刃針閉合松解聯合靜力訓練法治療髕腱末端病的療效觀察※

姜少偉 張富宏

(寧夏回族自治區體育科學技術中心運動診療康復中心門診部，寧夏 銀川 751100)

刃針閉合松解聯合靜力訓練法治療髕腱末端病的療效觀察※

姜少偉 張富宏

(寧夏回族自治區體育科學技術中心運動診療康復中心門診部，寧夏 銀川 751100)

目的觀察刃針閉合松解聯合靜力訓練法治療髕腱末端病的臨床療效。方法將70例髕腱末端病患者隨機分為2組。刃針靜力訓練組(即治療組)34例，予患膝髕骨下端部刃針閉合松解聯合靜力訓練法治療；按摩微波治療組(即對照組)予按摩聯合微波治療。2組均治療4周后觀察比較臨床療效及膝關節疼痛變化情況，膝關節疼痛采用疼痛視覺模擬評分法(VAS)評分進行評價。結果治療組愈顯率73.5%，總有效率94.1%，對照組愈顯率36.1%，總有效率74.5%，治療組療效優于對照組(P<0.05)；2組治療后膝關節疼痛VAS評分較本組治療均有明顯降低(P<0.05)，且治療組治療后VAS評分較對照組降低更明顯(P<0.05)。結論刃針閉合松解聯合靜力訓練法治療髕腱末端病可以明顯提高臨床療效，更好地改善患者膝關節疼痛癥狀，具有定位準確，療法實用，簡單安全的特點。

髕韌帶；腱損傷；針灸療法；身體鍛煉

髕腱末端病又稱跳躍膝，是指髕腱止點末端區由于長期反復牽拉導致止點結構損傷而出現一系列病理變化的一類疾病的總稱[1]，屬多發性運動創傷類疾病，對患者的日常生活和健身運動影響較大。雖然熱療、經皮電刺激、冷療、沖擊波、非

甾體抗炎藥、局部封閉等均是有效的治療方法，但關于本病的最佳治療方案并未達成共識，本病仍然是治療最困難的膝關節運動損傷之一[2-3]。髕腱末端病的病理損害部位在髕腱止點處，其主要隱藏在髕骨下端的關節面偏深之處，隱蔽性很強，導致上述諸多方法較難深入損害的主要部位，難以充分發揮作用而導致療效不彰或療效維持時間短暫。2015-03—2016-12，我們采用刃針閉合松解聯合靜力訓練法治療髕腱末端病34例，并與按摩聯合微波治療36例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部70例均為本運動診療康復中心門診部收治的髕腱末端病患者，均為中長跑、跆拳道、籃球、羽毛球等項目運動健身者，均為單側發病，隨機分為2組。刃針靜力訓練組(即治療組)34例，男24例，女10例；年齡26～50歲，平均(38.4±1.2)歲；病程2個月～3年，平均(1.4±0.4)年。按摩微波治療組(即對照組)36例，男25例，女11例；年齡25～50歲，平均(37.8±1.4)歲；病程1個月～4年，平均(1.5±0.3)年。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》中軟組織損傷的診斷標準擬訂[4]：①常發生于膝關節承受較大力量項目的健身愛好者中，有膝部慢性損傷史；②患膝有上下樓痛、半蹲痛或跑步痛，髕腱部有壓痛，抗阻伸膝痛陽性，屈膝下蹲試驗陽性，膝關節活動功能受限；③X線檢查早期無明顯異常，后期部分患者可見關節邊緣有輕度的增生或有腱腫大，鈣化點影像。

1.2.2 納入標準 ①符合上述診斷標準，年齡20～50歲；②中醫辨證分型為氣滯血瘀，寒濕痹阻；③膝關節疼痛持續2周及以上，并經CT或核磁共振(MRI)檢查排除其他膝關節疾病；④依從性好，能夠連續接受治療者。

1.2.3 排除標準 ①不符合上述診斷標準和納入標準者；②合并有內外側半月板、內外側副韌帶、前后交叉韌帶、脂肪墊等其他非髕腱末端病疾患者；③入組前15 d內接受過與本病相關的其他中西藥治療者；④膝關節既往曾有手術史者。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 予患膝髕骨下端部刃針閉合松解聯合靜力訓練法治療。

