淺析有關如實告知的案例

【摘要】：我國的大部分學校都采用團體人身保險合同的形式為在校學生投保。這樣的形式在帶來便利的同時，因為是團體投保，人數較多，也會在不同程度上引起保險糾紛。我國《保險法》第十六條第一款規定：“訂立保險合同，保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的，投保人應當如實告知。”我認為，其中最容易引起糾紛的是關于如實告知義務的有關問題。下面我通過查閱相關案例以及社會對案例的不同看法，發表了自己的簡單看法。

【關鍵詞】：學生；如實告知義務

一、案例

李某，1993年2月出生，從1998年11月起，李某開始出現走路不穩、頭疼等癥狀。1999年8月，由于李某走路不穩加劇，摔跤次數增多，李某的父親帶其到醫院的外科門診，要求檢查其腿部是否有問題。醫院對其腿部進行拍片檢查后，診斷其腿部正常。1999年9月1日，李某上小學一年級，其學校為全體學生投保了學生團體住院醫療保險，每人的保險費為20元，保險條款中規定“因被保險人投保前已患有的疾病的治療，造成被保險人發生醫療費用，保險公司不承擔給付保險金的責任”。投保時投保書中“被保險人健康告知”欄未填寫，并且被保險人免體檢。但投保人在投保書中已聲明被保險人皆全日正常在校學習。1999年11月4日，李某惡心、嘔吐，其父親再次帶其到醫院就診，最終確診為髓母細胞瘤。2000年3月，李某的手術和放療結束后，李某的父親申請理賠，要求保險公司賠付5萬余元的住院醫療費，未果。李某的父親訴至法院。后經法院調解，該案以保險公司通融賠付李某2萬余元結案。

二、爭議點

本案中保險公司是否應當承擔賠付責任，存在三種意見。

第一種意見認為，保險公司不應當承擔賠付責任。理由是李某在投保前就出現了走路不穩、頭疼等明顯癥狀，而上述癥狀是髓母細胞瘤典型的臨床表現，這樣的癥狀表明其在投保前就已經患有疾病。而保險條款中已經約定，因被保險人對投保前已患有的疾病進行治療所發生的醫療費用，保險公司不承擔給付保險金的責任。且李某未將自己患病的事實如實告知。因此，保險公司不應當承擔保險責任。

第二種意見認為，保險公司應當承擔部分賠付責任。理由是李某在投保前就出現了走路不穩、頭疼等明顯癥狀，但投保人并沒有對被保險人的狀況如實告知，卻在投保書中聲明所有被保險人均屬正常，而保險公司并未對投保書進行認真審查，在投保人健康告知欄沒有填寫的情況下就簽發了保險單。因此，告雙方都有一定的過錯責任。保險公司應當承擔部分賠付責任。

第三種意見是保險公司應當承擔全部責任。

三、我的看法

我贊成第三種看法。我認為保險公司應當承擔全部的責任。理由如下：

首先，李某的父親在投保前曾經帶李某到醫院的外科門診，要求檢查其腿部是否有問題。醫院對其腿部進行拍片檢查后，診斷其腿部正常。因此，李某在投保之前并不知道自己患病，即使未如實告知也是非故意行為。所以我認為李某的行為不構成未盡到如實告知義務。

其次，李某雖然在投保前就開始出現走路不穩、頭疼等癥狀，但是李某的父親帶李某檢查時醫院并沒有確診李某在投保前就已經患病，確診是在投保的兩個月之后，因此無法確定保險人是否在投保前患病。因此李某的狀況不應適用“因被保險人對投保前已患有的疾病進行治療所發生的醫療費用，保險公司不承擔給付保險金的責任”條款。

第三，正如第二種觀點所說保險公司并未對投保書進行認真審查，在投保人健康告知欄沒有填寫的情況下就簽發了保險單，保險公司有一定的過錯。

最后，我認為“因被保險人對投保前已患有的疾病進行治療所發生的醫療費用，保險公司不承擔給付保險金的責任”條款存在爭議。該條款可以解釋為，被保險人對投保之前就已經患有的疾病進行治療，無論是投保之前的治療還是投保之后的治療費用，保險公司都不予賠償。也可以解釋為，被保險人對投保之前已患有的疾病進行治療所發生的醫療費用，僅僅是投保之前的費用不予以承擔。根據我國《保險法》第三十條規定：“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構應當適用有利于被保險人和受益人的解釋。”因此應該采用有利于被保險人和受益人的后者的解釋。

綜上所訴，我認為保險公司應當承擔全部的責任。

作者簡介：周玉霞（1988—），女，漢族，浙江龍泉人，單位：浙江師范大學行知學院，專業：法學。