硬腦膜間血腫1例病例報告及文獻復習①

趙昌通，王浩巖，楊福義，李洪斌

(佳木斯大學研究生部，黑龍江 佳木斯 154007)

硬腦膜間血腫1例病例報告及文獻復習①

趙昌通，王浩巖，楊福義，李洪斌

(佳木斯大學研究生部，黑龍江 佳木斯 154007)

硬腦膜間血腫;硬腦膜下血腫;硬腦膜外血腫;血腫鉆孔引流術

患者 男，63歲，因頭部外傷后左側肢體活動障礙10d入院治療。查體：神志朦朧，反應遲鈍，言語笨拙，躁動，左側肢體可活動，肌力III級，左下肢Babinski征陽性。余查體未見明顯異常。頭顱MRI示右側額顳頂枕部可見新月形異常信號影，各序列均低信號(圖1)。

圖1 為入院時患者頭部MRI，A為T1WI，B為T2WI，A、B均與右側額顳頂枕部可見新月形異常低信號影，邊界清晰，周圍腦實質受壓明顯。右側側腦室受壓變形，腦溝裂無明顯擴張。中線結構左移。

圖2 為第一次術后第四天復查頭部CT，右側額部鄰近腦實質可見高密度混雜影及氣體影，右側側腦室受壓，中線結構左移

患者入院診斷為“慢性硬腦膜下血腫”，急診行血腫鉆孔引流術，于右側顳頂部頂結節附近鉆孔入顱。血腫鉆孔引流術作為目前治療慢性硬腦膜下血腫的首選方法，其操作方法簡單、并發癥少、治愈率高[1]，本患者術后恢復良好。但患者術后第4天自訴右側額部疼痛及悶脹感明顯。查體未見明顯異常。行頭部CT檢查如(圖2)所示，考慮患者出現硬腦膜外血腫，決定再次行手術治療。術中打開顱骨后硬腦膜外未見血腫，但硬腦膜呈藍紫色，考慮血腫可能位于硬腦膜下，切開硬腦膜，見醬油樣積血溢出，吸凈血腫后，見下方仍有一層膜性結構，用溫熱生理鹽水將兩層膜之間沖洗干凈后，觀察內層膜性結構與硬腦膜無差別，用手觸之較韌，并可感知到其內腦組織搏動，關顱術畢。術后患者癥狀明顯緩解，查頭部CT如(圖 3)所示。

圖3 為第二次術后復查頭部CT，見右額部顱骨內板下高密度混雜影，鄰近腦實質輕度受壓，中線結構居中

討論:顱內血腫在顱腦外傷中比較常見，以硬腦膜外血腫和硬腦膜下血腫在臨床上發病率最高[2]。顱內血腫很少發生在兩層硬膜之間，因此硬腦膜間血腫在臨床上非常罕見，文獻報導也較少見，目前可供參考的最新的文獻[3]顯示，硬腦膜間血腫僅有6例。

硬腦膜間血腫的診斷非常困難，目前有文獻記載的硬腦膜間血腫的病例都是在手術中被確切診斷的。雖然CT對顱腦損傷定性、定位、定量相當準確，迅速方便，已毫無爭議[4]，對于診斷顱內血腫有很大幫助，但在硬腦膜間血腫的診斷中意義不大，根據CT的表現，常被誤診為硬腦膜外血腫[5～8]。在該病例中，CT上的表現就類似于硬腦膜外血腫，在未進行第2次手術之前，我們將它誤診為了硬腦膜外血腫。但經仔細研究可發現，硬腦膜間血腫在CT上表現的高密度影形狀與典型的硬腦膜外血腫的梭形高密度影有一些差別，硬腦膜間血腫在CT上的高密度影更像一個‘餃子’[9]。磁共振在診斷硬腦膜間血腫中比CT要有意義，但仍然不能完全定位[6]。該病例中我們將患者從發病到第2次術前的影像學資料仔細研究，發現在入院時頭部MRI 的T1WI中，右側額部有一包膜包裹的血腫(圖4)，包膜內的血腫密度與包膜外血腫密度有差異。

圖4 為患者入院時頭部MRI T1WI，右側額部可見一弧形包膜，該包膜將右側額顳頂部的低密度血腫分割成了兩個部分。包膜內的血腫密度與包膜外的血腫密度有差異

在治療方面，國外有文獻[8]主張在發現硬腦膜間血腫時應行開顱手術清除血腫并將兩層硬膜多處緊密縫合。在該病例中，雖然未縫合兩層硬膜，但是清除血腫后患者恢復良好。我們在術后討論治療方法時，一致認為國外文獻中提供的治療方法值得借鑒，一旦術中確定為硬腦膜間血腫，應該將分層的硬膜緊密縫合，以達到封閉死腔的目的。

硬腦膜間血腫在臨床上非常少見，目前對于硬腦膜間血腫國內外尚沒有統一的診斷及治療標準，且診斷比較困難，需要引起腦外科醫生的重視。

[1]劉忠,曹玉福,徐龍慶,等.鉆孔引流治療慢性硬膜下血腫56例體會[J].黑龍江醫藥科學,2004,27(4):98-99

[2]王忠誠.神經外科學[M].武漢:湖北科學技術出版社,1998:330-334

[3]Rasim Babayev, Murat akir Eki.A blackhole over brain: Interdural hematoma -A challenging diagnosis[J]. Neurologia i Neurochirurgia Polska, 2015,49(3):189-192

[4]楊寶福,張艷霞,李澤田.顱腦損傷的MRI診斷[J].黑龍江醫藥科學,2005,28(4):12

[5]Bartoli A, Kotowski M, Pereira VM, et al. Acute spinal epidural hematoma and cranial interdural hematoma due to a rupture of a posterior communicating artery aneurysm:case report[J]. Neurosurgery，2011,69(4):1000-1004

[6]Stefano Brock,Francesco Prada,Elio Maccagnano,et al.Interdural haemorrhage of the posterior fossa due to infraclinoidal carotid artery aneurysm rupture[J]. Acta Neurochirurgica, 2010,152(9):1543-1546

[7]Ki Song Eom,Tae Young Kim,Jong Tae Park.Contralateral acute interdural haematoma occurring after burr hole drainage of chronic subdural haematoma[J]. Br J Neurosurg,2009,23(2):213-215

[8]Baharvahdat H, Etemadrezaie H, Zabihyan S, et al. Acute interdural hematoma mimicking epidural hematoma: a case report[J]. Turk Neurosurg,2012,(3):368-370

[9]Miyajima K, Hayashi N, Kurimoto M, et al. Idiopathic interdural hematoma looking like a”Chinese dumpling”,case report[J]. Neuro Med Chir (Tokyo),2004,44(2):75-76

趙昌通(1989～)男，河北滄州人，在讀碩士研究生。

王浩巖(1971～)男，黑龍江佳木斯人，碩士，副主任醫師，碩士研究生導師。E-mail：1107208610@qq.com。

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1008-0104(2017)06-0104-01

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