抗菌藥物降階梯療法對肺炎患者臨床結局影響的Meta分析

刁振華

抗菌藥物降階梯療法對肺炎患者臨床結局影響的Meta分析

刁振華

目的探討抗菌藥物降階梯療法對肺類患者臨床結局的影響。方法通過文獻檢索以及文獻追溯的方式, 對萬方、知網、維普、Pub Med、EMBASE數據庫進行查詢, 關鍵詞包括“抗菌藥物降階梯療法 /肺炎”、“抗菌藥物降階梯療法”、“肺炎”、“pneumonia/antibiotic”、“antibiotic”、“pneumonia”,最終篩查出10篇文獻。提取入組文獻的第一作者、發表國家及地區、發表時間、研究時間、入組病例數、感染類型等信息, 通過Meta分析的方式分析降階梯療法的臨床結局。結果最終入組的10篇文章中共2463例患者, 傳統抗菌藥物治療組共1837例, 抗菌藥物降階梯治療組共626例。其中4篇文獻為隨機對照研究(RCT), 4篇為回顧性隊列研究, 2篇為前瞻性研究。8篇文獻Newcastle Ottawa量表(NOS)評分≥6分, 為高質量研究；2篇文獻NOS評分＜6分, 為低質量研究。在統計結果中, 相比傳統抗菌藥物治療方案, 抗菌藥物降階梯治療組的患者病死率明顯降低(P＜0.01)。在異質性檢驗中, 不同研究的異質性為中度(I2=54.8%, P=0.006＜0.05)。由于存在異質性, 所以分別通過研究設計方法以及感染類型進行亞組分組。以研究設計方法進行亞組分組的結果中, 回顧性研究與前瞻性研究方法的抗菌藥物降階梯療法可以顯著降低肺炎患者的病死率(P＜0.01), 而在RCT研究中抗菌藥物降階梯治療組患者的病死率有所降低,但差異無統計學意義［相對危險度(RR)=1.03, 95%可信區間(CI)=(0.78, 1.21), P=0.061＞0.05］。而在以感染類型進行亞組分組的結果中, 呼吸機獲得性肺炎(VAP)與社區獲得性肺炎(CAP)患者選擇抗菌藥物降階梯治療的病死率明顯低于常規療法(P＜0.05)。而醫院獲得性肺炎(HAP)患者抗菌藥物降階梯治療的病死率降低則不顯著［RR=0.058, 95%CI=(0.32, 1.08), P=0.101＞0.05］。結論相比常規療法, 抗菌藥物降階梯療法能夠有效減少CAP與VAP的死亡率, 但是對于菌群抗藥性的研究較少, 仍需要更深入的研究。

抗菌藥物降階梯療法；肺炎；臨床結局；Meta分析

肺炎是危重癥患者死亡的主要原因之一, 現代醫學研究證實抗菌藥物的合理科學性使用能夠有效減少重度感染患者的死亡。而廣譜抗菌藥物的長期使用可能降低藥物對致病菌的滅殺效果, 同時加速耐藥性菌群的出現。抗菌藥物選擇降階梯療法的方式能夠保持感染治療的有效性, 同時減少耐藥性出現的風險。很多研究已經證實了抗菌藥物降階梯療法的有效性, 但對于臨床結局并沒有統一的結論。本次研究通過Meta分析的方式分析降階梯療法的臨床結局, 期望為肺炎患者治療方案的選擇提供有效的循證資料。

1 資料與方法

1. 1 資料選取 通過文獻檢索以及文獻追溯的方式, 對萬方、知網、維普、Pub Med、EMBASE數據庫進行查詢,關鍵詞包括“抗菌藥物降階梯療法/肺炎”、“抗菌藥物降階梯療法”、“肺炎”、“pneumonia/antibiotic”、“antibiotic”、“pneumonia”。文獻查詢時間設定為2010年1月～2017年7月。查詢文獻共1201篇, 其中英文文獻532篇, 中文文獻669篇,去除重復文獻216篇, 通過題目以及摘要閱讀去除文獻952篇,在閱讀全文后去除文獻23篇。保留文獻共10篇［1-10］。

