術(shù)前營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及宣教對(duì)直腸癌患者術(shù)后的影響

韓聰 高搏 趙菲菲 殷美茜

術(shù)前營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及宣教對(duì)直腸癌患者術(shù)后的影響

韓聰 高搏 趙菲菲 殷美茜

目的 探討術(shù)前營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及宣教對(duì)不同營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)直腸癌患者根治術(shù)后的影響。方法 選取2014年1月—2016年6月我院收治的擬行直腸癌根治術(shù)（保肛）患者120例作為研究對(duì)象。根據(jù)NRS2002評(píng)估情況及營(yíng)養(yǎng)支持方案分為三組：低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組40例，高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)觀察組40例，高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)對(duì)照組40例，統(tǒng)計(jì)分析術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率、胃腸道恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間等差異。結(jié)果 三組患者的吻合口瘺發(fā)生率對(duì)比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；且高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)對(duì)照組高于其他兩組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組術(shù)后胃腸道恢復(fù)時(shí)間最短，高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)對(duì)照組恢復(fù)時(shí)間最長(zhǎng)，三組數(shù)據(jù)對(duì)比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；但術(shù)后住院時(shí)間高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)觀察組最短，高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)對(duì)照組最長(zhǎng)，三組數(shù)據(jù)對(duì)比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；三組患者術(shù)前及術(shù)后7天的白蛋白變化差值比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），以高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)觀察組改善情況最為明顯。結(jié)論 以營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查為依據(jù)的強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)護(hù)理支持治療能減少吻合口瘺發(fā)生率，加快術(shù)后胃腸道恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。

直腸癌；吻合口瘺；營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)；營(yíng)養(yǎng)評(píng)估

直腸癌（Rectal cancer）是胃腸外科常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，近年來(lái)發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，目前外科手術(shù)仍是其治療的主要方式。直腸腫瘤患者術(shù)前常合并不同程度營(yíng)養(yǎng)不良，加之腫瘤消耗、手術(shù)應(yīng)激，患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，機(jī)體的儲(chǔ)備糖原、優(yōu)質(zhì)蛋白、維生素等不斷被消耗，若不及時(shí)干預(yù)將導(dǎo)致免疫力、手術(shù)和放化療耐受性降低，不利于術(shù)后康復(fù)[1-2]。根據(jù)有關(guān)研究報(bào)道，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與胃腸道術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和患者死亡率具有密切相關(guān)性[3]。結(jié)直腸癌患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率可達(dá)50%，明顯高于普通外科手術(shù)患者，對(duì)術(shù)前營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及營(yíng)養(yǎng)護(hù)理干預(yù)的需求度更高[4]。因此，本研究對(duì)擬行直腸癌根治術(shù)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者術(shù)前予以營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)比并探討術(shù)前營(yíng)養(yǎng)篩查及支持對(duì)不同營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者的影響，為直腸癌圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案提供參考依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2014年1月—2016年6月我院收治的擬行直腸癌根治術(shù)患者120例作為研究對(duì)象。根據(jù)NRS2002評(píng)分結(jié)果和是否實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理分為三組：低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組40例，不予以營(yíng)養(yǎng)支持；高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)觀察組40例，予以營(yíng)養(yǎng)支持；高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)對(duì)照組40例，不予以營(yíng)養(yǎng)支持。研究獲得醫(yī)院倫理主管部門(mén)批準(zhǔn)，患者均知情同意、自愿加入。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～80歲；（2）病理學(xué)檢查已確診為直腸癌并擬行直腸癌根治術(shù)（保肛）治療者；（3）術(shù)前無(wú)腸梗阻、慢性腸炎者；（4）首次在本院接受手術(shù)治療者，均為保肛直腸癌根治術(shù)；（5）術(shù)前未接受放、化療者。對(duì)患者的一般臨床資料（年齡、性別、飲食行為等）予以詳細(xì)記錄，比較三組患者的一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 營(yíng)養(yǎng)篩查方法

