基于文獻的中醫“治未病”臨床應用現狀及思考

楊燕 熊婕 彭錦 尹愛寧

摘要：目的 分析中醫“治未病”臨床應用現狀及存在的問題，并提出相應對策。方法 計算機檢索2013年1月1日-2017年12月31日中國知識資源總庫（CNKI）、中國學術期刊數據庫（萬方數據）、中文科技期刊數據庫（維普網）中運用中醫“治未病”思想的臨床對照觀察研究文獻。對納入文獻防治人群、干預方法、效果評價標準、使用頻次等情況進行分析。結果 共納入文獻203篇，涉及受試者37 104例。“既病防變”“瘥后防復”方面文獻以常見慢性病及其并發癥居多，“未病先防”文獻涉及亞健康（28.08%）、健康（2.46%）人群。干預方法包括藥物調治、中醫特色療法、健康管理、飲食調養、運動調養、心理調養等，以藥物調治為主。效果評價標準多采用疾病療效評價標準，其構成指標主要包括證候癥征指標、生物學指標、量表測評指標、結局指標，以“證候/癥狀/體征”最常見（77.66%）。結論 中醫“治未病”臨床應用廣泛，目前研究主要存在對健康人群的研究文獻報道較少、干預方法多樣但缺乏循證依據、效果評價指標多照搬套用疾病評價指標體系、效果評價標準滯后等問題。

關鍵詞：治未病；對照觀察；文獻計量學

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.11.019

中圖分類號：R2-05；R211 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2018）11-0087-05

Abstract： Objective To analyze the clinical application status and existing problems of TCM “preventive treatment of diseases”； To propose corresponding countermeasures. Methods Contrast observation literature about application of TCM “preventive treatment of diseases” in CNKI， Wanfang Database and VIP from 1st January of 2013 to 31st December of 2017 was retrieved by computers. Prevention and treatment of people， intervention methods， evaluation criteria， frequency of use， etc. in the literature were analyzed. Results Totally 203 articles were included， involving 37 104 cases. The prevention and treatment of diseases were mostly caused by common chronic diseases and their complications. The prevention and treatment of “the undiseased” involved sub-healthy （28.08%） and healthy （2.46%） people. Intervention methods included medicine treatment， TCM treatment， health management， diet， sports rehabilitation， psychological rehabilitation， etc.， and medicine treatment was the main method. The evaluation criteria mostly adopted disease efficacy evaluation criteria. The constituent indicators mainly included syndrome symptom indicators， biological indicators， scale evaluation indicators， and outcome indicators. The most common were syndrome/symptoms/signs （77.66%）. Conclusion The clinical application of TCM “preventive treatment of diseases” is widely used. At present， problems， such as few research reports on healthy people， diverse intervention methods butlack of evidence-based evidence， evaluation indicators the same as disease evaluation index system， and lagging effect evaluation standard still exist.

Keywords： preventive treatment of diseases； contrast observation； bibliometrics

隨著疾病醫學向健康醫學的轉變，以預防為主的醫療模式越來越得到認同。中醫“治未病”思想源遠流長，是中醫預防醫學與臨床醫學的結晶，它包涵“未病先防”“既病防變”“瘥后防復”3個核心內容[1]，其應用對國民健康的提高和中醫學的發展具有重要意義。近年來，中醫預防保健特色優勢受到我國政府高度重視，相關政策陸續出臺。“治未病”思想已逐步成為研究熱點，并被廣泛應用于多種疾病的預防、診治與康復工作當中。本研究對基于“治未病”思想的對照觀察研究文獻所防治疾病、干預方法、評價標準及評價指標等進行分析，為中醫“治未病”思想研究和應用提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 數據來源

計算機檢索中國知識資源總庫（CNKI）、中國學術期刊數據庫（萬方數據）、中文科技期刊數據庫（維普網）。檢索策略：CNKI為SU = '治未病' AND TI =

（'干預'+'應用'+'臨床'+'效果'+'觀察'+'隨機'+'影響'+'治療'+'試驗' ） AND AB = （'中醫'+'中西醫'）；萬方數據為主題：（治未病）*題名：（干預+應用+臨床+效果+觀察+隨機+影響+治療+試驗）*摘要：（中醫+中西醫）；維普網為R = "治未病" * （T=（干預+應用+臨床+效果+觀察+隨機+影響+治療+試驗）） * （R = （中醫+中西醫））。檢索時間范圍：2013年1月1日-2017年12月31日。檢索日期：2018年3月2日。

1.2 納入與排除標準

納入基于中醫“治未病”思想的對照觀察研究文獻。排除標準：重復發表文獻；研究主題與基于中醫“治未病”思想的對照觀察研究無關的文獻；新聞報告類及會議通知文獻；理論探討文獻、醫家實踐經驗分享或個案相關文獻。

1.3 數據錄入

采用Excel2010對搜集并整理好的文獻進行處理和錄入。提取文獻的題目、研究范圍及應用人群、研究例數、干預方法、效果評價標準、標準構成指標等資料，建立相應數據庫。

