右美托咪定與高熱卡營養對改善成人破傷風預后的價值

孫晨靚 陸洋 王林華 沈浩亮 許惠芬 趙宏勝

右美托咪定與高熱卡營養對改善成人破傷風預后的價值

孫晨靚 陸洋 王林華 沈浩亮 許惠芬 趙宏勝

目的探究破傷風的影響因素及右美托咪定和高熱卡營養對成人破傷風的預后改善情況。方法回顧性分析75例中重度全身性破傷風的成人患者(年齡≥18歲)的臨床資料, 根據患者出院時的臨床結局分為存活組(56例)和死亡組(19例)。從人口統計學、臨床特征及治療參數的角度評估與破傷風死亡相關的潛在風險因素。結果75例患者平均年齡(57.9±18.4)歲, 其中男43例(57.3%), 中度患者38例, 重度患者37例。兩組患者病情嚴重程度、入院前是否接受傷口清洗、急性生理與慢性健康評分系統Ⅱ(APACHEⅡ)評分及住院時間比較差異有統計學意義(P＜0.05)。兩組患者年齡、性別、潛伏期及發病時間比較差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后, 在營養熱卡方面, 49.3%的患者接受更積極的熱卡供給(30～35 kcal/d), 存活組顯著高于死亡組(P＜0.05)。在鎮靜劑的使用上, 61.3%的患者聯用丙泊酚,38.7%的患者聯用右美托咪定, 其中右美托咪定在存活組的使用率(46.4%)高于死亡組(15.8%)(P＜0.05)。存活組入院后清創率(71.4%)高于死亡組(36.8%)(P＜0.05)。其中入院前傷口清洗、入院后傷口清創、高熱卡營養及α2腎上腺素能受體激動劑(右美托咪定)應用4個因素在單變量分析中顯示與預后相關。對潛在的死亡風險因素的單變量分析顯示：有7個變量顯著與死亡風險有關。進一步多因素Logistic回歸分析中, 重型破傷風、入院時更高的APACHEⅡ評分與高死亡風險顯著相關(OR＞1), 而鎮靜劑聯用右美托咪定、高熱量營養、更長住院時間與降低死亡風險相關(OR＜1)。在單因素分析中提示可降低死亡風險的受傷后接受傷口清洗、入院后接受再清創2個變量在多變量回歸模型中并未發現(P＞0.05)。結論破傷風的死亡率主要受病情嚴重程度影響, 而高熱量營養和右美托咪定使用對改善成人破傷風預后具有良好的治療價值。

成人破傷風；右美托咪定；預后；高熱卡營養

破傷風是由破傷風桿菌引起的具有潛在致死性的感染性疾病, 仍是世界上一種威脅生命的疾病, 病死率高, 研究與其預后相關的預測因素有著重要意義。當今在非洲等一些發展中國家或大規模自然災害后地區經常出現, 破傷風仍然是一種重要的健康威脅［1-3］。而目前在工業化國家或較發達地區, 由于有效免疫程序的普及, 破傷風已變得相對罕見, 有些臨床醫生當遇到此病時常不能在早期識別并作出診斷, 甚至出現診治延誤［4］。本研究通過回顧性分析75例2005年1月～2017年1月入住南通大學附屬醫院的中重度成人破傷風病例資料, 分析預后的影響因素, 旨在為優化破傷風的臨床管理及治療經驗的進步提供新的證據。現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析2005年1月～2017年1月入住本院的所有成人破傷風患者的臨床資料, 患者均符合破傷風診斷標準［5］。為確保研究病例的代表性, 選取最典型的中重度全身性破傷風病例, 排除輕型、局部型以及存在嚴重合并癥或基礎病的病例, 以最大程度減少混雜因素, 最終75例患者納入研究。研究方案征得了醫院研究倫理協會的批準。

