原發性肺惡性黑色素瘤并空腸等多臟器轉移1例分析

黃巍 儲兵

原發性肺惡性黑色素瘤并空腸等多臟器轉移1例分析

黃巍 儲兵

分析我院1例原發性肺惡性黑色素瘤并空腸等多臟器轉移的臨床病理情況。患者女性，21歲，本院增強CT示右上肺腫物，考慮右上肺惡性腫瘤，腹部查CT示：腹腔內部分小腸及系膜扭轉，受累腸壁顯著水腫增厚，分析患者的臨床和病理情況。肺部和腸道腫物病理檢查發現，病變界限不清，巢狀或散在分布，可見色素沉著，細胞體積較小，圓形或橢圓形，胞漿稀少，核深染，術后病理示：符合惡性黑色素瘤，浸至漿膜層。肺部出現原發性肺惡性黑色素瘤，同時合并腸道多處轉移。

原發性肺惡性黑色素瘤；空腸；臟器轉移

惡性黑色素瘤好發于皮膚，皮膚外原發性惡性黑色素瘤罕見[1]。本文報道1例原發性肺的惡性黑色素瘤并空腸、骨、腋窩淋巴結、腦轉移，結合相關文獻對其病理相關的診斷與鑒別診斷進行討論。

1 資料與方法

2015年10月我院就診的患者1例，女性，21歲。無明顯誘因出現上腹痛，伴排黑便1月余，無咳嗽、咳痰，無胸悶、胸痛等癥狀，電子胃腸鏡未見異常，外院查CT示：右肺上葉中央型肺癌或肺肉瘤，右側腋窩淋巴結轉移，右側第11肋骨轉移，橫結腸炎性改變。轉到我院后，本院增強CT示右上肺可見90 mm×79 mm×94 mm腫塊，增強掃描明顯不均勻強化；右側腋窩可見大小約39 mm×35 mm腫大淋巴結。右側第10后肋骨質破壞并軟組織腫塊形成。考慮右上肺惡性腫瘤（肺癌同肺肉瘤鑒別）并右側腋窩淋巴結轉移、右側肋骨轉移。體查：淺表淋巴結未及腫大。胸廓對稱無畸形，胸部無壓痛，雙肺叩診清音，聽診右上肺呼吸音減弱，雙肺未聞及干濕羅音，無胸膜磨擦音。既往史：否認外傷史、手術史。患者右上肺穿刺活檢，病理結果提示符合惡性黑色素瘤。患者全身皮膚未見明顯黑痣及結節。予GP方案化療4個療程，腫瘤縮小，1個月后復查CT提示腫瘤增大，予TP方案化療4個療程。5個月后突發腹痛，查CT示：腹腔內部分小腸及系膜扭轉，受累腸壁顯著水腫增厚，懷疑伴出血可能。行空腸部分切除術。術后病理示：符合惡性黑色素瘤，浸至漿膜層。術后恢復可，再予1個療程小劑量化療控制腫瘤，2個月后患者出現頭痛、發熱。顱腦CT示左側小腦半球新見大小約35 mm×25 mm腫塊，周圍腦組織輕度水腫，第四腦室受壓，考慮為腦轉移瘤。20多天后患者死亡。

2 結果

病理組織學形態及免疫組化特征：肺穿刺活檢鏡檢：瘤細胞體積增大，大小不等，核大深染，具有異型性（圖1）。免疫組化結果：CK（-）、CK5/6（-）、P63（-）、CK7（-）、TTF-1（-）、ALK（-）、LCA（-）、Desmin（-）、S-100（+）、Vimentin（+）、HMB45（+）、Mel-A（+）、Ki-67（+，40%）（圖2-3）。病理結果提示符合惡性黑色素瘤。送檢空腸所見：腸管一段，長35 cm，管徑約3.5 cm，腸壁已剪開，壁厚約0.3 cm，局部腸壁暗紅發黑。部分腸腔可見血塊。距一端切緣約3.5 cm可見一縫線，縫線處腸壁可見一潰瘍區域，范圍約3 cm×2 cm，切面灰白灰紅，質中，見較多出血。距另一端切緣約20 cm另見一縫線，縫線處腸壁稍隆起，表面有膿苔，范圍約2 cm×2 cm，切面灰黃，質中。病理鏡檢：病變界限不清，巢狀或散在分布，可見色素沉著，細胞體積較小，圓形或橢圓形，胞漿稀少，核深染（圖4）。免疫組化結果CK（部分+）、S-100（+）、Ki-67（+，70%）、HMB45（+）、Mel-A（+）（圖5-6）。術后病理示：符合惡性黑色素瘤，浸至漿膜層。