1.3.1.1 刃針閉合松解法 患者取仰臥屈膝位，放松患側股四頭肌，患膝下墊一高約15～20 cm布枕，助手用右手虎口固定髕底部位并向下擠壓，使髕骨下端向上翹起。術者于翹起之髕骨下端4～7點鐘范圍內用手指觸壓關節面偏深處，感知病損的位置、程度以及其它髕骨下緣的結節狀隆起或細條索狀物等異常改變，并予以標記其位置及走向。隨后，在髕骨下端的髕韌帶內外邊緣附近各選擇1個進針點。選用0.5 mm×40 mm一次性刃針，常規消毒后，術者戴無菌手套，左手持套管刃針，分別從內外側2個進針點，采取針體與下肢呈45°角方向快速彈射進針，刺破皮膚后調整刀口線與髕骨關節面平行，以進針點為支點呈扇形逐層深入，對標記的髕骨下端4～7點鐘范圍內病損組織行縱行疏通、橫行剝離，遇有增厚、結節等給予切開,有松動感后出針。在治療中術者需詢問患者感受及體會針下感覺，便于調整刃針的深度和方向，治療點必須在髕骨關節面之外進行，進針深度限定在關節腔之外。術后將針及時拔出，注意按壓防止出血，創可貼外貼針孔。每周1次。

1.3.1.2 靜力訓練法 采用患膝靜力訓練配合牽拉恢復。①囑患者在家自行馬步半蹲練習，兩足平行自然分開與肩同寬，上身前傾與地面垂線保持40°左右夾角，并以不引起髕骨下端疼痛的最大下蹲角度來練習，力量不足者也可背靠墻體做半蹲練習[5]。每日早、中、晚練習，共3組，每組分3個步驟進行練習：首先患者自行測算從開始半蹲到兩腿痠脹發抖支持不住的最長下蹲時間，然后按照該時間長度的1/2、2/3、3/3量來分3次完成訓練，每個時間段間隔休息1 min。②靜力訓練后牽拉恢復：雙膝自然跪在墊子上，臀部坐在足跟部，身體后仰拉長股四頭肌及髕腱，持續1～2 min。

1.3.2 對照組 予按摩聯合微波治療。

1.3.2.1 按摩療法 患者取仰臥屈膝位，患膝下墊一布枕，放松患側股四頭肌，然后左手虎口固定髕底部位并向下擠壓之，使髕骨下端向上翹起后用右手行叩、刮、頂、切、拿等重手法，力量以患者耐受為度，持續10 min左右。隔日1次，每周3次。

1.3.2.2 微波療法 采用日本歐技ME-8250型微波治療儀。患者取仰臥位，患膝下墊一布枕，將微波輻射器對準髕骨下端處，調整輻射距離至皮膚2.5 cm左右，輸出功率50 W，以局部溫熱感為宜，每次治療20 min。隔日1次，每周3次。

1.3.3 療程 2組均治療4周后統計療效。

1.4 觀察指標 觀察比較2組患者治療后臨床癥狀變化評價療效，并比較2組治療前后膝關節疼痛情況變化。膝關節疼痛采用疼痛視覺模擬評分法(VAS)[6]測定患者主觀疼痛感覺，以0～10分計，0分代表完全無痛，10分代表最劇烈疼痛。2組均隨訪3個月觀察不良反應情況。

1.5 療效標準 痊愈：局部疼痛和壓痛消失，半蹲到直立活動無疼痛，無膝軟無力現象，膝關節可以適應正常跑步訓練；顯效：局部疼痛和壓痛顯著減輕，半蹲到直立活動偶爾有輕微疼痛，無膝軟無力現象，膝關節可以基本適應正常跑步訓練；有效：局部疼痛和壓痛有所減輕，半蹲到直立活動有疼痛，偶爾有膝軟無力現象，膝關節可以適應控制性的跑步訓練；無效：局部疼痛和壓痛未見減輕，半蹲到直立活動疼痛，膝軟無力，膝關節不能適應正常跑步訓練[1]。

2 結 果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例

與對照組比較，*P<0.05

由表1可見，2組愈顯率及總有效率比較差異均有統計學意義(P<0.05)，治療組療效優于對照組。

2.2 2組治療前后膝關節疼痛VAS評分變化比較 見表2。

表2 2組治療前后膝關節疼痛VAS評分變化比較 分

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表2可見，2組治療后膝關節疼痛VAS評分與本組治療前比較差異均有統計學意義(P<0.05)，均明顯降低；治療組治療后膝關節疼痛VAS評分與對照組治療后比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組VAS評分明顯低于對照組。

