免疫及抗凝治療對復發性流產患者胚胎移植妊娠結局的影響

張丹 郭帥帥 林琳 馮小靜

免疫及抗凝治療對復發性流產患者胚胎移植妊娠結局的影響

張丹 郭帥帥 林琳 馮小靜

目的探討免疫及抗凝治療對復發性流產患者胚胎移植妊娠結局的影響。方法73例接受體外受精胚胎移植(IVF- ET)后并臨床確診為復發性流產, 排除其他常見原因后進行封閉抗體(BA)、抗心磷脂抗體(ACA)、抗核抗體(ANA)、抗β2-糖蛋白1抗體、淋巴細胞亞群、甲狀腺過氧化酶抗體和甲狀腺球蛋白抗體測定, 其中有一項異常、間隔6周復查仍為異常患者, 根據治療方法不同分為免疫組(32例)和傳統組(41例)。免疫組患者除孕早期接受黃體酮和地屈孕酮治療外, 另接受免疫［淋巴細胞免疫和(或)強的松和(或)丙種球蛋白］及抗凝(低分子肝素和阿司匹林)治療, 傳統組患者不接受免疫及抗凝治療, 僅孕早期應用黃體酮和地屈孕酮治療。比較兩組患者臨床妊娠率、活產率及產科并發癥發生率。結果免疫組臨床妊娠率為81.3%, 顯著高于傳統組的46.3%, 差異具有統計學意義(P＜0.05)。免疫組活產率為71.9%, 顯著高于傳統組的26.8%, 差異具有統計學意義(P＜0.05)。免疫組產科并發癥總發生率為13.0 %, 低于傳統組的45.5%, 差異具有統計學意義(P＜0.05)。結論免疫和抗凝治療能夠顯著提高復發性流產患者胚胎移植的妊娠率及活產率, 降低妊娠期并發癥發生率。

復發性流產；胚胎移植；免疫；抗凝；妊娠結局；影響

不孕癥、復發性流產和子癇前期可能存在相同的病因,炎癥性免疫失衡以及血栓形成如抗磷脂抗體以及遺傳性血栓形成傾向與妊娠中晚期的產科并發癥存在聯系。大部分復發性流產及原發性不孕癥患者存在免疫病因, 本研究探討免疫及抗凝治療對復發性流產患者胚胎移植妊娠結局的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2015年5月～2016年12月在本生殖醫學中心行IVF-ET后并臨床確診為復發性流產患者73例作為研究對象, 年齡23～41歲, 均符合以下條件：①連續≥2次孕早期自然流產, 既往無活產、死產、死胎史；②無生殖系統畸形；③無生殖系統感染；④夫妻雙方染色體核型分析正常；⑤排除母親激素異常；⑥滿足以下任何一項免疫指標：a. BA陰性；b.ACA(+)和(或)抗β2-糖蛋白1抗體(+)；c.ANA(+)；d.甲狀腺過氧化酶抗體或甲狀腺球蛋白抗體(+)；e.淋巴細胞亞群CD56+和(或)CD19+升高, CD3+CD4+降低,間隔6周復查結果一致；⑦血液流變學檢查提示血液高粘傾向。根據治療方法不同分為免疫組(32例)和傳統組(41例)。

1. 2 方法

1. 2. 1 免疫組 免疫組患者除孕早期接受黃體酮和地屈孕酮治療外, 另接受免疫［淋巴細胞免疫和(或)強的松和(或)丙種球蛋白］及抗凝(低分子肝素和阿司匹林)治療。

①免疫治療：a.BA陰性胚胎移植前淋巴細胞免疫治療3個療程, 移植后12 d人絨毛膜促性腺激素(HCG)升高, 靜脈注射丙種球蛋白(連續5 d, 5.0 g/d), 4周使用1次, 治療2個月。b.ACA(+)或ANA(-), 但抗β2-糖蛋白1抗體(+), 甲狀腺過氧化酶抗體或甲狀腺球蛋白抗體(+)：移植前口服強的松3個月, 5 mg/d；②抗凝治療：血液高粘傾向胚胎移植前口服阿司匹林3個月, 100 mg/d, 至妊娠33周, 排卵第2天應用低分子肝素0.4 ml, 連續13 d, 2個周期后行胚胎移植, 移植后每2周復查血流變情況, 血液高粘傾向或凝血功能檢查仍提示血栓前狀態, 繼續低分子肝素治療至血流變及凝血功能檢查正常；③胚胎移植前在排卵第2天口服地屈孕酮(10 mg,2次/d)2個月, 移植后口服地屈孕酮至孕33周, 黃體酮膠囊(0.1 g)至孕12周。