1. 2 研究方法由2名作者選擇文獻排除以及選取標準進行信息提取, 內容包括第一作者、發表國家及地區、發表時間、研究時間、入組病例數、感染類型等。

1. 3 文獻質量評價方法文獻質量評價選擇NOS進行評價,一共8大項：研究對象選擇為4項, 滿分為4分；組間可比性為1個條目, 滿分為2分；結局與暴露為3項, 滿分為3分,總分為9分。≥6分為高質量文獻, 1～5分為低質量文獻。

1. 4 統計學方法采用Stata軟件13.0版本對數據進行統計分析。對二分類資料使用RR及其95%CI進行分析, 連續變量采用加權均數差(WMD)及其95%CI進行分析。各納入文獻間統計學異質性采用Q檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 入選文獻的基礎資料分析 最終入組的10篇文章中共2463例患者, 傳統抗菌藥物治療組共1837例, 抗菌藥物降階梯治療組共626例。其中4篇文獻為RCT［1,2,6,8］, 4篇為回顧性隊列研究［3-5,7］, 2篇為前瞻性研究［9,10］。8篇文獻NOS評分≥6分［1-3,6-10］, 為高質量研究；2篇文獻NOS評分＜6 分［4,5］, 為低質量研究。見表 1。

2. 2 文獻研究的亞組分析對比 在統計結果中, 相比傳統抗菌藥物治療方案, 抗菌藥物降階梯治療組的患者病死率明顯降低(P＜0.01)。在異質性檢驗中, 不同研究的異質性為中度(I2=54.8%, P=0.006＜0.05)。由于存在異質性, 所以分別通過研究設計方法以及感染類型進行亞組分組。以研究設計方法進行亞組分組的結果中, 回顧性研究與前瞻性研究方法的抗菌藥物降階梯療法可以顯著降低肺炎患者的病死率(P＜0.01),而在RCT研究中抗菌藥物降階梯治療組患者的病死率有所降低, 但差異無統計學意義［RR=1.03, 95%CI=(0.78, 1.21),P=0.061＞0.05］。而在以感染類型進行亞組分組的結果中,VAP與CAP肺炎患者選擇抗菌藥物降階梯治療的病死率明顯低于常規療法(P＜0.05)。而HAP肺炎患者抗菌藥物降階梯治療的病死率降低則不顯著［RR=0.058, 95%CI=(0.32, 1.08),P=0.101＞0.05］。見表 2。

表1 入選符合標準的文獻基礎資料分析

表2 文獻研究的亞組分析對比

3 討論

致病菌群耐藥性的問題以及抗菌治療成本不斷上升的情況下, 對于抗菌藥物暴露以及合理化使用的要求越來越廣泛。所以, 抗菌藥物降階梯療法在肺炎臨床治療中的應用是符合臨床治療發展形勢的。而在這方面的研究還不夠全面以及深入, 特別是高質量的隨機對照研究數量較少。本次研究共選擇10篇文獻, 結果均表明相比常規抗菌藥物治療方案,抗菌藥物降階梯療法具有明顯的作用, 特別是針對CAP以及VAP患者的作用更為顯著。

在以感染類型進行分組的統計結果中, CAP與VAP患者的抗菌藥物降階梯療法能夠有效減少患者的死亡率, 而在HAP患者中抗菌藥物降階梯療法的死亡率降低但是不明顯。在剔除部分文獻后, 可以確定差異具有統計學意義(P＜0.05)。抗菌藥物降階梯療法的主要作用是控制耐藥菌群的出現, 但是還沒有明確抗菌藥物降階梯療法與耐藥菌群關系的研究,所以沒有確定的結論能夠確定抗菌藥物降階梯療法對于耐藥菌的作用。而本次研究同時對英文文獻以及中文文獻進行分析, 而時間僅選取了2010年至今的部分, 可能存在一定的偏移。

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518112 深圳市龍崗區第二人民醫院呼吸內科

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