2.3 不良反應 2組治療結束后均進行了3個月隨訪，2組患者療效穩定，均未出現感染等不良反應。

3 討 論

髕腱末端病屬中醫學傷筋范疇，久行傷筋，長期從事跑、跳等劇烈運動，易勞傷筋骨，致氣血虧虛，筋失濡養，或跌仆閃挫，致氣滯血凝，內生筋結，引發本病。現代醫學研究表明，力量不足或反復牽拉可引起髕腱末端撕裂損傷，出現局部充血水腫，與腱組織粘連，嚴重者可出現可變粗變硬的瘢痕組織，甚至發生鈣化、骨化改變；同時髕骨末端區的腱內及纖維軟骨區內壓力升高，血液循環變差，造成末端區結構長期缺氧和營養不良導致病變的發生[7-9]。按摩治療可以改善病損處的血液循環，促進和加快淤血及其代謝產物的吸收和排泄，從而使病變周圍炎癥得到緩解和改善[10]。但叩、刮、頂、切、拿等手法對粘連的松解效果有限，同時可能會加重局部的損傷水腫，治療時患者痛苦，長期療效不佳[11]。微波可干擾病損組織炎性反應，使吞噬細胞的吞噬能力增強，抑制氧自由基生成，對細胞線粒體功能具有保護作用，能夠減輕細胞凋亡的發生[12]，但由于對髕腱深處的病變組織照射面積和程度有限，限制了上述作用的更好發揮。

根據《素問·筋經》記載，筋經的病變采用“以痛為輸”的治療原則，治療點多選取阿是穴，治宜舒筋通絡，活血化瘀，散結止痛。故我們采用刃針閉合松解聯合靜力訓練法治療髕腱末端病。刃針來源于針灸九針,是以筋經理論為指導，以治療肌腱、腱圍結構、筋膜、韌帶等軟組織疾病為主，針對性強，能夠直達病損組織，臨床療效突出[13]。其中刃針具有針和刀的雙重作用，作為“針”，可發揮活血散瘀、消腫止痛、宣通散結等作用[14]；作為現代醫學微創之“刀”，可以充分發揮直達髕腱深處病損的獨特優勢，進行粘連筋膜的剝離，緊張韌帶的松解，以及腫痛結節的減壓，改善局部組織營養吸收，降低軟組織硬化度，增強組織柔韌度，較好緩沖和減少髕腱及其附著區直接承受的牽拉應力，進而達到消除局部疼痛的目的[15-16]。并且所用刃針的刀口線較窄，避免了針刀的刺激性大、疼痛較重的弊端。

現代研究發現，髕腱末端病患者存在膝關節股四頭肌肌力低下和屈、伸肌群力量差距突出，直接影響到髕腱的作用力臂，導致股四頭肌收縮產生的工作效率下降，尤其股內側肌肌力相對不足，影響到髕骨的運動軌跡，產生髕股關節運動軌跡異常，導致髕腱近端止點裝置的受力改變，從而促使髕腱末端病的發生[17]。根據“在適宜應力刺激下，骨組織具有適應載荷需要而發生變化的能力，以適應載荷的需要[18]”的原理，通過輔助以能量消耗最小，而張力最大的持續等長收縮靜力訓練，提高股內側肌肌力，并使肌腱對末端刺激的應變逐漸產生適應，增加肌腱的作用力臂，使肌腱受力更加均勻，髕骨及髕腱在運動軌跡上更加合理，髕骨下端受力點不再過度集中，從而降低了單位面積的受力程度，最終使末端結構承受外界負荷的能力大大提高[19]。但由于靜力訓練也是張力最大的等長訓練，容易引起延遲性肌肉痠痛，因此在靜力訓練后還進行牽拉股四頭肌和髕腱的放松練習，以消除痠痛促進恢復。

本研究結果顯示，采用刃針閉合松解聯合靜力訓練法治療髕腱末端病與按摩聯合微波療法相比，可以明顯提高臨床療效，更好地改善患者膝關節疼痛癥狀。本法具有定位準確，療法實用，簡單安全的特點，對改善患者膝關節功能，提高體質具有積極意義。但本研究隨訪時間短，治療過程中未采用超聲或MRI對患者治療后的局部組織改變進行檢查與評估，這些均為本研究的局限性。因此要觀察本法的長期臨床效果，尚需在以后的相關研究中，采用更為客觀先進的評價手段。另外，醫者應幫助患者及健身愛好者提高對本病的認識,加強預防措施：①首先是建議調整運動負荷及適當休息，減輕髕韌帶牽拉力；②加強局部(包括小腿及踝部)的功能練習,提高局部力量和平衡度；③運動健身后及時主動解除疲勞；④注重和強化對運動營養的補充。這些措施對預防和治療髕腱末端病也具有重要意義。

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10.3969/j.issn.1002-2619.2017.11.030

R246.9；R686.1

A

1002-2619(2017)11-1722-04

※ 項目來源：2016年第二批寧夏回族自治區重點研發計劃(科技惠民)項目(編號：2016KJHM136)

姜少偉(1966—)，男，副研究員，主治醫師，學士。研究方向：運動損傷及頸肩腰腿痛的診療與康復。

2017-08-07)

石 康)