1. 2. 2 傳統組 傳統組患者不接受免疫及抗凝治療, 僅孕早期應用黃體酮和地屈孕酮治療。胚胎移植后睡前口服黃體酮膠囊(0.1 g)至孕12周, 地屈孕酮(10 m g, 2次/d)至孕33周。

1. 3 觀察指標及判定標準 比較兩組患者妊娠結局, 包括臨床妊娠率、活產率及產科并發癥發生率。胚胎移植后2周查血H C G以確定是否妊娠, 胚胎移植后4周陰道超聲查見孕囊為臨床妊娠, 胚胎移植后12、40周分別確定活產情況、產科并發癥發生情況。

1. 4 統計學方法采用S P S S 13.0統計學軟件對研究數據進行統計分析。計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 臨床妊娠率和活產率 免疫組臨床妊娠率為81.3%, 顯著高于傳統組的46.3%, 差異具有統計學意義(P＜0.05)。免疫組活產率為71.9%, 顯著高于傳統組的26.8%, 差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

2. 2 產科并發癥 免疫組23例胚胎移植成功的患者中, 3例出現產科并發癥, 其中1例早產, 1例子癇前期, 1例妊娠期糖尿病, 產科并發癥總發生率為13.0%(3/23)。傳統組11例胚胎移植成功的患者中, 5例出現產科并發癥, 其中1例子癇前期合并早產, 1例子癇前期合并宮內生長受限, 1例胎膜早破合并早產, 1例妊娠期糖尿病, 1例胎兒宮內生長受限,產科并發癥總發生率為45.5%(5/11)。免疫組產科并發癥總發生率低于傳統組, 差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組患者的臨床妊娠率和活產率比較［n(%)］

表2 兩組患者產科并發癥發生情況比較［n(%)］

3 討論

胚胎反復植入失敗(RIF)是在經過多次IVF-ET 后, 移植的胚胎沒有著床。胚胎植入失敗與母體或胚胎因素有關, 其中母體因素包括宮腔病理學、血栓形成傾向和免疫因素等。本研究對于既往復發性流產患者計劃行胚胎移植前行免疫檢查, 采用主動免疫和被動免疫。BA陰性的患者在胚胎移植前采用淋巴細胞主動免疫治療, 胚胎移植前應用地屈孕酮治療,同樣能起到主動免疫治療的目的, 地屈孕酮對孕酮誘導的BA具有誘導作用［1］。丙種球蛋白具有多種免疫調節作用, 它能夠抑制促炎細胞因子的產生, 促進抗炎細胞因子的產生, 減少外周血中自然殺傷細胞的活性及數量, 中和致病的自身抗體, 干擾抗原遞呈反應和補體系統［2］。低分子肝素促進胚胎移植的可能機制是抗凝, 但肝素不只具有抗凝作用, 而且具有多種免疫調節作用, 通過降低蛻膜細胞選擇素的表達和調節選擇素介導蛋白粘附性促進胚胎植入及滋養細胞浸潤［3］。肝素還能促進胚胎植入及滋養細胞侵入子宮內膜組織［4］。

妊娠并發癥如子癇前期、宮內生長受限、流產、早產等與炎癥性免疫失衡和(或)血栓形成傾向相關滋養細胞侵入不良。滋養細胞侵入不良導致炎癥免疫失衡, 炎癥信號誘發內皮細胞和單核細胞組織因子表達, 進而促發促凝反應［5］。本研究表明采用免疫及抗凝治療, 能夠降低與一些妊娠期并發癥的發生率。臨床工作中發現, 大部分復發性流產的患者及多次胚胎移植失敗的患者存在免疫失衡, 而且絕大多數的免疫失衡患者存在血液高凝狀態, 這類患者甚至在孕前就存在免疫失衡及血液高凝狀態［6-8］。因此對于反復胚胎移植失敗的患者胚胎移植前行免疫病因篩查, 進行治療, 不僅能夠提高胚胎移植的妊娠率和活產率, 而且能夠減少產科并發癥的發生［9,10］。

雖然納入本研究的患者為既往復發性流產的胚胎移植患者, 但因為不孕癥患者較正常育齡婦女存在免疫失衡狀態的比例高, 胚胎移植后發生妊娠并發癥的幾率較自然妊娠比率高, 因此建議對于計劃行胚胎移植的不孕癥患者在胚胎移植前行常規性免疫病因篩查, 對于存在免疫失衡及血栓前狀態的患者在胚胎移植前行免疫及抗凝治療, 對于提高胚胎移植的妊娠率及活產率, 降低妊娠合并癥的發生率, 減輕患者的心理及經濟負擔具有重要意義。

［1］ Miko E, Halasz M, Jericevic-Mulac B, et al. Progesterone-induced blocking factor (PIBF) and trophoblast invasiveness. J Reprod Immunol, 2011, 90(1):50-57.