1.4 數據分析

采用SPSS11.0軟件建立統計數據庫，對納入文獻所防治人群、干預方法、效果評價標準使用的類型及項目、使用頻次等情況進行分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

經篩選，共納入基于“治未病”思想的對照觀察研究文獻203篇，涉及受試者37 104例。

2.2 防治范圍及應用人群情況

203篇文獻包括“既病防變”“瘥后防復”方面文獻141篇（69.46%）、“未病先防”方面文獻62篇（30.54%）。

“既病防變”“瘥后防復”方面文獻以常見慢性病及其并發癥研究為主，達69篇（33.99%），包括高血壓、糖尿病、腦卒中、冠心病、代謝綜合征、糖尿病并發癥、高脂血癥、高尿酸血癥、動脈硬化等。涉及各疾病系統，如呼吸系統（反復呼吸道感染、慢性支氣管炎、支氣管哮喘、慢性咳喘、慢性阻塞性肺疾病、變應性鼻炎等）、消化系統疾病（腸易激綜合征、非酒精性脂肪肝、慢性肝炎、胃功能失調等）、骨科疾病（頸椎病、腰椎病、膝骨關節炎、腰椎間盤突出、骨質疏松癥、骨折等）、婦科疾病（多囊卵巢綜合征、盆腔炎性包塊、習慣性流產、乳腺增生病、不孕、痛經等）及其他（肛腸病、混合痔術后尿潴留、尿潴留、復發性口腔潰瘍、腦損傷、腦癱、類風濕關節炎、慢性腎衰竭、抑郁癥等）。

“未病先防”方面文獻主要涉及亞健康人群（57篇，28.08%，包括體質偏頗、睡眠障礙、疲勞、肥胖、便秘、高血壓前期、糖尿病前期、腰腿痛等）和健康人群（5篇，2.46%，包括孕產婦、育齡人群、圍產期女性等）。

2.3 干預方法分布情況

納入文獻提及“治未病”干預方法866次，主要包括藥物調治（21.02%）、健康管理（20.44%）、飲食調養（15.94%）、運動調養（13.74%）、中醫特色療法（13.28%）、心理調養（9.24%）、起居調養（4.04%）等。其中以藥物調治為主，包括中藥內服、西藥、中藥外用，而中醫特色療法涵蓋推拿按摩、針刺、灸法、穴位埋線、穴位貼敷、穴位注射、刮痧、拔罐等（見表1），表明“治未病”思想指導下的干預方法具有多手段、多途徑的特點。同時使用2種以上干預措施的文獻達189篇（93.10%），可見“治未病”思想的實踐應用是一種典型的復雜干預過程，體現中醫藥多維度干預特點。

2.4 效果評價標準應用情況

納入文獻明確提及效果評價標準的有94篇（46.31%）。使用最多的評價標準為2002年版《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[2]（31篇，32.98%），其次為1994年版《中醫病證診斷療效標準》[3]（10篇，10.64%）、2009年版《中醫體質分類與判定》[4]（4篇，4.26%），采用1993年版《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]、1998年版《單純性肥胖病療效評定標準》[6]、1997年版《中華醫學會耳鼻咽喉科學分會變應性鼻炎診斷標準及療效評定標準》[7]、2000年版《便秘診療暫行標準》[8]均為1篇（1.06%）。此外，有27篇文獻（28.72%）采用自擬標準，18篇文獻（19.15%）采用西醫標準或其他。

2.5 效果評價標準的指標構成情況

94篇中醫“治未病”文獻干預效果評價標準的指標包含證候癥征指標、生物學指標、量表測評指標及結局指標4大類，生物學指標包括實驗室指標、影像學指標、生理學指標等，量表測評指標包括心理狀態、生存質量、功能活動、滿意度、健康認知等，結局指標包括復發率、轉歸、發生率、不良事件/并發癥發生率、控制率等。其中證候/癥狀/體征使用頻率最高（77.66%）。見表2。

3 討論

3.1 針對健康人群“未病先防”研究不足

中醫“治未病”思想包括“未病先防”“既病防變”“瘥后防復”，充分體現了以健康為核心、積極主動的全程防治理念。目前基于“治未病”思想的應用研究仍更多集中于“已病”階段，除運用到常見慢性病中，也可見于臨床各科，涵蓋消化科、婦科、骨科及呼吸科等方面。“治未病”思想應用于亞健康研究的關注度也較高，這符合當前“防治重心前移”的戰略要求。然而，應用“治未病”思想開展的針對健康人群的應用研究少有報道，僅占2.46%。

歷代醫家均強調“未病先防”的重要意義，認為“與其救療于有疾之后，不若攝養于無疾之先”，“以方藥治已病，不若以起居飲食攝于未病”。因此，中醫“治未病”相關研究不應該僅停留在臨床疾病治療的階段，而應著眼于整個疾病發生發展的全程或人生命生長的全程，把養生、防治和康復融為一體，多層次、多維度、多方面采取措施，控制疾病的發生發展，構建全人、全程個性化健康促進的治未病模式。

