情景模擬課程在住院醫師規范化培訓中的應用探討

匡潔 史霆 許臻曄 蔣婕 潘睿俊 王佳玉 徐艷麗 顧倩

情景模擬課程在住院醫師規范化培訓中的應用探討

匡潔1,2史霆1許臻曄1蔣婕1潘睿俊1王佳玉1徐艷麗1顧倩1

目的 探討在住院醫師規范化培訓中開展情景模擬課程的可行性及課程設置的合理性。方法 回顧性分析2015年8月—2016年7月在我院進行規范化培訓的2015級住院醫師中開展的情景模擬課程。采用課后調查問卷的方式，對課程形式、課程硬件、教師的引導方式、課程輔助人員的配合度、課程的時間安排、課程內容難度等進行評價。結果 對課程形式、教師的引導方式、課程輔助人員、課程的時間安排方面學員滿意度均＞95．00%。有15．75%的問卷表示課程的硬件設施滿意度一般，10．50%的問卷反饋課程對自己的工作幫助不大，另外有8．70%的問卷認為課程比較難。結論 情景模擬課程這種培訓形式因其內容貼近臨床，實用性強，形式活潑受到住院醫師的認可；教師對于硬件設施的熟悉程度是課程順利進行的重要保障；需要針對不同基地背景的學員進行課前評估，開設符合學員水平的相關情景模擬課程才能滿足更多學員的需求，切實提高住院醫師規培的內涵質量。

情景模擬教學；住院醫師規范化培訓；臨床能力

情景模擬教學作為一種虛擬的實踐性教學方法，近年來在住院醫師規范化培訓中逐步開展。教師依據學員的水平及需求確定學習目標，以臨床案例為背景，在模擬中心創建擬真的環境，讓學員進行演練學習。情景模擬課程可以在模擬中心反復練習，既保障醫患安全，又可以達到同質化、標準化的教學結果。這種方式培訓有助于提高和維持臨床能力[1-2]。在我國，這種培訓方式尚處于探索階段，其有效性、系統性均待進一步完善。

我院實訓教研室總結了2015年8月—2016年7月在2015級住院醫師中開展的情景模擬課程，課后進行問卷調查，總結經驗，為提高情景模擬教學質量提供實際依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2015年8月—2016年7月參與情景模擬課程的146名2015級住院醫師作為研究對象，涉及20個專業基地。

1.2 研究方法

課程結束后網上提交問卷。將數據結果進行描述性統計分析。

1.3 教學實施

1.3.1 課程內容 課程的教學目標包括危機處置、診療規范、診療流程及人文溝通。專業背景涉及急診內科、普外科、麻醉科。教案內容由實訓教研室教師集體討論制定，教案撰寫完成后進行集體備課，完善修改后使用。

1.3.2 培訓過程 所有住院醫師在1年中，完成5次課程。每次課程1小時，培訓學員8～10人。每次課程通常分為3個場景，由不同學員參與演繹。場景結束后由教師針對學員的行為進行反饋討論，課程結束后總結此次的教學目標。

2 結果

146名住院醫師中，有144人完成全年的情景模擬課程，共回收反饋問卷724份。結果見表1。

問卷中，另對課程內容難度進行評價，有63份問卷（8.70%），涉及25人（17.12%）認為比較難；56份問卷（7.73%），涉及19人（13.01%）認為比較容易，其余認為難度適中。

3 討論

3.1 課程的內容選擇

從反饋來看，所有住院醫師都喜歡這種形式，認為內容緊密結合臨床。17.12%的人認為課程比較難，13.01%的人認為課程比較容易，但有10.50%的問卷認為課程對自己的工作幫助不大。分析原因，由于課程案例背景涉及急診科、普外科、麻醉科，對于非臨床專業的住院醫師來說課程所要求體現的診療思路可能比較陌生，認為無法將所學內容直接應用到專業工作中。

每年進入我院進行規培的住院醫師有150人左右，涵蓋了20個學科專業基地。輪轉期間，急診科、麻醉科、重癥監護室是必需輪轉的科室。在工作中住院醫師往往是首先接診患者的醫務人員，能夠規范地開展醫療工作，面對危機狀況時及時做出正確的反應，在專科醫師到達之前為患者爭取時間是住院醫師的職責所在。因此，課程內容以通科性，實用性為原則，以提高臨床能力為目標。這些能力包括正確規范的診療習慣；危機的處置能力；常見問題的診療流程，必要的溝通技巧。擬定這些教學內容，一方面是采納了以往住院醫師在規培期間反饋的培訓需求；另一方面，聽取了大量臨床教師對住院醫師工作的意見。反應最突出的問題是，住院醫師比較關注自己在研究生階段的專業或者將來要從事的專業，對其他學科的基礎知識欠缺；工作中缺乏規范的診療思路和習慣，忽視基礎的問診和體檢，過度依賴輔助檢查；對流程的熟悉和熟練程度都有待提升。因此，課程所要求的臨床能力沒有專業限制，是住院醫師必須具備的，符合國家衛計委提出的住院醫師崗位勝任力的核心要求。

表1 住院醫師對課程的滿意度反饋評估（n，%）

反饋意見提示我們需要讓學員充分了解情景模擬課程的目的，并針對不同基地背景的學員，將課程內容多元化。

3.2 課程的實施

課程實施過程中，模擬中心呈現的臨床環境；輔助人員恰當地配合；必要的硬件設施，都是將學員代入場景，使其展現臨床技能的重要元素。有15.75%的問卷表示對課程硬件滿意度一般，學員反映由于課程中硬件無法及時展現生命體征或者無法順利使用，導致課程場景中斷。

