腹腔鏡手術治療II型及III型剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的療效及對血清β-HCG的影響

姜金娜

腹腔鏡手術治療II型及III型剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的療效及對血清β-HCG的影響

姜金娜

目的 研究腹腔鏡手術治療II型及III型剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的療效及對血清β-HCG的影響。方法 選擇2014年5月—2017年5月在我院接受治療的II型及III型剖宮產術后子宮瘢痕妊娠患者130例，采用隨機數表法分為觀察組和對照組，對照組行宮腔鏡病灶剔除術治療，觀察組行腹腔鏡病灶剔除術及修補術治療。觀察兩組手術成功率，比較兩組手術時間、術中出血量、住院時間、排氣時間以及術后宮腔引流量、血清β-HCG降至正常時間、術后月經恢復時間。結果 觀察組手術成功率（100.00%）明顯高于對照組手術成功率（90.77%）；

觀察組住院時間明顯低于對照組，但其手術時間長于對照組，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組排氣時間與術中出血量相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組術后宮腔引流量、β-HCG降至正常時間以及術后月經恢復時間均明顯短于對照組，組間比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。結論 腹腔鏡手術治療II型及III型剖宮產術后子宮瘢痕妊娠具有住院時間短、恢復時間快等優點，可短時間使患者血清β-HCG水平降至正常值，具有顯著的治療效果。

腹腔鏡；剖宮產術后子宮瘢痕妊娠；宮腔鏡

剖宮產瘢痕妊娠是妊娠囊種植于孕婦原剖宮產子宮切口疤痕部位的妊娠，在臨床上分為I型、II型及III型[1]。I型妊娠囊是完全朝向患者的宮腔方向生長，具有繼續妊娠的可能，II型及III型妊娠囊則是子宮局部肌層變薄[2]。現如今，手術為臨床治療II型及III型剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的首選方案，已有文獻研究顯示，經宮腔鏡病灶剔除術具有良好的臨床療效[3]。但隨著診斷技術的不斷發展，臨床發現腹腔鏡病灶剔除術及修補術治療該疾病的療效更好[4]。但也有文獻顯示，二者療效相當[5]。為進一步探討治療II型及III型剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的最佳方法，本研究旨在探討腹腔鏡手術治療II型及III型剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的療效。現報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年5月—2017年5月在我院接受治療的II型及III型剖宮產術后子宮瘢痕妊娠患者130例，納入標準：（1）經彩超檢查確診為剖宮產術后子宮瘢痕妊娠；（2）經陰道超聲以及影像學檢測為II型及III型剖宮產術后子宮瘢痕妊娠；（3）術后病理檢查提示子宮肌層內有絨毛組織植入或可見絨毛組織；（4）對本研究知情并同意，同時按要求復診。排除標準：（1）具有凝血功能障礙或合并滋養細胞疾病；（2）具有腹腔鏡手術禁忌證；（3）住院期間進行與剖宮產術后子宮瘢痕妊娠相關的其他疾病治療；（4）臨床資料不全。對入選患者采用隨機數表法分為兩組，觀察組65例，年齡24～35歲，平均年齡（32.54±4.21）歲；血清β-HCG水平（1.7～10.0）×105IU/L，平均（4.64±1.34）×105IU/L；其中18例曾有藥物流產史，16例曾有人工流產史。對照組65例，年齡22～36歲，平均年齡（30.85±3.85）；血清β-HCG水平（1.8～10.0）×105IU/L，平均（5.13±1.73）×105IU/L；其中20例曾有藥物流產史，19例曾有人工流產史。兩組患者上述一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），存在可比性。

1.2 方法

術前對所有患者病灶大小、肌層缺損情況、血清β-HCG水平升高程度以及全身狀態進行綜合性評估，了解其基本情況。術前給予患者使用米非司酮，口服，1天2次，1次25 mg，服用3天后進行手術。對照組行宮腔鏡病灶剔除術。采用硬膜外麻醉，利用宮頸擴張器將宮頸擴張后，置入宮腔鏡，觀察宮腔形態，確定病灶部位及其周圍情況，切除妊娠病灶，清除病灶后，在宮頸4點以及11點位置注入垂體后葉素共6 U，使用創面電凝止血，在宮腔內放置雙腔氣囊導尿管壓迫創面并進行引流，術后給予患者注射縮宮素，并進行2天的抗感染治療，術后48小時拔除氣囊導管。