3.2 干預方法多樣但缺乏循證依據

目前中醫“治未病”文獻常用干預方法主要有藥物調治及非藥物調治，藥物調治涉及中藥與聯用西藥，非藥物調治包括健康管理、中醫特色療法、飲食調養、運動調養、心理調養、起居調養等，且多聯合應用，充分體現了其多途徑、多靶點、復雜干預的特點。然而，目前應用的“治未病”干預手段大多從中醫理論角度來推測其有效性，遠未達到以“據”服人的程度，且干預手段缺乏針對性[9]。干預手段與預防療效相關性尚未闡明，相關研究亟待開展。這導致面對某一具體健康問題時，往往由于可供選擇的方法太多而隨意性較大，缺乏針對性及相關規范，使其推廣受到局限。

建議參考當前國際公認的科研方法，采取嚴謹、科學的研究方法篩選特異性的干預方法，明確干預方法的優勢定位和治療特點，并驗證這些方法的安全性，從而為其科學、合理、精準的臨床應用提供高質量循證醫學證據。

3.3 缺少準確的效果評價指標

指標是評價的基石，選取和使用指標的方法不當，會使研究從一開始便走入誤區，最終得到的評價結論價值降低甚至誤導臨床工作[10]。中醫“治未病”思想應用的“復雜干預”特點決定其效果評價指標應是多維綜合的指標體系。目前中醫“治未病”干預效果評價由多維度指標構成，包括證候癥征指標、生物學指標、量表測評指標及結局指標。評價指標更偏向于功能性指標，如證候/癥狀/體征療效、生存質量、功能活動、體質評估等，部分文獻應用復發率、發生率、轉歸等結局指標，評價工具多選用有關量表，存在評價標準不統一、受檢查者主觀判斷影響大、可重復性差等缺點。部分文獻套用西醫評價體系，無法準確說明中醫研究的有效性和科學性，不能完全貼合治未病效果評價的需求。今后應重視相關臨床療效結局評價指標的研究。

中醫“治未病”效果評價指標體系應符合其自身理論特點和宗旨，借鑒現代醫學的評價指標，合理選取治未病干預不同層次的效果評價指標。首先，對于疾病狀態人群，多選用目前臨床上公認的疾病常規療效評價體系。其次，對于健康、亞健康狀態人群的效果評價，多以功能狀態指標為主，選擇符合中醫藥特色如整體優勢和療效優勢、尤其是改善痛苦和不適的評價指標，全面考慮疾病對患者精神、情緒、心理、工作能力、社會職能以及生活方式的影響，甚至對社會衛生經濟的影響。恰當選用有關量表，如生活質量量表、中醫體質評定量表、中醫證候評價量表等，同時應強化具有中醫特色的功能狀態量表的研究。此外，可引入人體內環境相關指標，如腸道菌群指標、代謝組學指標、分子生物學指標等。最終構建符合中醫“治未病”自身特點，客觀與主觀相結合、定性與定量相結合、自評與他評相結合、近期與遠期相結合、靜態與動態相結合的連續、多維的治未病分級評價指標體系。

3.4 效果評價標準滯后，不符合其自身理論特點

近年來中醫“治未病”服務需求不斷增長，但其干預效果評價標準滯后，多延用舊版公認標準。2002年《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》使用率最高，最新使用標準為2009年《中醫體質分類與判定》，使用率僅為4.26%。目前中醫“治未病”干預效果評價所采用的標準多為疾病療效評價標準，而中醫“治未病”思想不僅應用于疾病狀態人群，也應用于亞健康、健康人群，故目前使用的標準不能完全貼合其效果評價的需求。部分研究療效評價標準并不明確，也有少數學者試圖通過自擬標準來探索適合中醫“治未病”特點的干預效果評價方法，提示中醫“治未病”干預效果評價標準尚未規范統一，研究結果的可重復性較差。

標準是構成國家核心競爭力的基本要素，是規范經濟和社會發展的重要技術制度[11]。中醫藥“一帶一路”路徑打通，標準化需伴行，向世界全方位展現中醫學的特色和精髓。故建立規范的、具有中醫藥自身特色且為國內外同行認可和接受的中醫治未病干預效果評價標準是當前亟待解決的關鍵問題，是新形勢下推動中醫藥治未病發展的必由之路。唐代醫家孫思邈提出“上醫醫未病之病，中醫醫欲病之病，下醫醫已病之病”，將人群分為“未病”“欲病”“已病”3個層次。故可根據“未病”的多層次性特點構建系統性分層的效果評價標準體系。對已發布標準進行集中復審，結合“治未病”思想自身特點，進一步優化其標準體系。

由于“治未病”理念與養生、預防、保健、康復、亞健康等相關概念的界限尚不清晰，本研究僅整理明確提及“治未病”思想的文獻，對于未明確提及“治未病”思想，但內容實質體現“治未病”內涵的文獻暫未納入。后續研究可進一步擴大檢索范圍，對體現該思想的文獻進行深入分析。

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