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（nutritional risk screening 2002，NRS2002）評(píng)分系統(tǒng)，對(duì)確診為直腸癌患者的行NRS2002評(píng)分，其中髕部骨折、慢性疾病急性發(fā)作或有并發(fā)癥而住院治療，3個(gè)月內(nèi)體質(zhì)量丟失＞5%或前1周的進(jìn)食為正常需求的50%～75%計(jì)1分；腹部大手術(shù)、腦卒中、重度肺炎等，2個(gè)月內(nèi)體質(zhì)量丟失＞5%或身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18.5～20.5 kg/m2，并全身情況受損或前1周的進(jìn)食為正常需求的25%～50%計(jì)2分；嚴(yán)重的頭部損傷、骨髓移植、APACHE（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation）＞10的ICU患者，1個(gè)月內(nèi)體質(zhì)量丟失＞5%，或BMI＜18.5 kg/m2并全身情況受損或前1周的進(jìn)食為正常需求的0%～25%計(jì)3分。NRS2002評(píng)分=疾病嚴(yán)重程度+營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分+年齡評(píng)分（≥70歲為1分，＜70歲為0分）；總分≥3分：高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，＜2分：低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)[5]。

表1 三組患者一般資料及疾病相關(guān)資料的比較 [n（%）] （x-±s）

1.3 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)

低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組及高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)對(duì)照組患者不實(shí)施營(yíng)養(yǎng)護(hù)理，只給予一般性飲食營(yíng)養(yǎng)宣教。高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)觀察組患者則由責(zé)任護(hù)師負(fù)責(zé)實(shí)施營(yíng)養(yǎng)護(hù)理干預(yù)，高年資以上主管護(hù)師負(fù)責(zé)督查措施是否實(shí)施到位。囑患者進(jìn)食清淡、高熱量、高營(yíng)養(yǎng)飲食，少食多餐，3～5餐/天，以滿(mǎn)足術(shù)后基本營(yíng)養(yǎng)需求。對(duì)于蛋白低且進(jìn)食有困難者，及時(shí)與醫(yī)生協(xié)商，采取腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，主要通過(guò)管飼補(bǔ)充或口服營(yíng)養(yǎng)素，熱卡需達(dá)到41.84 kJ/（kg·d）以上且連續(xù)進(jìn)行3 d以上，必要時(shí)還可輸入白蛋白、復(fù)方氨基酸以及脂肪乳劑。術(shù)前根據(jù)惡性腫瘤患者熱量估算[6]，30～35 kcal/（kg·d）（理想體質(zhì)量）確定患者每日能量需求水平，使患者能量及營(yíng)養(yǎng)需求達(dá)標(biāo)。所有患者的手術(shù)均由同一組醫(yī)師團(tuán)隊(duì)完成，三組患者若出現(xiàn)明顯營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥等情況，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師，給予積極處理。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察對(duì)象在術(shù)前和術(shù)后7天取空腹血檢測(cè)白蛋白水平，觀察比較三組術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率及腸道恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間差異，吻合口瘺以醫(yī)師診斷為準(zhǔn)，術(shù)后胃腸道恢復(fù)時(shí)間以肛門(mén)排氣時(shí)間為準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]描述，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）描述，兩個(gè)樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，多于兩個(gè)及兩個(gè)以上的樣本均數(shù)采用方差分析，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

三組患者共有11例發(fā)生吻合口瘺，占9.17%（11/120），其中，高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)觀察組吻合口瘺發(fā)生率最低，為2.50%；低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組為5.00%；高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)對(duì)照組吻合口瘺發(fā)生率最高，為20.00%。三組患者吻合口瘺發(fā)生率對(duì)比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)對(duì)照組高于其他兩組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組術(shù)后胃腸道恢復(fù)時(shí)間最短，高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)對(duì)照組恢復(fù)時(shí)間最長(zhǎng)，三組對(duì)比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后住院時(shí)間高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)觀察組最短，高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)對(duì)照組最長(zhǎng)，三組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），三組患者術(shù)前及術(shù)后7天的白蛋白變化差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），以高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)觀察組改善最為明顯，見(jiàn)表2。

3 討論

NRS2002作為第一個(gè)采用循證醫(yī)學(xué)方法開(kāi)發(fā)的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，通過(guò)疾病嚴(yán)重程度評(píng)分、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分和年齡評(píng)分，對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。杜艷平[7]等報(bào)道有46.7%的胃腸道腫瘤患者術(shù)前NRS2002≥3分（高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)），可見(jiàn)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)在行胃腸道手術(shù)患者中相當(dāng)常見(jiàn)。近年來(lái)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（CSPEN）推薦NRS2002做為我國(guó)住院治療患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的首選工具[8]。