1. 2方法根據目前被廣泛認可的破傷風治療原則：降低肌痙攣, 肌緊張和自主神經紊亂；必要時給予通氣支持；中和破傷風毒素；傷口清創；抗生素使用［4］。本研究納入分析的基線數據包括年齡、性別、嚴重程度、早期清創情況、潛伏期、發作期、APACHEⅡ評分和住院時間。所有患者均接受正規的破傷風治療, 對不同患者間存在差異的治療因素：傷口再處理情況、抗生素種類、營養熱卡量、血流動力學監測、鎮靜劑類型、肌松劑使用情況也納入分析。根據患者出院時的臨床結局分為存活組(56例)和死亡組(19例)。存活組為在本院治愈出院或破傷風癥狀明顯改善, 患者繼續到當地醫療機構康復治療者；死亡組為經治療后患者在醫院內死亡或患者病情惡化, 出現難以逆轉的器官衰竭, 患者自動出院并在出院后24 h內死亡者。

1. 3 統計學方法采用SPSS23.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數± 標準差( x-±s)表示, 采用t檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗；多因素采用Logistic回歸分析, 計算OR、顯著性及95%CI。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 人口統計和病情特征 75例患者平均年齡(57.9±18.4)歲, 其中男43例(57.3%), 中度患者38例, 重度患者37例。兩組患者病情嚴重程度、入院前是否接受傷口清洗、A P A C H EⅡ評分及住院時間比較差異有統計學意義(P<0.05)。兩組患者年齡、性別、潛伏期及發病時間比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

2. 2 治療學參數 治療后, 在營養熱卡方面, 49.3%的患者接受更積極的熱卡供給(30～35 k c a l/d),存活組顯著高于死亡組(P＜0.05)。在鎮靜劑的使用上, 61.3%的患者聯用丙泊酚,38.7%的患者聯用右美托咪定, 其中右美托咪定在存活組的使用率(46.4%)高于死亡組(15.8%)(P＜0.05)。存活組入院后清創率(71.4%)高于死亡組(36.8%)(P＜0.05)。見表2。

表1 75例患者人口統計和病情特征比

表1 75例患者人口統計和病情特征比

注：與死亡組比較, aP＜0.05

影響因素 全部患者(n=75) 死亡組(n=19) 存活(n=56) P年齡(歲) 57.9±18.4 64.9±17.6 55.5±18.2 0.059＜40 14(18.7) 2(10.5) 12(21.4) 0.245≥40 61(81.3) 17(89.5) 44(78.6)性別男43(57.3) 10(52.6) 33 (58.9) 0.414女32(42.7) 9(47.4) 23(41.1)嚴重程度中度 38(50.7) 4(21.1) 34(60.7) 0.018重度 37(49.3) 15(78.9) 22(39.3)a入院前清洗傷口無40(53.3) 15(78.9) 25(44.6) 0.009有35(46.7) 4(21.1) 31(55.4)a潛伏期(d) 10.0±7.5 9.8±5.7 10.1±8.1 0.864＜7 35(46.7) 9(47.4) 26(46.4) 0.943≥7 40(53.3) 10(52.6) 30(53.6)發病時間(d) 2.9±2.6 3.2±3.7 2.8±2.2 0.544＜3 39(52.0) 11(57.9) 28(50.0) 0.552≥3 36(48.0) 8(42.1) 28(50.0)A P A C H EⅡ評分(分) 10.6±3.4 12.8±4.6 9.9±2.6a 0.006住院時間(d) 14.6±11.9 9.0±2.9 16.5±13.1a 0.019

表2 75例患者常見治療學參數比較［n(%)］

2. 3 多因素分析 對潛在的死亡風險因素的單變量分析顯示：有7個變量顯著與死亡風險有關。進一步多因素L o g i s t i c回歸分析中, 重型破傷風、入院時更高的A P A C H EⅡ評分與高死亡風險顯著相關(OR>1), 而鎮靜劑聯用右美托咪定、高熱量營養、更長住院時間與降低死亡風險相關(OR<1)。在單因素分析中提示可降低死亡風險的受傷后接受傷口清洗、入院后接受再清創2個變量在多變量回歸模型中并未發現(P>0.05)。見表 3,圖 1。

