通絡開痹片結合微波治療對膝骨關節炎患者血清中抵抗素水平的影響

丁羅賓 趙 佳 李太行 曹 光 呂 哲 關 健

(河北省石家莊市第三醫院關節外科，河北 石家莊 050011)

通絡開痹片結合微波治療對膝骨關節炎患者血清中抵抗素水平的影響

丁羅賓 趙 佳1李太行 曹 光2呂 哲3關 健△

(河北省石家莊市第三醫院關節外科，河北 石家莊 050011)

目的觀察通絡開痹片結合微波治療對膝骨關節炎(KOA)患者血清中抵抗素水平的影響。方法將86例KOA患者隨機分為2組，治療組43例予通絡開痹片結合微波治療，對照組43例予非甾體類抗炎藥口服及關節內注射玻璃酸鈉。2組均治療2周，比較2組治療前后血清中抵抗素水平、西安大略及麥克馬斯特大學(WOMAC)骨關節炎指數評分及疼痛視覺模擬評分(VAS)。結果治療組治療后WOMAC骨關節炎指數疼痛評分較治療前下降(P<0.05)，關節僵硬評分、肢體功能評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療組治療后WOMAC骨關節炎指數疼痛評分低于對照組(P<0.05)。治療組治療后VAS評分降低(P<0.05)，治療組治療后VAS評分低于對照組(P<0.05)。治療組治療后抵抗素水平降低(P<0.05)，對照組治療后抵抗素水平升高(P<0.05)；治療組治療后抵抗素水平低于對照組(P<0.05)。結論通絡開痹片結合微波治療可降低KOA患者血清中抵抗素水平，提示抵抗素水平的下降在KOA發展過程中可能發揮了保護性作用。

骨關節炎，膝；通絡；微波；中藥療法

膝骨關節炎(knee osteoarthritis，KOA)是一種慢性退行性疾病，其特征為滑膜炎性增生、關節軟骨破壞、軟骨下骨硬化或囊變、關節邊緣骨贅增生[1]。KOA屬中醫學“痹證”范疇，患者多為中老年人，其發病率僅次于心血管疾病，嚴重影響患者身體健康和關節功能。老年患者多筋骨失養，肝腎不足，濕邪侵犯關節，氣血不暢，故而關節痹阻。隨著人口老齡化和肥胖者的增加，到2025年KOA發病率會增加40%[2]。因此，對KOA進行有效的治療極為迫切。美國骨科醫師協會(American academy of orthopaedic surgeons，AAOS)指南基于循證醫學證據推薦的治療方法包括：①保守治療，包含自我疼痛控制、力量鍛煉、有氧活動以及神經肌肉訓練；②藥物治療，包含非甾體類抗炎藥、曲馬多等藥物；③手術治療，包含關節截骨矯形、關節置換[3]。臨床中常使用祛風通絡的中成藥物及理療等手段治療，如通絡開痹片可祛風通絡，活血散結，而微波治療作為藥物治療的一種有效補充，為不能耐受藥物治療的患者提供了一種替代選擇。近年來，抵抗素因其在肥胖及糖尿病中介導的胰島素抵抗作用引起學者注意。多項研究表明，抵抗素可由多種免疫細胞分泌并具有許多促炎因子的特性，這在KOA發生發展過程中可能發揮了極其重要的作用[4-5]。2015-06—2016-12，我們采用通絡開痹片結合微波治療KOA 43例，并與常規西醫治療43例對照，觀察對患者血清中抵抗素水平的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準 所有入選患者均符合美國風濕病學會的診斷標準[6]：①1個月來大多數時間有膝痛；②骨贅形成；③年齡≥50歲；④晨僵<30 min；⑤關節活動時有骨摩擦音。滿足①+②條或①+③+④+⑤條者可診斷為KOA。對KOA影像學評價采用K-L分級標準[7]:0級，正常；Ⅰ級，關節間隙可疑變窄，有輕微骨贅；Ⅱ級，關節間隙輕度變窄，有明顯骨贅；Ⅲ級，軟骨下骨硬化表現，關節間隙中度變窄；Ⅳ級，關節間隙嚴重變窄，大量骨贅，軟骨下骨硬化，嚴重畸形。以上由同一名經驗豐富的影像學專家負責評價。

1.1.2 納入標準 符合上述診斷標準；患者知情同意；該研究得到河北省石家莊市第三醫院倫理委員會的批準。

1.1.3 排除標準 患有全身炎癥反應綜合征或自身免疫性疾病、類風濕性關節炎、創傷性關節炎、關節感染、痛風性關節炎、炎癥性腸病關節炎、關節創傷、惡性腫瘤；有皮質類固醇藥物使用史。