表2 三組患者術(shù)后吻合口瘺、胃腸道恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間及白蛋白的比較 [n（%）] （x-±s）

營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理干預(yù)是指根據(jù)營(yíng)養(yǎng)學(xué)支持原理而采取的營(yíng)養(yǎng)膳食護(hù)理措施，在醫(yī)護(hù)協(xié)助下采用特殊制備的營(yíng)養(yǎng)制劑經(jīng)腸內(nèi)或腸外途徑，為患者提供適宜能量及較全面的營(yíng)養(yǎng)素，改善組織、器官的新陳代謝，達(dá)到促進(jìn)康復(fù)的目的。本研究中，通過(guò)術(shù)前的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)觀察組患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理干預(yù)，腸道恢復(fù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間短于高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)對(duì)照組，白蛋白水平明顯高于高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)對(duì)照組。這說(shuō)明合適的營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理可有效改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，這與他人研究部分結(jié)果一致[9]。

有研究顯示[10]，營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)降低患者對(duì)手術(shù)的耐受力和自身的免疫力，導(dǎo)致傷口愈合時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增加。吻合口瘺是直腸癌根治術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致患者住院死亡的一個(gè)重要因素[11]，營(yíng)養(yǎng)不良已證實(shí)為吻合口瘺發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一[12]。本研究中，高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)觀察組術(shù)前根據(jù)惡性腫瘤患者熱量估算，予以30～35 kcal/（kg·d）的營(yíng)養(yǎng)支持，術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率明顯降低。馮超等[11]吻合口瘺發(fā)生率報(bào)道為8.6%，與本研究的9.17%較為接近，提示術(shù)前營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)具有一定參考價(jià)值，說(shuō)明對(duì)于NRS2002≥3分的高風(fēng)險(xiǎn)營(yíng)養(yǎng)不良患者術(shù)前應(yīng)予以營(yíng)養(yǎng)支持。

綜上可述，術(shù)前進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查并以此為依據(jù)提供營(yíng)養(yǎng)支持治療對(duì)于直腸癌根治術(shù)（保肛）患者是必要的。臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在患者入院時(shí)對(duì)其營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果、個(gè)體化差異，給予患者針對(duì)性的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)及護(hù)理指導(dǎo)，以促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。

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The Eあect of Preoperative Nutritional Evaluation and Education on Patients With Rectal Cancer After Surgery

HAN Cong GAO Bo ZHAO Feifei YIN Meixi
Department of Gastrointestinal Hernia Surgery, The First Hospital of China Medical University, Shenyang Liaoning 110000, China

Objective To discuss the influences of the preoperative nutritional evaluation and nutritional nursing intervention for patients with nutritional risk after rectal cancer surgery. Methods 120 cases of patients with rectal cancer which were collected from January 2014 to June 2016 were treated as the study objects. according to NRS2002 assessment and nutritional support scheme, they were randomly divided into three groups:low nutrition risk group (40 cases), high nutritional risk observation group(40 cases) and high nutritional risk control group (40 cases). The incidence of postoperative anastomotic fistula, gastrointestinal recovery time, hospital stays, etc. were comparatively analysed among three groups. Results There were significant diあerences at incidence of anastomotic fistula among the three groups, the diあerence was statistically significant (P＜0.05). The incidence of anastomotic fistula in high nutritional risk control group was higher than that in the other two groups, the difference was statistically significant (P＜0.05).The gastrointestinal recovery time of the low nutritional risk group was the shortest, the high nutritional risk control group was the longest, there were significant differences among three groups, the difference was statistically significant (P＜0.05). The postoperative hospital stays of the high nutritional risk observation group was the shortest, while high nutritional risk control group was longest, the diあerence was statistically significant (P＜0.05). There were significant diあerences in changes of serum albumin at preoperation and 7 days after operation among three groups, the diあerence was statistically significant(P＜0.05), high nutritional risk observation group improved significantly.Conclusion To strength nutritional support based on nutritional risk screening can reduce the incidence of anastomotic fistula, accelerate postoperative gastrointestinal recovery and shorten postoperative hospital stays, it would be beneficial to postoperative recovery for patients.

rectal cancer; anastomotic fistula; nutritional risk; nutritional evaluation

R473

A

1674-9308（2017）29-0124-03

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．29．067

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸疝外科，遼寧 沈陽(yáng) 110000