更高的現象。

本研究發現MRI圖像FVH等級達到2級以上與中腦水平基底動脈直徑存在相關性，這與F?rster研究一致[2]，但FVH1級與基底動脈直徑無相關性。該征與基底動脈平均血流速度、PI值均存在相關性。本研究發現梗死組基底動脈FVH為0或1級的管腔直徑、平均動脈血流速度和動脈彈性較與無梗死組無差異，提示管壁旁無高信號和僅存在薄層高信號并不預示VBD患者血管直徑更寬、平均血流速度更慢、血管彈性越差。而在FVH達到2級以上的梗死組VBD患者較無梗死組基底動脈直徑明顯增寬(直徑≥5 mm)，且管腔內平均血流速度明顯減慢(MVF≤20 m/s)。有研究指出VBD患者血流速度減慢與后循環缺血性腦卒中相關[13]，可能由于隨著VBD患者管徑增寬、血流速度減低達到一定程度，同時在MRI圖像可以看到基底動脈血管壁旁出現厚層或充填近整個管腔的高信號，導致后循環腦卒中的發生，且可能預后較差。經顱多普勒檢查PI值是評估動脈的順應性和彈性的指標。由于VBD患者基底動脈管腔擴張迂曲，動脈中層存在破壞，內部彈性膜多間隙[14]，造成動脈彈性減低[15]，且PI值與動脈血流速度的變化密切相關[16]，FVH現象提示血流速度減慢，這也間接解釋本研究FVH與PI存在相關性。但本研究梗死組在FVH達到2級以上的PI值與無梗死組無差異，僅較FVH0或1級的PI值略低。可能由于選取樣本量較小，仍需進一步研究。

總之，椎-基底動脈擴張延長癥患者FLAIR影像血管高信號征與基底動脈直徑、平均動脈流速、動脈彈性相關。達到2級以上FVH可能預示基底動脈血流速度明顯減慢(≤20 m/s)、管腔直徑更大(≥5 mm)，且提示后循環梗死風險更大，且預后可能較差。

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Therelatedanalysisofthefluidattenuatedinversionrecoveryvascularhyperintensityandposteriorcirculationstrokeinvertebrobasilardolichoectasia

YIFangyuan，WEIShanshan，JIANGJiwei，etal.

(DepartmentofNeurology，JinqiuHospitalofLiaoningProvince，Shenyang110016，China)

ObjectiveTo investigate the study of the fluid attenuated inversion recovery vascular hyperintensity (FVH) and posterior circulation blood flow，vessel radius and arterial elasticity in patients with vertebrobasilar dolichoectasia(VBD).MethodsWe identified 46 patients with VBD，the age of 65 or higher，diagnosed by MRI and TOF MRA examination，collected in Jinqiu hospital of Liaoning province from October 2014 to December 2016.On the basis of clinical symptoms，magnetic resonance imaging to diagnose the existence of posterior circulation stroke，the patients divided into infarction group (27 cases) and non-infarction group (19 cases). The FVH grades of MR images with basilar arterial diameter，vascular morphology，the blood flow velocity and the arterial elasticity of the cranial color doppler，and the data of two groups were statistically analyzed.ResultsFVH demonstrated in 60.9% of the patients with VBD in older. The S-type basilar artery of VBD patients in infarction group was more than the non-infarction group，and there were statistical differences (χ2=4.207，P=0.043). The mean flow velocity，pulsatility index of basilar artery had positive correlation with FVH (rwere 0.431，0.469，P< 0.05)，and basilar artery diameter had low correlation with higher FVH grade (2 and 3) (r=0.506，P< 0.05). A higher FVH grade in infarction group had larger diameter and lower mean flow velocity in comparison to non-infarction group，and the statistical differences(t=2.330，P=0.035；t=2.245，P=0.041).ConclusionFVH was a high ratio in patients with VBD. FVH achieved more than grade 2 indicated that the mean flow velocity of basilar artery (MFV 20 m/s or less) slow down，artery diameter increases. That prompted the occurrence of increased risk of post-circulation stroke.

Vertebrobasilar dolichoectasia； Vascular hyperintensity； Fluid attenuated inversion recovery

1003-2754(2017)11-0977-05

2017-09-10；

2017-10-12

國家自然基金項目(No. 81100243、No. 81502181)；遼寧省科技廳科學技術計劃項目(No. 2011225020)；遼寧省教育廳基金項目(No. L2013296)；沈陽市科技計劃項目(No. 17-230-9-17)

(1.遼寧省金秋醫院神經內科，遼寧 沈陽 110016；2.中國醫科大學附屬第一醫院神經內科，遼寧 沈陽 110003)

商秀麗，E-mail：shang_zhao@sohu.com

R743

A

FVH1級：1a-1c，女，72歲，VBD患者，BA管壁旁薄層高信號；FVH2級：2a-2c，男，80歲，BA管壁旁厚層高信號；FVH3級：3a-3e，男，68歲，BA、L-VA高信號充填近整個管腔