［2］ Carp HJ, Sapir T, Shoenfeld Y. Intravenous immunoglobulin and recurrent pregnancy loss. Clin Rev Allergy Immunol, 2005,29(3):327-332.

［3］ Wang L, Brown JR, Varki A, et al. Heparin's anti-inflammatory effects require glucosamine 6-O-sulfation and are mediated by blockade of L- and P-selectins. J Clin Invest, 2002, 110(1):127-136.

［4］ Mulla MJ, Myrtolli K, Brosens JJ, et al. Antiphospholipid antibodies limit trophoblast migration by reducing IL -6 production and STAT3 activity. Am J Reprod Immunol, 2010, 63(5):339-348.

［5］ Jansen PM, Boermeester MA, Fischer E, et al. Contribution of interleukin-1 to activation of coagulation and fibrinolysis, neutrophil degranulation, and the release of secretory-type phospholipase A2 in sepsis: studies in nonhuman primates after interleukin-1 alpha administration and during lethal bacteremia. Blood, 1995,86(3):1027-1034.

［6］ 衛愛武, 李明珠, 王潤之, 等. 主動免疫療法對原因不明復發性流產的防治及妊娠結局的影響. 中醫學報, 2013, 28(6):876-878.

［7］ 董濤威, 肖青, 鐘卓慧. 原因不明性復發性流產綜合治療后妊娠結局的研究. 熱帶醫學雜志, 2014, 14(8):1066-1068.

［8］ 王曉艷, 景軍寧, 王文弟, 等. 淋巴細胞免疫治療不明原因復發性流產妊娠結局分析. 蘭州大學學報(醫學版), 2013, 39(1):30-32.

［9］ 孫巧霞, 王云. 低分子肝素治療不明原因復發性流產妊娠結局分析. 中國醫學創新, 2014(23):139-141.

［10］ 厲勇, 肖琨, 崔冬冰, 等. 淋巴細胞免疫治療對復發性流產患者免疫調節功能及妊娠結局的影響. 中國衛生檢驗雜志, 2015(22):3881-3883.

Effect of immune and anticoagulant therapy on pregnancy outcome of embryo transfer in patients with recurrent spontaneous abortion

ZHANG Dan, GUO Shuai-shuai, LIN Lin, et al. Department of Obstetrics, Shenyang Maternity and Infant Hospital, Shenyang 110011, China

ObjectiveTo discuss the effect of immune and anticoagulant therapy on pregnancy outcome of embryo transfer in patients with recurrent spontaneous abortion.MethodsA total of 73 patients undergoing in vitro fertilization and embryo transfer (IVF- ET) was diagnosed as recurrent spontaneous abortion. After exclusion of other common causes, they

blocking antibody (BA) and anticardiolipin antibody (ACA),antinuclear antibody (ANA), anti-β2-glycoprotein 1 antibody, lymphocyte subsets, thyroid peroxidase antibodies and thyroglobulin antibodies determination. Patients had 1 anomaly, and an interval of 6 weeks were still abnormal were divided by different treatment methods into immune group (32 cases) and traditional group (41 cases).The immune group received immune ［lymphocyte immune and / or prednisone and / or gamma globulin］ and anticoagulant (low molecular heparin and aspirin) therapy, in addition to progesterone and dydrogesterone therapy in the early pregnancy. The traditional group only received progesterone and dydrogesterone therapy without immune and anticoagulant therapy. Comparison were made on clinical pregnancy rate, live birth rate and obstetric complication rate between two groups.ResultsThe immune group had obviously higher clinical pregnancy rate as 81.3% than 46.3% in the traditional group, and the difference was statistically significant (P＜0.05). The immune group had obviously higher live birth rate as 71.9% than 26.8% in the traditional group, and the difference was statistically significant (P＜0.05). The immune group had lower incidence of total obstetric complication rate as 13.0% than 45.5% in traditional group, and the difference was statistically significant (P＜0.05).ConclusionImmune and anticoagulant therapy can obviously improve pregnancy rate and live birth rate of patients with recurrent spontaneous abortion, and reduce the incidence of complications during pregnancy.

Recurrent spontaneous abortion; Embryo transfer; Immune; Anticoagulant; Pregnancy outcome; Effect

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.24.013

沈陽市科技計劃項目(項目編號：F 15-199-1-23)

110011 沈陽市婦嬰醫院產科(張丹 馮小靜), 生殖中心(郭帥帥 林琳)

郭帥帥

2017-09-29］