表3 與死亡相關的單因素L o g i s t i c回歸分析

圖1 與死亡相關的風險因素：多元l o g i s t i c回歸 aP<0.05, bP<0.01,

3 討論

破傷風是一種有著高致死風險的特異性感染。控制抽搐和自主神經功能障礙是破傷風的重要治療。目前最常用于控制破傷風抽搐的藥物是苯二氮 類, 因其有良好的鎮靜、抗驚厥和肌松特性, 現專家共識一般將其作為控制破傷風抽搐的一線治療藥物［4］。而事實上破傷風患者的主要死因很多時候是由于自主神經紊亂引發的心臟驟停或循環衰竭［6］。右美托咪定是近年在重癥監護室(ICU)中被逐漸廣泛使用的鎮靜劑, 目前也被IPAD指南推薦為優先使用的鎮靜劑［7］。作為一種α2腎上腺素能受體激動劑, 右美托咪定除具有鎮靜作用外, 還具有鎮痛、抗交感神經等多種效應［8］。近年也逐漸將右美托咪定用于破傷風的聯合鎮靜, 分析結果顯示, 使用右美托咪定的患者預后存在明顯優勢, 推測其原因可能正是和其良好的鎮靜、抗交感效應及對循環功能的穩定效應有關。

關于營養治療, 破傷風患者由于張口受限, 吞咽困難, 存在著進食不足。同時因抽搐和交感興奮, 其代謝速度也明顯高于常人, 因此營養也是破傷風患者的一項重要治療。當前關于危重患者的最佳熱卡攝入量, 仍然存在著爭議和不確定性［9］。美國腸外腸內營養學會(ASPEN)指南根據不同疾病推薦范圍為 20～35 kcal/(kg·d), 一般在 25～30 kcal/(kg·d)［10,11］。臨床在破傷風的診治中, 也逐漸意識到了破傷風患者伴有著嚴重的能量消耗, 因此在近年收治的患者中, 每日熱卡量傾向于采用更積極的劑量, 一般維持在30～35 kcal/(kg·d)。本文分析結果表明, 高營養確實是破傷風病死率改善的預后因素, 這也和其他危重患者營養的研究結果一致, 即更充足的營養與降低病死率相關［12］。

對于破傷風其他治療, 未發現使用青霉素或甲硝唑對改善預后的優劣, 這也與先前一些報道一致［4,13］。關于肌松劑本文觀點是在充分鎮靜的情況下仍有難以控制的抽搐可考慮使用, 不應作為常規使用, 因為持續肌松劑使用是增加患者病死率的獨立風險因素［14］。關于傷口處理, 充分徹底的清創是必要的, 對傷口的處理失當有時會加速患者死亡［15］。臨床醫師對破傷風傷口的處理應持積極態度, 但也需權衡清創本身的疼痛對誘發破傷風癥狀的影響。本研究中, 雖然存活組接受過傷口清洗和清創的比例更高, 但是對預測病死率其顯著性并不明顯, 可能正是和清創本身的刺激與誘發破傷風癥狀有關。

本研究也存在一定局限性, 一方面為一項回顧性研究,另一方面就是相對較小的樣本量。因邏輯和倫理原因, 雖然破傷風實施大型隨機對照試驗(RCT)研究存在較大阻礙［4］,但后續仍值得更深入的研究通過更大的樣本去發現更多的預后因素。

綜上所述, 破傷風的預后主要取決于病情嚴重程度, 但在遵循破傷風傳統治療原則基礎上通過優化治療, 如α2受體激動劑的使用, 更積極的營養補充, 對改善中重度破傷風的預后具有良好的價值。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.24.039

226001 南通大學附屬醫院重癥醫學科

趙宏勝

2017-10-30］