1.2 一般資料 全部86例均為河北省石家莊市第三醫院關節外科就診的KOA患者，隨機分為2組。治療組43例，男20例，女23例；年齡50～73歲，平均(60.7±9.9)歲；病程1～12個月，平均(6.8±1.0)個月；K-L分級：Ⅱ級14例，Ⅲ級16例，Ⅳ級13例；左膝21例，右膝22例。對照組43例，男19例，女24例；年齡50～75歲，平均(61.2±10.1)歲；病程為1～11個月，平均(6.2±0.9)個月；K-L分級：Ⅱ級14例，Ⅲ級17例，Ⅳ級12例；左膝20例，右膝23例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 予通絡開痹片結合微波治療。通絡開痹片(河北通絡藥業有限公司，國藥準字Z19990061)3片，每日1次晚飯后服。微波治療儀(MT3D型，日本Osaka Minato Medical Science公司)治療。探頭對準膝關節部位，輸出功率400 W，采用連續照射模式，照射距離7 cm，照射時間30 min，每日1次。

1.3.2 對照組 予常規西醫治療，予酮咯酸氨丁三醇膠囊(山東新時代藥業有限公司，國藥準字H20052633)30 mg，每日1次口服；關節內注射玻璃酸鈉注射液(上海昊海生物科技股份有限公司，國藥準字H20051838)3 mL，每周1次，患者取臥位，膝關節常規消毒后，取髕骨上緣水平線與髕骨外緣垂直線的交點為穿刺點，抽吸關節積液后緩慢注入玻璃酸鈉，拔針后貼無菌敷料覆蓋針孔，膝關節屈伸4～5次使藥液均勻填充關節腔。

1.3.3 療程 2組均連續治療2周。

1.4 觀察指標 ①2組治療前后均采用西安大略及麥克馬斯特大學(WOMAC)骨關節炎指數評分[8-9]評價癥狀嚴重程度。WOMAC骨關節炎指數總分分值介于0～96分之間，其中疼痛分值介于0～20分之間，僵硬分值介于0～8分之間，肢體功能分值介于0～68分之間，分值越高表明癥狀越嚴重；②2組治療前后均抽取靜脈血，采用酶聯免疫吸附法檢測血清中抵抗素水平，試劑盒購自韓國AdipoGen公司；③2組治療前后采用疼痛視覺模擬評分法(VAS)評估患者疼痛情況，用0～10共11個數字表示，0分表示無痛，10分代表劇痛，患者根據自身疼痛程度進行評分，1～3分表示能夠忍受的輕微疼痛，4～6分代表疼痛程度會影響睡眠，7～10分意為疼痛難忍并影響食欲及難以入睡。

2 結 果

2.1 2組治療前后WOMAC骨關節炎指數評分比較 見表1。

表1 2組治療前后WOMAC骨關節炎指數評分比較 分(中位數)

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表1可見，治療組治療后WOMAC骨關節炎指數疼痛評分較治療前下降，差異有統計學意義(P<0.05)，關節僵硬評分、肢體功能評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。對照組治療前后疼痛評分、關節僵硬評分、肢體功能評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療組治療后WOMAC骨關節炎指數疼痛評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 2組治療前后VAS評分比較 見表2。

由表2可見，治療組治療后VAS評分降低，差異有統計學意義(P<0.05)。對照組治療前后VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療組治療后VAS評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 2組治療前后VAS評分比較 分

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

2.3 2組治療前后抵抗素水平比較 見表3。

組 別n治療前治療后治療組4313．3±1．17．5±0．9?△對照組4312．9±1．315．6±1．2?

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表3可見，治療組治療后抵抗素水平降低，差異有統計學意義(P<0.05)；對照組治療后抵抗素水平升高，差異有統計學意義(P<0.05)。治療組治療后抵抗素水平低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

目前，KOA發病的具體原因及疾病轉歸仍未完全明了，KOA隨年齡增長發病率逐漸增高，依賴患者臨床表現及影像檢查并不能早期診斷這一疾病，如何檢測KOA的早期病理改變對于疾病的診斷、治療與預防至關重要。目前研究發現，脂肪因子即為一種能夠反映這一病理變化的生物學標志物[10]，在疾病早期干預則能大大提高患者的生活質量。非甾體類抗炎藥等藥物在KOA治療中應用較多，但長期應用又會有胃腸道潰瘍等不良反應等可能，導致部分患者無法耐受。玻璃酸鈉在關節滑液有分布，常用于KOA、肩關節周圍炎等疾病，可潤滑關節、緩解關節疼痛，但反復關節穿刺如消毒不規范則有關節感染風險。因此臨床中常會使用祛風通絡的中成藥物及理療等手段。