觀察組行腹腔鏡病灶剔除術及修補術。患者全麻后，選擇兩側腹壁與臍下正中為穿刺點，置鏡。鏡下觀察妊娠病灶范圍、大小，與膀胱之間的關系、是否存在粘連等情況，在輸尿管外上方找到子宮動脈的主干，使用絲線暫時阻斷子宮血流。之后在子宮體肌層注射垂體后葉素6 U，打開子宮膀胱反折腹膜，下退膀胱，使用單極電鉤切開瘢痕妊娠處，清除妊娠組織，沿子宮峽前壁包塊邊緣完整切除病灶；連續縫合子宮缺損；在宮腔內放置雙腔氣囊導尿管進行引流，術后處理同對照組。

1.3 觀察指標

觀察兩組手術成功率，比較兩組手術時間、術中出血量、住院時間、排氣時間以及術后宮腔引流量、血清β-HCG降至正常時間、術后月經恢復時間。

1.4 統計學分析

本研究數據選擇SPSS 18.0進行統計，計量資料用（均數±標準差）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料用率表示，比較采用χ2檢驗，當P＜0.05時表示差異具有統計學意義。

表1 兩組圍手術期指標比較（±s）

表1 兩組圍手術期指標比較（±s）

觀察組 65 98.53±7.85 3.53±0.55 1.78±0.27 110.64±63.43對照組 65 56.64±8.54 3.74±0.63 1.84±0.32 112.84±60.62 t值 - 29.115 2.024 1.155 0.202 P值 - 0.000 0.045 0.250 0.840

表2 兩組術后宮腔引流量、β-HCG降至正常時間及月經恢復時間比較（±s）

表2 兩組術后宮腔引流量、β-HCG降至正常時間及月經恢復時間比較（±s）

觀察組 65 19.32±3.14 17.21±2.86 34.42±5.45對照組 65 36.21±6.05 26.53±4.24 42.64±7.13 t值 - 19.977 14.692 7.385 P值 - 0.000 0.000 0.000

2 結果

2.1 手術成功率分析

觀察組中無患者轉開腹手術情況，其手術成功率為100.00%。對照組有2例患者因術中大出血轉開腹手術，4例患者因術后1周血β-HCG水平無降低，經檢查發現子宮下段有包塊，需再次行手術治療，其手術成功率為90.77%。兩組手術成功率比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 兩組圍手術期指標分析

觀察組住院時間低于對照組，但其手術時間相比對照組而言，有所延長，組間比較差異具有統計學意義（P＜0.05）；兩組排氣時間與術中出血量相比，差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表1。

2.3 兩組術后宮腔引流量、β-HCG降至正常時間及月經恢復時間分析

觀察組術后宮腔引流量、β-HCG降至正常時間以及術后月經恢復時間均明顯短于對照組，組間比較差異具有統計學意義（P＜0.05），詳見表2。

3 討論

目前對于剖宮產瘢痕妊娠的發病機制尚未完全明確，多數學者認為可能與剖宮產后子宮內壁的瘢痕愈合、肌層缺損，導致子宮肌層與宮腔之間形成竇道，受精卵再次妊娠時，生長在竇道內或瘢痕缺陷處有一定關系，或者由于子宮內膜沒有了種植能力，子宮峽部瘢痕延到了子宮前壁，導致受精卵的著床位置發生了改變[6]。臨床對于II型及III型剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的治療方案較多，宮腹腔鏡因微創、療效確切，成為近年來臨床較為推崇的治療方式。宮腔鏡術可最大限度的保留子宮的完整性，同時可減少盲目刮宮所誘發的大出血，避免子宮內膜二次受損。此外，在宮腔鏡術結束前能夠觀察到宮腔內是否存在殘留組織，還可以對子宮瘢痕的局部缺陷進行修整，從而預防剖宮產瘢痕妊娠的復發[7]。