3 討論

肺原發性惡性黑色素瘤（primary malignant melanoma of the lung，PMML）較罕見，對于PMML的診斷標準，Wilson等[2]提出診斷標準：（1）孤立的肺腫瘤；（2）病理證實為惡性黑色素瘤；（3）無皮膚、黏膜或眼部手術或電灼史；（4）中央型肺損害；（5）診斷時未見其他任何部位的腫瘤。本例患者為青年女性，CT顯示右上肺孤立性腫塊。肺活檢病理及免疫組化已證實為惡性黑色素瘤。體檢沒有皮膚黏膜及眼部腫物存在。仔細詢問病史沒有皮膚、眼部色素性腫物切除病史；沒有電灼傷史；特別是皮膚及眼部。按照上述PMMI的標準，故該病例可診斷為肺原發惡性黑色素瘤。唯一不同的是此例出現上腹痛，伴排黑便為首發癥狀，并無呼吸道相關癥狀，電子胃腸鏡雖未見異常，患者5個月后空腸發現惡性黑色素瘤，浸至漿膜層，不排除可能存在檢查盲點區域或隱匿性病灶。需考慮空腸是否為原發病灶可能。但患者肺部的腫塊為單發孤立性中央型腫塊，反過來推測，如果原發灶在其他器官，肺內轉移灶很少出現單發孤立腫塊，轉移性肺腫瘤一般為肺外周腫瘤。sachs等[3]于1999年提出診斷原發性小腸惡性黑色素瘤的3條標準：（1）手術標本證實病灶為單發；（2）確診時不存在其他器官（如皮膚、眼色素膜或引流區域以外淋巴結）的原發灶證據，亦無原發性黑色素瘤退化證據；（3）確診后無瘤存活至少12個月。本例患者空腸發現兩處惡性黑色素瘤，并且從出現癥狀到患者死亡總共11個月。所以患者PMMI的診斷是成立的。另外發生于小腸部位的惡性黑色素瘤多為轉移性瘤，原發性極為罕見[4]。截至目前，原發性小腸黑色素瘤國內文獻報道僅10余例，并且多為個案報道，而原發于空腸部位的惡性黑色素瘤僅見2例報道[5-6]。所以原發性肺轉移到空腸的病例國內外罕見。

組織學診斷及鑒別診斷：原發性肺惡性黑色素瘤的病理特征與其他部位的惡性黑色素瘤一樣，主要由上皮樣細胞構成，腫瘤細胞明顯異型，通常可見明顯核仁。易見核分裂相。腫瘤細胞內可見或不見色素沉著。免疫組化HMB45是黑色素瘤特異性標志物，本例肺和空腸的腫瘤細胞S-100、HMB45、Mel-A都是陽性，對于本例確診起到相當大的作用[7-8]。對于鑒別診斷，應與淋巴瘤、肺癌、類癌、間質肉瘤等鑒別。淋巴瘤與惡性黑色素瘤兩者形態學相似，有時很難鑒別。可通過免疫組化LCA及HMB45鑒別。色素性類癌CK及神經內分泌陽性。低分化的肺癌細胞形態與惡性黑色素瘤很難區別，肺癌腫瘤細胞HMB45-、S-100-，而CK+、EMA+，因此由于肺的惡性黑色素瘤的組織學特征與很多腫瘤鏡下形態學相似，應提高警惕并與其他腫瘤相鑒別。結合免疫組化與形態學特征能顯著提高診斷準確率。

綜上，該病例是一例少見的肺原發性惡性黑色素瘤空腸等多處轉移的病例，肺原發性惡性黑色素瘤惡性程度高，確診需結合病理組織學及免疫組化。該患者發現時已屬晚期，予以化療、轉移灶切除等綜合治療，確診后11個月死亡。晚期肺原發性惡性黑色素瘤預后差，總體中位生存為5～7月，2年生存率15%，5年生存率約5%[5]。

[1]Ayumu Ito，Shunsuke Kondo，Kohei Tada，et al. Clinical Development of Immune Checkpoint Inhibitors[J]. Bio Med Research International，2015，223（15）：1123-1132.

[2]Wilson RW，Moran CA. Primary melanoma of the lung：a clinicopathologic and immunohistochemical study of eight cases[J]. Am J Surg Pathol，1997，21（10）：1196-1202.

[3]Birch-Johansen F，Hvilsom G，Kjaer T，et al. Social inequality and incidence of and survival from malignant melanoma in a populationbased study in Denmark, 1994-2003[J]. European Journal of Cancer，2008，44 （14）：2043-2049.

[4]Callender GG，Egger ME，Burton AL，et al. Prognostic implications of anatomic location of primary cutaneous melanoma of 1 mm or thicker[J]. The American Journal of Surgery，2011，202（6）：659-664.

[5]郭軍. 惡性黑色素瘤治療的新進展[J]. 臨床腫瘤學雜志，2007，12（12）：881-884.

[6]李澄濤，邱志鈞，劉月仙. 原發性肺部惡性黑色素瘤一例[J]. 中華外科雜志，1995，33（10）：580.

[7]趙咫龍，高彩霞. 肛管直腸惡性黑色素瘤誤診1例分析[J]. 中國誤診學雜志，2009，9（9）：2143-2144.

[8]李江濤，戴翠華. 食管惡性黑色素瘤4例臨床病理分析[J]. 現代腫瘤醫學，2004，12（2）：141.

1 Case of Primary Pulmonary Malignant Melanoma Combined With Jejunum and Other Multiple Organ Metastases

HUANG Wei CHU Bing Pathology Department, The People's Hospital of Zhongshan/ Zhongshan Hospital Af fi liated to The Sun Yat-sen University,Zhongshan Guangdong 528403, China

To analyze 1 case of primary malignant melanoma combined with jejunum and other multiple organ metastases of clinical pathology. The patient in our hospital was 21 years old, CT showed neoplasm was in the upper right of the enhancement of lung, and consider the upper right lung malignant tumor. Abdominal CT showed that part of the small intestine and mesangial reverse, the affected abdominal cavity are significantly edema thickening to intestinal wall. The patient's clinical and pathological conditions were analyzed. The lung and intestinal lesions pathologic examination found that the lesion boundaries is not clear, nests or scattered distribution, visible pigmentation, cell volume is small, round or oval,cytoplasm nuclear is hyperchromatism. Postoperative pathology: malignant melanoma, and it dipped to size fi lm layer. Primary malignant melanoma occurred in the lung, at the same time it metastases to intestinal.

primary pulmonary malignant melanoma; jejunum; viscera metastasis

R734

A

中山市人民醫院/中山大學附屬中山醫院病理科，廣東中山 528403

1674-9316（2017）27-0133-03

10.3969/j.issn.1674-9316.2017.27.072