中醫學認為KOA屬痹證范疇，《類證治裁·痹證》:“正氣為邪所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹。”“正氣存內，邪不可干”，衛外不固是導致痹證的內在因素，易受風、寒、濕等侵襲，使關節、肌肉、經絡痹阻而形成痹證，以肌肉、筋骨、關節發生痠痛、屈伸不利、重著等為主要臨床表現。痹證治療的基本原則是祛風、散寒、除濕、清熱以及活血通絡，根據病邪偏勝之不同而酌情應用。通絡開痹片具有祛風通絡、活血散結的功效，用于寒熱錯雜、瘀血阻絡所致的關節疼痛、腫脹，方中馬錢子通絡止痛，散結消腫，用于治療風濕頑痹，麻木癱瘓，跌仆損傷，癰疽腫痛，為君藥。全蝎熄風鎮痙，攻毒散結，既能增強馬錢子攻毒散結、通絡止痛的效力，又能達到解除馬錢子不良反應—驚厥的目的，川牛膝逐瘀通經，通利關節，二者共為臣藥。荊芥、防風、木瓜、當歸、紅花共為佐使藥，防風既能解表祛風，又能勝濕止痛；當歸、紅花通血脈，利關節，止痹痛，補肝腎，理筋骨，祛邪兼扶正；木瓜“益筋走血，療腰膝無力”，有較好的舒筋活絡化濕作用；荊芥發表祛風。微波理療具有補腎活血、祛風散寒之效，通過高頻電磁產熱使毛細血管擴張，能夠增強局部血運、減輕局部炎癥及腫脹[11]，有助于關節慢性炎癥的減退，減少滲出積液，改善KOA患者的關節浸潤、粘連，達到消炎止痛的臨床效果。二者共用達到緩解疼痛的治療目的。

脂肪因子如抵抗素、瘦素、脂聯素、內脂素等，可以在KOA患者的關節滑液中檢測到，在多種免疫及炎癥反應過程中發揮作用。Gandhi等[12]研究表明關節滑液中脂聯素與瘦素之間濃度比率和患者受累關節的疼痛癥狀可能有關。Massengale等[13]研究發現血清中瘦素濃度與指間關節慢性骨關節炎(OA)的疼痛強度有關。目前對于抵抗素仍缺乏足夠的相關研究。有研究報道OA患者血清中抵抗素濃度與滑膜炎癥程度的組織學分級呈正相關[14]。KOA患者髖關節液中抵抗素、脂聯素、內脂素水平較膝關節液中濃度明顯要高，而膝關節液中瘦素水平較髖關節液明顯要高[15]。抵抗素是由脂肪細胞和巨噬細胞分泌的一種二聚體蛋白，并具有胰島素抵抗作用[16]。多種促炎因子如白細胞介素1(IL-1)、IL-6、腫瘤壞死因子α(TNF-α)可使人外周血單核細胞中抵抗素mRNA高表達[17]。在體外培養實驗中抵抗素會抑制蛋白多糖及Ⅱ型膠原蛋白的產生[18]。抵抗素會促進炎癥因子如IL-6、TNF-α、前列腺素E2(PGE2)的合成[19]。由此可見，抵抗素在KOA的發生發展過程中起到非常重要的作用。通絡開痹片結合微波治療KOA患者后，血清中抵抗素水平明顯下降，疼痛評分明顯下降，患者疼痛癥狀明顯改善，WOMAC骨關節炎指數疼痛評分、VAS評分均明顯降低，據此我們推斷抵抗素水平的下降在KOA發展過程中可能發揮了保護性作用。而對照組治療后抵抗素水平升高，推測其可能與局部穿刺的有創操作有關，但仍需我們更深入的探究。

綜上，通絡開痹片結合微波治療KOA取得較好臨床效果，改善了患者的癥狀，但仍有一些不足之處：本試驗中并沒有引入一個健康對照組，其次試驗沒有隨訪患者在接受治療后的長期效果。我們通過能夠反映關節滑膜軟骨組織代謝和病理過程的生物標志物進行檢測，對于早期診斷OA、判斷疾病發展、轉歸，以及預測治療效果有非常特殊的意義，但目前的研究要實現早期疾病診斷或輔助早期疾病診斷的目標，仍需要我們進行更多的實驗研究及臨床研究。

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10.3969/j.issn.1002-2619.2017.11.023

R684.3

A

1002-2619(2017)11-1691-04

△ 通訊作者：河北省石家莊市第三醫院關節外科，河北 石家莊 050011

1 河北省血液中心配型科，河北 石家莊 050071

2 河北省石家莊市第二醫院微創外科，河北 石家莊 050051

3 河北醫科大學第二醫院耳鼻喉科，河北 石家莊 050000

丁羅賓(1986—)，男，主治醫師，碩士。研究方向：關節疾病的診斷與治療。

2017-06-18)

李珊珊)