有學者經研究認為，使用宮腔鏡術治療II型及III型剖宮產術后子宮瘢痕妊娠具有一定的局限性[8]。本研究結果也顯示，在宮腔鏡術治療中，有2例患者因術中大出血轉開腹手術，另有4例患者術后血β-HCG水平無明顯改善，需再次行手術治療。筆者分析其原因是因為II型及III型剖宮產術后子宮瘢痕妊娠局部肌層缺損以及破壞較為嚴重，使部分患者術中發生大出血。另一方面，由于II型及III型剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的妊娠囊具有明顯的外凸現象，若切割過深，則會導致子宮穿孔、膀胱壁損傷等嚴重并發癥，因此宮腔鏡病灶剔除術難以徹底切除植入肌層的絨毛組織，從而在術后患者血清β-HCG水平下降緩慢或無明顯改善。

相關文獻顯示，腹腔鏡病灶剔除術及修補術是治療II型及III型剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的最佳手術方法[9]。腹腔鏡病灶剔除術及修補術，可直接的、徹底的切除妊娠病灶，縫合缺損。避免了宮腔鏡下術者所顧忌切割的深度與范圍問題。有研究報道，腹腔鏡手術治療II型及III型剖宮產術后子宮瘢痕妊娠具有良好的臨床療效[10]。本結果顯示，65例患者均順利通過了腹腔鏡治療，且無患者出現并發癥。同時術后患者血清β-HCG水平降至正常值的時間、月經恢復時間均短于宮腔鏡手術治療的患者。

綜上所述，腹腔鏡手術治療II型及III型剖宮產術后子宮瘢痕妊娠具有住院時間短、恢復時間快等優點，可短時間使患者血清β-HCG水平降至正常值，具有顯著的治療效果。

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[4]李長東，馮穎，陳素文，等. 宮腔鏡、腹腔鏡治療剖宮產瘢痕妊娠72例分析[J]. 中國工程科學，2014，16（5）：20-23.

[5]Qian ZD，Huang LL，Zhu XM. Curettage or operative hysteroscopy in the treatment of cesarean scar pregnancy[J]. Archives of gynecology and obstetrics，2015，292 （5）：1055-1061.

[6]Li KN，Dai Q，Liu ZZ，et al. Clinical Value of Ultrasonography in Predicting Massive Hemorrhage during Cesarean Scar Pregnancy[J]. Acta Academiae Medicinae Sinicae，2015，37（5）：585-590.

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The Efficacy of Laparoscopic Surgery in Treatment of Uterine Scar Pregnancy of Type II and III Cesarean Section and its Effects on Serum β-HCG

JIANG Jinna Department of Obstetrics and Gynecology, The First Af fi liated Hospital of Xiamen University, Xiamen Fujian 361000, China

Objective To study the efficacy of laparoscopic surgery in treatment of uterine scar pregnancy of type II and III cesarean section and its effects on serum β-HCG. Methods 130 patients of uterine scar pregnancy of type II and III cesarean section who

therapy from May 2014 to May 2017 were selected as research objects. According to the random number table method, they were divided into observation group and control group, the control group was treated with the hysteroseopie excision of CSP, while the observation group was treated with laparoscopic surgery and repair. Then operation success rate, operation time, intraoperative blood loss, hospital stay, uterine cavity fl ow and exhaust time and postoperative serum β-HCG dropped to normal time, postoperative recovery time menstruation were compared. Results The success rate of operation in the observation group (100.00%) was signi fi cantly higher than that of the control group (90.77%). The time of hospitalization in the observation group was less than the in the control group, the operation time was higher than that in the control group, the differences were statistically signi fi cant(P＜ 0.05). There was no significant difference between the two groups of exhaust time and the amount of intraoperative bleeding (P＞ 0.05). The uterine cavity fl ow , postoperative serum β-HCG dropped to normal time,postoperative menstrual recovery time in the observation group were less than the in the control group, The comparison was statistically signi fi cant(P＜ 0.05). Conclusion Laparoscopy surgery in the treatment of uterine scar pregnancy of type II and III cesarean section has the advantages of short hospitalization time and quick recovery time, which can short time to make the patients serum β-HCG levels down to normal, has signi fi cant therapeutic effect.

laparoscopy; cesarean scar pregnanc; hysteroscopy

R714

A

1674-9316（2017）27-0038-04

10.3969/j.issn.1674-9316.2017.27.020

廈門大學附屬第一醫院婦產科，福建 廈門 361000