住院醫師培訓是以職業為導向的實踐性培訓。全球認可的教育理論“基于系統的實踐和基于實踐的學習[3]”，闡述了在學習過程中學習者與周圍的環境和社會關系是無法分割的，學習是通過整體活動進行的一種過程傳遞[4]。課程中的硬件設施及輔助人員為課程提供了“仿真系統環境”，是學員達到“有效學習”的重要保證[5]。與教學目標相匹配的“系統環境”不僅能讓學員有“身臨其境”的體驗感，還能使學員的思維最大限度的集中在自身的醫療行為上，有利于提高學習效果[6]；不合理或者不連貫的系統環境，會分散學員的注意力，降低對于課程的認可度。教師或輔助人員都需要熟悉課程的硬件設備，必要時進行預演，確保每個環節順利進行。

3.3 課程對教師的要求

在問卷中“教師的引導方式”和“教師是否明示教學目標”這兩個問題是對教師授課的規范性進行評估。情景模擬課程與傳統理論課程最突出的差異就是模擬課教師需要在場景結束后以引導而非說教的方式推動學員反思，使其改進。教師在引導過程中給予學員的反饋是“個體化”的，這種“個體化反饋”比起單純經歷情景，更能夠使學員取得進步[7]。 雖然每個學員的專業背景不同，行為方式會有差異，但是，教師始終圍繞教學目標展開引導，讓學員明確此次教學目標，這樣更有利于達到有效學習的結果[8]。

綜上所述，住院醫師的反饋問卷充分反映了學員對于情景模擬課程這種培訓形式的認可，值得在規培中推廣；為了達到預定的教學目標，取得良好的教學結果，需要進一步完善評估體系開展分層培訓。需要鼓勵更多的教師了解模擬教學，實踐模擬教學。情境模擬教學是一種經歷式的學習過程，經過培訓的學員是否能將所學內容轉化為臨床結果，尚待進一步觀察總結。

[1] Green R，Curry N． Simulation training improves clinical knowledge of major haemorrhage management in foundation year doctors[J]．Transfus Med，2014，24（6）：379-384．

[2] 梁書靜，姜冠潮，張斯琴，等． 八年制臨床醫學專業學生模擬教學效果探析 [J]． 中華醫學教育雜志，2016，36（4）：555-558．

[3] Adam I． Levine，Samuel DeMariaJr，Andrew D． Schwartz，et al． The Comprehensive Textbook of Healthcare Simulation[M]． Springer，2013：5．

[4] Mann KV． Theoretical perspectives in medical education: past experience and future possibilities[J]． Med Educ，2011，45（1）：60-68．

[5] Bilich LA，Jackson SC，Bray BS，et al． High-Fidelity Simulation:Preparing Dental Hygiene Students for Managing Medical Emergencies[J]． J Dent Educ，2015，79（9）：1074-1081．

[6] Langdorf MI，Strom SL，Yang L，et al． High-fidelity simulation enhances ACLS training[J]．Teach Learn Med，2014，26（3）：266-273．

[7] Aho JM，Ruparel RK，Graham E，et al． Mentor-guided selfdirected learning affects resident practice[J]． J Surg Educ，2015，72（4）：674-679．

[8] Jaye P，Thomas L，Reedy G． 'The Diamond': a structure for simulation debrief[J]． Clin Teach，2015，12（3）：171-175．

Exploration on the Scenario Based Simulation Education Used in Standardized Training for Residents

KUANG Jie1,2SHI Ting1XU Zhenye1JIANG Jie1PAN Ruijun1WANG Jiayu1XU Yanli1GU Qian1
1 Ruijin Clinical Medical School, Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 200025, China; 2 Department of Thyroid Vascular Surgery, Ruijin Affiliated Hospital of Medical College of Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 200025, China

Objective To evaluate the feasibility and rationality of scenario based simulation curriculum designed for standardized residency training program. Methods A retrospective analysis of the scenario simulation course was carried out in 2015 grade residents in our hospital from August 2015 to July 2016. Using the questionnaire after class, the evaluation of curriculum form, curriculum hardware, teachers' guidance mode, the coordination degree of course assistant, the time arrangement of course and the diきculty of curriculum content were evaluated. Results The satisfaction rate was ＞ 95.00% among the residents in the formation of curriculum,time management, facilitator debriefing mode and course assistants.15.75% of the surveys showed that the hardware of curriculum was suboptimal. 10.50% of the survey reported that the curriculum had little help for the residents’ daily work and 8.70% reported that the curriculum was too difficult. Conclusion The residents recognize that the scenario based simulation curriculum is relevance to clinical practice, and has high feasibility. The familiarity of hardware usage of trainer is essential to the implement of curriculum. Precourse estimation is necessary in designing relevant curriculum for different levels of residents and to increase the quality and quantity of standardized residency training program.

scenario based simulation education; standardized training for residents; clinical technology

G726

A

1674-9308（2017）29-0005-03

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．29．003

1 上海交通大學瑞金臨床醫學院，上海 200025；2 上海交

通大學醫學院附屬瑞金醫院甲狀腺血管外科，上海 200025

顧倩